郭金玉-注重臨床思維培養(yǎng)逐步融入治療團(tuán)隊(duì).ppt

1、逐步融入治療團(tuán)隊(duì),濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 郭玉金,注重臨床思維培養(yǎng),臨床思維 VS 藥學(xué)思維,臨床,臨床藥師?,藥師,臨床思維,臨床藥師,感染性疾病的臨床思維,評價(jià)感染 的程度,確定感染 的存在,診斷存在 的問題,確定感染 的部位,確定可能 的致病菌,抗菌藥物 及副作用,治療 費(fèi)用,微生物 檢測報(bào)告,PK/PD,應(yīng)用途徑 與劑量,治療 失敗 ？,確定感染的存在-病歷1,20歲年輕女性，既往兩月前因系統(tǒng)性紅斑狼瘡入住我院應(yīng)用免疫 抑制劑治療，本次發(fā)病以10余天前出現(xiàn)咳嗽、咳痰為主要臨床表現(xiàn)， 伴胸痛無發(fā)熱憋喘，青霉素治療3天后自覺咳嗽好轉(zhuǎn)；5天前開始出現(xiàn) 發(fā)熱，體溫最高時(shí)在38度以上，伴畏寒寒戰(zhàn)，門

2、診查外周血常規(guī) WBC 15.47109/L, PLT 462109/L, ESR 86mm/h,院外應(yīng)用青霉素 及頭孢菌素治療無改善，仍咳嗽咳黃痰伴憋喘而入院。,T 38.3 P 100次/分 R 25次/分 BP 90/50mmHg 影像學(xué)： 胸片示右肺炎癥 肺部CT示 右肺實(shí)變,病情簡介：,入院查體,請求全院會診,入院治療經(jīng)過：,入院當(dāng)晚出現(xiàn)呼吸困難，轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房，給予萬古霉素、左氧氟沙星、奧司他韋治療，并對癥處理，病情稍平穩(wěn)； 第二天轉(zhuǎn)入普通病房，應(yīng)用霧化吸入治療后出現(xiàn)咳嗽、痰量多、呼吸困難，繼而出現(xiàn)高熱，體溫最高時(shí)可達(dá)39.7度以上，伴有心悸明顯。,病情分析：,患者精神差，憋喘貌，發(fā)

3、熱，體溫39 ，憋喘明顯，活動(dòng)后加重；咳嗽，咳黃白色粘痰，不易咳出。,持續(xù)心電監(jiān)護(hù)示： P 94124次/分 血氧飽和度9295%（持續(xù)吸氧5升/分）停吸氧2分后血氧飽和度88%， R 3840次/分 BP 112123/7278mmHg，,血糖監(jiān)測示：3am 8.9mol/L，6am 7.4mol/L，早餐后2小時(shí) 5.8mol/L， 聽診右肺呼吸音極低，左肺可聞及干濕羅音。,外周血常規(guī)WBC 9.44109/L, NEU% 59.7%,RBC 3.43109/L HGB87g/L； 腎功能損害、肝功能多項(xiàng)酶學(xué)指標(biāo)異常， 凝血機(jī)制障礙； 痰涂片染色示革蘭氏陽性菌， 血培養(yǎng)結(jié)果未回,實(shí)驗(yàn)室檢查

4、：,1、咳嗽、咳痰、痰量多、胸痛、畏寒、寒戰(zhàn) 2、發(fā)熱，體溫39.7度 3、呼吸困難（ARDS),支持感染的臨床體征：,評價(jià)感染的程度-膿毒血癥,1、血流動(dòng)力變化（血壓變化、腎功能受損、凝血機(jī)制障礙） 2、細(xì)胞變化 細(xì)胞內(nèi)代謝異常 糖耐量異常 血沉非特異性升高 3、呼吸功能變化 呼吸頻率3840次 酸堿失衡狀態(tài)導(dǎo)致 代謝性酸中毒和代償性的堿中毒 4、凝血功能的變化 纖維蛋白原水平下降、纖維蛋白降解產(chǎn) 物增加 DIC 5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）變化,大多由需氧的革蘭氏陰性細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)源性炎性介質(zhì)的釋放（TNF、IL-1、IL-6等)，但革蘭氏陽性菌的外毒素和真菌的細(xì)胞壁也可以導(dǎo)致炎

5、性介質(zhì)的釋放，最終導(dǎo)致了血流動(dòng)力學(xué)異常、腎功能損傷、酸中毒及其他的功能紊亂，所以感染嚴(yán)重程度的一般評價(jià)應(yīng)從以下幾個(gè)方面,支持感染的實(shí)驗(yàn)室證據(jù),實(shí)驗(yàn)室原始數(shù)據(jù)圖片 不保留,支持感染的證據(jù),實(shí)驗(yàn)室原始數(shù)據(jù)圖片 不保留,會診建議：,綜合以上因素結(jié)合影像學(xué)分析，患者感染存在，目前膿毒血癥的診斷應(yīng)考慮，病原學(xué)應(yīng)考慮社區(qū)獲得性感染可能的常見致病菌如肺炎鏈球菌及肺炎支原體，治療可考慮應(yīng)用莫西沙星400mg每24小時(shí)1次的治療方案，雖然患者近期使用免疫抑制劑，但患者院外受涼后發(fā)病，病史短，特殊細(xì)菌的感染不應(yīng)是首要考慮的目標(biāo)。,病歷1 提示,？,原始記錄圖片 不保留,感染性疾病的臨床思維 病歷2,病歷簡介,38

6、歲男性患者，2個(gè)月前患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、多汗，體溫波動(dòng)于3738間，發(fā)熱時(shí)伴有腰背部疼痛，繼后體溫呈進(jìn)行性升高，腰背部疼痛加重，住院8天，左氧氟沙星400mg日1次靜點(diǎn)、磷霉素鈉4.0g日2次靜點(diǎn)治療，同時(shí)行中醫(yī)針灸，體溫得到控制，疼痛緩解,本次入院5天前患者又起發(fā)熱，體溫最高可達(dá)39，同時(shí)腰背部疼痛明顯加劇，應(yīng)用布洛芬緩釋片無緩解。 腰椎MRI檢查示“腰4椎體異常信號（炎癥待排）、腰椎退變并要4-5、瑤骶1椎間盤突出”。 門診以“腰椎間盤源性腰痛、椎間隙感染”于2010.6.22下午收入院。,病歷簡介,既往 患者曾行闌尾切除術(shù)， 查體 除腰椎部外無其他組織器官引出陽性體征， 輔查 血RT

7、 WBC 4.18109/L, NEU% 78.04%, CRP 50.50mg/L；,臨床診斷：椎間隙感染,先后給予頭孢西丁鈉、門冬氨酸洛美沙星、硫酸小諾霉素、頭孢呋辛、阿米卡星、頭孢匹羅、左氧氟沙星、甲硝唑治療，臨床癥狀控制不佳。,請求會診協(xié)助診治,治療經(jīng)過：,臨床思維：,患者為年輕男性，既往曾行闌尾切除手術(shù)，本次發(fā)病以發(fā)熱伴腰痛為主要臨床表現(xiàn)，初期為低熱（前一個(gè)月），后為高熱，在3840間，同時(shí)伴有多汗及游走性大關(guān)節(jié)痛，血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)不高。,結(jié)核？,問診,患者職業(yè)： 宰羊,？,建議：,1、盡快給予患者予血清布魯氏桿菌抗體檢 測，必要時(shí)可向上級醫(yī)院規(guī)范送血培養(yǎng) 標(biāo)本以獲證實(shí)； 2、停目前

8、抗生素治療； 3、行肝腎超聲檢查,超聲檢查,原始數(shù)據(jù)圖片 不保留,病程記錄,原始記錄圖片 不保留,7月2號上午骨外一再邀會診，患者在市疾控中心血清抗體檢測結(jié)果回報(bào)：,二次會診,布魯氏菌抗體呈陽性 血清滴度1:200+ + +,布魯氏菌感染診斷成立,抗菌藥物的選擇,建議患者出院規(guī)范化抗感染治療，治療方案為3個(gè)周期，每期21天，中間間隔5-7天，其方案如下：,1.四環(huán)素類：每日2克，分4次口服，21天為1療程。并用鏈霉素，成人每日1克，分2次肌注，一般治療48-72小時(shí)，體溫開始下降。2.利福平：成人每日600-900mg，分兩次口服，21天為1療程。并用多西環(huán)素：成人每天200mg，早晨一次口服

9、，21天為1療程。3.土霉素：每日2克，分4次口服，21天為1療程。,注意：1.共需3個(gè)療程，用藥可：1+2+3。 2.無四環(huán)素、多西環(huán)素可用土霉素。甲烯土霉素效果最好，劑量為0.2g/天。 3.必須按規(guī)定全程治療，否則轉(zhuǎn)為慢性布病極難治愈。 4.服用利福平治療時(shí)可按說明服用保肝藥物。,病歷2,？,提示1,提示2 ？,？,確定可能的病原體-病歷3,病歷簡介,49歲中年男性患者，既往于1月余前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行直腸腫物切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可，已進(jìn)飲食，大便基本正常，本次發(fā)病發(fā)熱伴腹脹為主要表現(xiàn)，體溫最高達(dá)39.5，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用多種抗菌藥物治療無效，門診以“直腸癌術(shù)后吻合口瘺、腹腔感染 ”收入院,查體腹肌

10、緊張，左下腹及臍右下1-2處壓痛明顯，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陽性，可聞及氣過水音，腹腔引流管1根，引流通暢，生命體征穩(wěn)定，其余無明顯陽性體征,確定可能的病原體-病歷3,輔助檢查,B超檢查示腸梗阻、腹腔積液 血常規(guī) WBC 17.8109/L NEU% 91.74% 血生化檢查示白蛋白25.7 g/L,給予頭孢西丁3.0g bid ivgtt、奧硝唑500mg ivgtt bid治療2天后改為莫西沙星400mg qd ivgtt、替考拉寧400mg qd ivgtt抗感染治療4天無明顯效果,入院后的治療,請臨床藥師會診給予協(xié)助診治,患者為“直腸癌術(shù)后吻合口瘺病人”，臨床體征和

11、實(shí)驗(yàn)室檢查均提示腹腔感染的存在，腹腔感染常見的病原體通常為腸桿菌科細(xì)菌和擬桿菌屬等厭氧菌的混合感染，問診時(shí)得知患者在圍手術(shù)期長期使用過三代頭孢菌素、氟喹諾酮類藥物，出現(xiàn)感染體征后又使用了包括三代頭孢菌素及四代喹諾酮類藥物抗感染治療，很可能由于抗生素選擇壓力下誘導(dǎo)出產(chǎn)BSBLs的耐藥菌株，考慮為直腸癌術(shù)后腹腔產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的腸桿菌科如大腸埃希菌、克雷伯桿菌伴擬桿菌屬如脆弱擬桿菌的混合感染,確定可能的病原體-病歷3,會診意見,1. 給予雙臂外周血培養(yǎng)、引流物培養(yǎng)、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）等檢查以明確感染診斷 2. 給予亞胺培南西司丁鈉2.0g 每8小時(shí)靜點(diǎn)1

12、次抗感染治療；給予人血白蛋白10g每日靜點(diǎn)1次糾正低蛋白血癥；給予靜脈營養(yǎng)支持 3.感染癥狀控制后如指證明確應(yīng)盡快給予外科處理,會診建議,病程記錄,原始記錄圖片 不保留,病歷3,？,提示1,提示2 ？,？,感染性疾病的臨床思維 病歷4,病歷簡介,13歲少年男性患者，18天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、咽喉部疼痛，體溫最高時(shí)在40度以上，發(fā)熱前伴畏寒，無寒戰(zhàn)，院外先后應(yīng)用青霉素、頭孢菌素7天，臨床癥狀無改善后就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院應(yīng)用抗菌藥物治療8天（應(yīng)用糖皮質(zhì)激素3天）無明顯療效；,入院3天前患者就診于我院門診，治療3天，仍反復(fù)發(fā)熱，體溫最高可達(dá)41.門診以“發(fā)熱原因待查”于2011.7.12下午收入院。,

13、病歷4,輔助檢查,B超檢查示 肝膽脾胰、雙腎未見明顯異常 胸部CT示 未見明顯異常征象 血常規(guī) WBC 12.32109/L NEU% 75.01% P C T 7.64ng/ml,給予頭孢哌酮舒巴坦4.0g每日2次靜點(diǎn)聯(lián)合阿奇霉素500mg每日1次靜點(diǎn)治療3天無明顯效果，患者臨床表現(xiàn)仍為高熱，體溫最高時(shí)在40度以上，應(yīng)用非甾體類藥物后體溫能降至正常，熱退后精神可,入院后的治療,請臨床藥師會診給予協(xié)助診治,實(shí)驗(yàn)室檢查：,實(shí)驗(yàn)室原始數(shù)據(jù)圖片 不保留,實(shí)驗(yàn)室檢查：,實(shí)驗(yàn)室原始數(shù)據(jù)圖片 不保留,會診建議,原始記錄圖片 不保留,病歷4,？,提示,感染性疾病的臨床思維 病歷5,病歷簡介,2歲6個(gè)月男童，

14、因腦腫瘤行手術(shù)治療，應(yīng)用頭孢曲松鈉預(yù)防感染，術(shù)后體溫波動(dòng)于38度左右，一周后體溫增高至39度以上，加用萬古霉素治療3天，臨床癥狀無明顯改變，腦脊液清，細(xì)胞數(shù)高（310），而蛋白、氯化物、糖正常，血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比率均正常，建議給患者復(fù)查血常規(guī)及中性粒細(xì)胞分類、降鈣素原，結(jié)果回報(bào)為血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比率均正常，未見核左移，降鈣素原正常,患者發(fā)熱原因可能為藥物熱，不存在顱內(nèi)感染的可能，討論后決定停抗生素觀察，15號開始停藥，當(dāng)天體溫最高為39.6度，用退熱藥后降至正常；16號體溫最高為39.2度，未用退熱藥也降至正常，早晨見患兒有流涕癥狀，體溫38度，考慮為病毒性感冒，矚家屬給予多飲水，下午5:30去看病人，患者一整天體溫未超過38度，精神較前明顯改善,病情分析,