肺結(jié)核門診診療規(guī)范解讀

1、肺結(jié)核門診診療規(guī)范解讀,1,肺結(jié)核門診診療規(guī)范解讀,肺結(jié)核門診診療規(guī)范解讀,2,規(guī)范的制訂背景,肺結(jié)核的流行病學(xué)特點 高患病率 2010年第五次流調(diào)：15歲及以上人群肺結(jié)核的患病率459/10萬，傳染性肺結(jié)核患病率66/10萬。2010年，新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者429899人，新發(fā)涂陰肺結(jié)核患者430580人。 2008年耐藥結(jié)核病基線調(diào)查：總耐藥率37.8%，耐多藥率8.3%，廣泛耐多藥率0.68%。 DOTS覆蓋率100% 2001-2010年，全國共發(fā)現(xiàn)和治療肺結(jié)核患者828萬例。其中，傳染性肺結(jié)核患者450萬例。,肺結(jié)核門診診療規(guī)范解讀,3,規(guī)范的制訂背景,結(jié)核病門診的特點 病種較為單一，

2、以肺結(jié)核為主 患者就診目的多樣：因癥就診、鑒別診斷（轉(zhuǎn)診）、復(fù)診取藥、復(fù)查 門診分布范圍較大：結(jié)核病?？漆t(yī)院、定點醫(yī)療機構(gòu)、綜合醫(yī)院、部分結(jié)防所 門診量大：?？漆t(yī)院約100萬人次/年，1.2萬人次/院（2007年數(shù)據(jù)）；結(jié)核病防治所？,肺結(jié)核門診診療規(guī)范解讀,4,目的與適用范圍,目的 規(guī)范診療過程，規(guī)范醫(yī)療行為 降低誤診和漏診率，提高發(fā)現(xiàn)率、治愈率，降低病死率和發(fā)病率 適用范圍：各級各類醫(yī)療機構(gòu)門診對肺結(jié)核可疑者或患者的診斷、治療、管理。,肺結(jié)核門診診療規(guī)范解讀,5,規(guī)范的特點,制定有依據(jù) 明確了結(jié)核病診治機構(gòu)和轉(zhuǎn)診流程 明確了肺結(jié)核門診的三項工作 規(guī)范了肺結(jié)核門診診斷和治療流程 規(guī)范了肺結(jié)核

3、門診結(jié)核病管理的工作內(nèi)容,肺結(jié)核門診診療規(guī)范解讀,6,規(guī)范制訂依據(jù),肺結(jié)核門診診療規(guī)范解讀,7,肺結(jié)核診治機構(gòu),診治機構(gòu)：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu) 轉(zhuǎn)診 不具備診斷條件的醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu) 非結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu) 非居住地定點醫(yī)療機構(gòu)居住地結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu) 有住院指征的患者當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu),肺結(jié)核門診診療規(guī)范解讀,8,肺結(jié)核患者住院指征,存在較重合并癥或并發(fā)癥者； 出現(xiàn)較重不良反應(yīng)，需要住院進一步處理者； 需要有創(chuàng)操作（如活檢）或手術(shù)者； 合并癥診斷不明確，需要住院繼續(xù)診療者； 其他情況需要住院者。,肺結(jié)核門診診療規(guī)范解讀,9,肺結(jié)核的診

4、斷,（一）初篩 對象-肺結(jié)核可疑者 具有結(jié)核中毒癥狀（低熱、乏力、盜汗等）或伴呼吸道癥狀者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血） 通過健康體檢發(fā)現(xiàn)的肺部陰影疑似肺結(jié)核者 檢查項目 痰抗酸桿菌涂片鏡檢3次； 痰分枝桿菌培養(yǎng)及菌種鑒定； 胸片；必要時肺CT。,肺結(jié)核門診診療規(guī)范解讀,10,肺結(jié)核的診斷,初篩結(jié)果確診病例、疑似病例 確診病例 （1）痰涂片陽性肺結(jié)核（凡符合下列3項之一者） 2份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性； 1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性，加肺部影像學(xué)檢查符合活動性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)； 1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性，加1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。 （2）僅培陽肺結(jié)核（同時符合

5、下列兩項者） 痰涂片陰性； 肺部影像學(xué)檢查符合活動性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)，加1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。,肺結(jié)核門診診療規(guī)范解讀,11,肺結(jié)核的診斷,（二）進一步檢查 原因初篩檢測項目檢出率低 對象疑似病例（凡符合下列條件之一者） 僅胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相相符的病變。 有肺結(jié)核可疑癥狀的5歲以下兒童，同時伴有與涂陽肺結(jié)核患者密切接觸史或結(jié)核菌素試驗強陽性。,肺結(jié)核門診診療規(guī)范解讀,12,肺結(jié)核的診斷,檢測項目 （1）結(jié)核菌素皮膚試驗（PPD） （2）結(jié)核分枝桿菌抗原、抗體檢測 （3）胸部CT（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者） （4）支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤者）

6、（5）痰結(jié)核分枝桿菌定量PCR （6）肺組織活檢 *T-SPOT檢測,肺結(jié)核門診診療規(guī)范解讀,13,肺結(jié)核診斷,進一步檢測項目臨床意義（菌陰肺結(jié)核的診斷） 楊珊明等。多種指標(biāo)聯(lián)合檢測對菌陰肺結(jié)核的診斷價值。上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2006，18（2）99100 路希偉，伍建林，劉晶華等。CT在涂陰繼發(fā)性肺結(jié)核中的診斷價值。中國防癆雜志，2008，30（4）：283286 陳東寧, 馮俐。支氣管鏡多指標(biāo)聯(lián)合檢測對菌陰肺結(jié)核的診斷價值探討。中國內(nèi)鏡雜志，2007，13（6）：590,肺結(jié)核門診診療規(guī)范解讀,14,肺結(jié)核的診斷,進一步檢查結(jié)果臨床診斷病例、確診病例 臨床診斷病例（凡符合下列條件之一者） 痰

7、涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結(jié)核可疑癥狀； 痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且結(jié)核菌素試驗強陽性； 痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且抗結(jié)核抗體檢查陽性；,肺結(jié)核門診診療規(guī)范解讀,15,肺結(jié)核的診斷,臨床診斷病例（凡符合下列條件之一者） 痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且肺外組織病理檢查證實為結(jié)核病變； 痰涂片3次陰性的疑似肺結(jié)核病例，經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。 確診病例：肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者,肺結(jié)核門診診療規(guī)范解讀,16,

8、肺結(jié)核的診斷流程,肺結(jié)核可疑者,定點醫(yī)療機構(gòu),痰涂片、痰培養(yǎng)、胸片,疑似病例（胸片+）,臨床診斷病例（涂-、胸片+、下述+）,確診病例（涂片+、培養(yǎng)+）,確診病例（活檢+）,結(jié)核菌素皮膚試驗（PPD）、結(jié)核菌抗原、抗體檢測、胸部CT、支氣管鏡檢查、痰結(jié)核桿菌定量PCR、肺組織活檢,肺結(jié)核門診診療規(guī)范解讀,17,肺結(jié)核的治療,常規(guī)檢測項目,血液檢查：血常規(guī)、肝腎功能（含膽紅素） 病原學(xué)檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢 影像學(xué)：胸片,特殊檢測項目,使用注射劑者尿常規(guī)、聽力 使用乙胺丁醇者視力、視野 使用氟喹諾酮類者心電圖 使用卷曲霉素者血電解質(zhì) 育齡期婦女尿妊娠試驗,（一）治療前檢查,肺結(jié)核門診診療規(guī)范解

9、讀,18,肺結(jié)核的治療,（二）治療 化學(xué)治療推薦方案 初治肺結(jié)核：2HRZE/4HR或 2H3R3Z3E3/4H3R3。 復(fù)治肺結(jié)核：2HRZES/6HRE或 2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE 耐多藥肺結(jié)核：6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto 并發(fā)癥或合并癥的治療 藥物不良反應(yīng)的處理,肺結(jié)核門診診療規(guī)范解讀,19,肺結(jié)核的治療,注意事項 復(fù)治肺結(jié)核、耐藥結(jié)核病患者 有藥敏試驗結(jié)果根據(jù)藥敏試驗結(jié)果以及既往用藥史制訂治療方案。 無藥敏試驗結(jié)果根據(jù)患者既往治療史制訂經(jīng)驗性治療方案，獲得藥

10、敏試驗結(jié)果后及時調(diào)整治療方案。 病情嚴重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者適當(dāng)延長療程。 特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制劑以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物。,肺結(jié)核門診診療規(guī)范解讀,20,肺結(jié)核的治療,（三）治療中監(jiān)測,肺結(jié)核門診診療規(guī)范解讀,21,肺結(jié)核的治療,（四）治療效果（轉(zhuǎn)歸）判斷 初、復(fù)治肺結(jié)核 治愈涂陽肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，連續(xù)2次痰涂片結(jié)果陰性，其中1次是治療末。 完成療程涂陰肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，療程末痰涂片檢查結(jié)果陰性或未痰檢者；涂陽肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，最近一次痰檢結(jié)果陰性，完成療程時無痰檢結(jié)果。 結(jié)核死亡活動性肺結(jié)核患者因

11、病變進展或并發(fā)咯血、自發(fā)性氣胸、肺心病、全身衰竭或肺外結(jié)核等原因死亡。 非結(jié)核死亡結(jié)核病患者因結(jié)核病以外的原因死亡。,肺結(jié)核門診診療規(guī)范解讀,22,肺結(jié)核的治療,（四）治療效果（轉(zhuǎn)歸）判斷 初、復(fù)治肺結(jié)核 失敗涂陽肺結(jié)核患者治療至第5個月末或療程結(jié)束時痰涂片檢查陽性。 丟失肺結(jié)核患者在治療過程中中斷治療超過兩個月，或由結(jié)防機構(gòu)轉(zhuǎn)出后，雖經(jīng)醫(yī)生努力追訪，2個月內(nèi)仍無信息或已在其他地區(qū)重新登記治療。,肺結(jié)核門診診療規(guī)范解讀,23,肺結(jié)核的治療,耐多藥肺結(jié)核 治愈符合下列條件之一者 患者完成了療程，在療程的后12個月，至少5次連續(xù)痰培養(yǎng)陰性，每次間隔至少30天； 患者完成了療程，在療程的后12個月，

12、僅有一次痰培養(yǎng)陽性，而這次陽性培養(yǎng)結(jié)果之后最少連續(xù)3次的陰性培養(yǎng)結(jié)果，其間隔至少30天：且不伴有臨床癥狀的加重。 完成治療患者完成了療程，但由于缺乏細菌學(xué)檢查結(jié)果（即在治療的最后12個月痰培養(yǎng)的次數(shù)少于5次），不符合治愈的標(biāo)準(zhǔn)。,肺結(jié)核門診診療規(guī)范解讀,24,肺結(jié)核的治療,耐多藥肺結(jié)核 失敗符合下列條件之一者 治療的最后12個月5次痰培養(yǎng)中有兩次或兩次以上陽性； 治療最后的3次培養(yǎng)中有任何一次是陽性； 臨床決定提前中止治療者（因為不良反應(yīng)或治療無效）。 丟失由于任何原因治療中斷連續(xù)2個月或以上。 遷出病人轉(zhuǎn)診到另一個登記報告的機構(gòu)。 死亡在治療過程中病人由于任何原因發(fā)生的死亡。,肺結(jié)核門診診療

13、規(guī)范解讀,25,肺結(jié)核的治療流程,確診病例、臨床診斷病例,治療前檢查,常規(guī)檢查：涂片、血液、胸片,特殊檢查,制定治療方案,治療中監(jiān)測,療效,病原學(xué)：涂片、培養(yǎng),影像學(xué),不良反應(yīng),常規(guī)：血液,特殊檢查,轉(zhuǎn)歸判斷,報告轉(zhuǎn)歸,肺結(jié)核門診診療規(guī)范解讀,26,肺結(jié)核的管理,（一）疫情報告 依據(jù)中華人民共和國傳染病法 報告對象肺結(jié)核患者（確診病例、臨床診斷病例）和疑似肺結(jié)核患者。（結(jié)核性胸膜炎） 報告單位作出診斷的各級各類醫(yī)療機構(gòu) 報告時限24小時內(nèi) 實行網(wǎng)絡(luò)直報的責(zé)任報告單位應(yīng)于24小時內(nèi)進行網(wǎng)絡(luò)報告 未實行網(wǎng)絡(luò)直報的責(zé)任報告單位，應(yīng)于24小時內(nèi)向?qū)俚丶膊☆A(yù)防控制機構(gòu)寄/送出“傳染病報告卡”,肺結(jié)核門診診療規(guī)范解讀,27,肺結(jié)核的管理,（二）結(jié)核病患者登記 登記單位：結(jié)核病防治機構(gòu)或衛(wèi)生行政部門指定的定點醫(yī)療機構(gòu)。 登記對象 活動性肺結(jié)核、新發(fā)結(jié)核性胸膜炎和其他肺外結(jié)核患者。 重新登記者：結(jié)防機構(gòu)已登記，中斷治療2個月后重新返回治療的肺結(jié)核患者；初治失敗的肺結(jié)核患者；涂陰轉(zhuǎn)為涂陽的肺結(jié)核患者；結(jié)防機構(gòu)登記的復(fù)發(fā)肺結(jié)核患者。 （三）通知 在結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)完成治療患者的治療轉(zhuǎn)歸結(jié)果應(yīng)及時通知當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治機構(gòu)。,肺結(jié)核門診診療規(guī)范解讀,28,肺結(jié)核的管理,（四）醫(yī)院感染控制 醫(yī)療機構(gòu)中結(jié)核病的患病率,肺結(jié)核門診診療規(guī)范解讀,29,肺結(jié)核的管理,感染控制措施