2016年病歷書寫基本規(guī)范測試題

1、2016年6月病歷書寫基本規(guī)范測試題一、單選題：1、 主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確(D )A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指岀發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后2、 病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確(D )A.癥狀及體征的變化B.體檢結(jié)果及分析C.各級醫(yī)師查房及會(huì)診意見D.每天均應(yīng)記錄一次3、 病歷書寫不正確的是(D )A,入院記錄需在 24小時(shí)內(nèi)完成 B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫 D手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫4、 有關(guān)病歷書寫不正確的是(A )A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài).病程記錄一般可2-3天記錄一次 C.危重病人需每天或隨時(shí)記錄D

2、.會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中5、 下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容(B )A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.上級醫(yī)師查房記錄C.術(shù)中或術(shù)后可能岀現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名6、 下列些關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是(D )A.指具有生病危險(xiǎn)(生命體征不平穩(wěn))病人的搶救 B.每一次搶救都要有搶救記錄C.無記錄者不按搶救計(jì)算 D.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗7、 下列哪些不屬于病歷書寫基本要求(A )A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范D.文字工整，字跡清

3、晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確8、 術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為(D )A.術(shù)后6小時(shí)B.術(shù)后8小時(shí)C.術(shù)后10分鐘D.術(shù)后即刻9、問診正確的是(D )A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎D.你覺得主要是哪里不適10、 死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時(shí)間內(nèi)完成(A )A.7 天 B.9 天 C.14 天 D.3 天11、 下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利(A )A.科主任 B.經(jīng)管主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師D.主任醫(yī)師12、 病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指(B )A.主訴B.現(xiàn)病史 C.既往史D.個(gè)人史13、 患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄

4、于(C )A.主訴B.現(xiàn)病史 C.既往史D.個(gè)人史14、 患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于(D )A.主訴B.現(xiàn)病史 C.既往史D.個(gè)人史15、 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后(B )小時(shí)內(nèi)完成A.8小時(shí) B 24小時(shí).C.48 小時(shí).D. 72 小時(shí)16、 病情穩(wěn)定的慢性病患者至少(A )天記錄一次病程A.3天B.1天C2天.D.4天17、患者住院時(shí)間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師(A )作為病情及診療情況總結(jié)。A.每月B.兩月一次 C.由上級醫(yī)師決定時(shí)間長短D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)18、 首次病程記錄的時(shí)間要精確到(B )A.小時(shí)B.分鐘C.秒鐘D.不必記錄時(shí)刻19、 有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成(

5、D )后書寫。A. 1小時(shí)B. 2小時(shí)C.3小時(shí)D.即刻20、科間會(huì)診一般應(yīng)在(B )小時(shí)內(nèi)完成。A.24 B.48 C.72 D.10 分鐘1、 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由 醫(yī)師書寫。(D )A、經(jīng)治醫(yī)師 B、實(shí)習(xí)醫(yī)師 C、試用期醫(yī)師 D、以上均可2、 書寫日常病程記錄時(shí)，對病情穩(wěn)定的患者，至少天記錄一次病程記錄。(C ) A、 1 B、2 C、3 D、53、 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院小時(shí)內(nèi)完成。(B )A、24 B、48 C、36 D 、724、 因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ) 記,并加以注明。(B

6、 )A、5 B、6 C、7 D、85、 新的病歷書寫基本規(guī)范自 2010年 月 日起施行。(C )A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日6、 死亡病例討論記錄是指在患者死亡周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。(A )A、1 B、2 C、3 D、47、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后多長時(shí)間完成(A )A、24 B、48 C、36 D 、728、對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由(A )簽署知情同意書。A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授權(quán)的人員D、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人9、急診留觀記錄是急診患者因病情需

7、要留院觀察期間的記錄 記錄內(nèi)容不包括(B )。A、病情變化 B、輔助檢查結(jié)果C、診療措施D、患者去向10、病程記錄內(nèi)容不包括(B )。A、患者病情變化情況B、醫(yī)囑更改不須理由C 、上級醫(yī)師查房意見D所采取的診療48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容不包括(B)。A、查房醫(yī)師姓名 B、技術(shù)職務(wù) C、補(bǔ)充的病史和體征D 、診療計(jì)劃措施及效11、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院12、 常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請發(fā)岀后(C )內(nèi)完成,急會(huì)診時(shí)會(huì) 診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請發(fā)岀后(A )到場，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。A、 10分鐘B、24小時(shí)C、48小時(shí)D、30分鐘13、 手術(shù)清點(diǎn)記錄是指(D )對手術(shù)

8、患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié) 束后即時(shí)完成。A、手術(shù)醫(yī)師 B、麻醉醫(yī)師 C、器械護(hù)士 D、巡回護(hù)士14、 術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為(D )A、術(shù)后6小時(shí)B、術(shù)后8小時(shí)C、術(shù)后10分鐘D、術(shù)后即15、 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。其內(nèi)容主要包括(D )A、輸血指征 B、擬輸成份 C、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果D、以上都是二、多選題：1、 過去病史包括下列哪幾項(xiàng)（ABDE ）A.傳染病史及接觸史B.手術(shù)外傷史 C.家族遺傳病史 D.局灶病史E,預(yù)防接種時(shí)及藥物過敏史2、 下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書寫（ABCE ）

9、A.會(huì)診記錄 B.麻醉記錄 C.術(shù)前討論記錄 D.階段小結(jié) E.岀院小結(jié)3、 下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（ABCD ）A.胃大部切除 B.胃癌手術(shù)C.食道癌手術(shù) D.患者病情較重難度大的手術(shù)4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（ABCD ）A. 一級護(hù)理的病人B.危重病人 C.病情可能變化的病人D.當(dāng)天術(shù)后的病人E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人5、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（ABCD ）A.發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況B.伴隨癥狀 C.診療經(jīng)過及結(jié)果D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果E.性別、年齡、職業(yè)6、 住院志的書寫形式包括（ABCD ）A.入院記錄 B.再次或多次入院記錄C. 24小時(shí)內(nèi)入岀

10、院記錄 D. 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄E.死亡病例討論記錄7、 使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄（ABCD ）A.名稱B.型號C.使用數(shù)量 D.廠家E.地址8、 死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（ABCD ）A.疾病的診斷 B.疾病的治療 C.死亡原因 D.死亡診斷 E.死亡時(shí)間9、 輸血治療之情同意書，記錄的內(nèi)容包括（ABCDE ）A.住院病歷號 B.診斷C.輸血指征 D.輸血前有關(guān)檢查E.醫(yī)師簽名并填寫日期10、門診病歷包含（ABCDE ）A.病歷首頁 B.病歷記錄 C.檢查單D.檢查報(bào)告單E.醫(yī)學(xué)影像檢查治療三、填空題：1、 病歷書寫應(yīng)遵循的（客觀）、（真實(shí)）、（準(zhǔn)確）、（及時(shí)）、（完整

11、）、（規(guī)范）原則。2、 病歷記錄中應(yīng)另立專頁的有（入院記錄）（岀院記錄）（轉(zhuǎn)入（接受記錄）（死亡 記錄）（教授查房及大會(huì)診記錄）。3、 修改病歷者用（紅）色墨水筆在錯(cuò)字上劃雙橫線，并在錯(cuò)字旁書寫修改意見，并保留原 記錄 清楚、可辨。審閱完成后，用（紅）色墨水筆簽全名，并注明（職稱）及（修改時(shí)間）。4、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（3）處或累計(jì)超過（10）個(gè)字應(yīng)重新書寫。5、手術(shù)安全核查記錄需有（手術(shù)醫(yī)師）、（麻醉醫(yī)師）、（巡回護(hù)士）三方核對，并簽字。判斷題：(1、醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。2、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個(gè)字。（3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。（V ）四、4、入院記錄書寫中

12、對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加（“”以示區(qū)別（）5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。（6、 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持 ，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（X） 7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（V ）8、 臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。（X9、 長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過 2頁且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。（X10、三級醫(yī)院留

13、住觀察時(shí)間不應(yīng)超過48小時(shí)，二級醫(yī)院不超過 72小時(shí)。（V ）1、 急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到時(shí)。（X2、 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采取24小時(shí)制記錄。（V ）3、 門診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。（X4、 入院記錄現(xiàn)病史中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”以示區(qū)別。（V ）5、 搶救記錄是指患者病情危重 ，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書 寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（X6、常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請發(fā)岀后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師 應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請發(fā)岀后20分鐘內(nèi)到場。（

14、X7、 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。（V）8、 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、 停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水標(biāo)注 取 消” 字樣并簽名。（X9、 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄不可代替階段小結(jié)。（X10、 手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（X11、 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng) 復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（V）12、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)

15、打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。（V）13、 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。（V ）14、 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。（V ）15、 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)符號 隨意。（X16、病歷應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽名。（V ）17、輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做的各項(xiàng)檢查結(jié)果記錄，一般不需跟病歷走。（X18、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局不另行制定。（X,應(yīng)當(dāng)在患者黑色油水的圓珠（X 23、主訴是19、首次病程錄是指患者入院后經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)

16、師書寫的第一次病程記錄 入院8小時(shí)外完成。（X20、 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。（V ）21、 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，碳素墨水,需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)、 筆。（V ）22、 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，少輕刮、粘、涂等方法，掩蓋原來的字跡指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。（V）24、 ）醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)到的醫(yī)學(xué)指令，醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、臨時(shí)備用醫(yī)囑單。（X25、 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（V ）26、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。（V ）27、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前 ，由其他醫(yī)生對患者病情所作的總結(jié)。28、 患者入院不足 24小時(shí)死亡的，可以書寫 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。（V ）29、再次或多次入院記錄，是指患者多種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。（刁30、 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（巧31、 手術(shù)同意書是術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者