寬QRS波心動(dòng)過速

1、 1 概述寬QRS波心動(dòng)過速（wide QRS complex tachycardia，WCT）是內(nèi)科醫(yī)師，尤其是急診室醫(yī)師經(jīng)常面臨的一個(gè)難題，對(duì)它的正確診斷，不僅有助于治療，且對(duì)患者的預(yù)后判斷和進(jìn)一步處理亦有重要意義。WCT是指頻率100次/min和QRS波時(shí)限120ms的心動(dòng)過速。室性心動(dòng)過速（VT）和部分室上性心動(dòng)過速（SVT）均可以表現(xiàn)為WCT，但兩者的危害性和治療用藥大相徑庭，不適當(dāng)?shù)闹委熆赡芗又鼗颊叩牟∏椤Ｒ虼?，及時(shí)和正確地對(duì)WCT進(jìn)行鑒別診斷是十分重要的。尤其是掌握常規(guī)心電圖的鑒別診斷方法，是心內(nèi)科和急診科醫(yī)師及時(shí)診斷和正確處理患者的基本技能。2 病因和機(jī)制 WCT的主要病因有三

2、種：VT，占80左右，SVT（包括順向型房室折返性心動(dòng)過速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過速、房性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)等）伴差異性傳導(dǎo)（差傳）或束支傳導(dǎo)阻滯，約占1520，SVT經(jīng)房室旁路前傳（包括各種預(yù)激性心動(dòng)過速、逆向型AVRT、Mahaim纖維參與的心動(dòng)過速）。占1-5。三者引起QRS波增寬的共同機(jī)制是：將正常兩側(cè)心室同時(shí)除極的過程改變?yōu)橄茸笮氖液笥倚氖遥ɑ蚍粗┑南群箜樞虺龢O，其結(jié)果是延長(zhǎng)了心室的整個(gè)除極時(shí)間，造成QRS波群增寬。其他少見的原因有心室肌之間緩慢傳導(dǎo)、心室瘢痕、高鉀血癥、起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速等。因臨床上最多見的是VT，其次是SVT伴差異傳導(dǎo)，因此本章重點(diǎn)介紹這兩

3、種心動(dòng)過速的鑒別診斷。3 VT與SVT伴差異傳導(dǎo)的鑒別診斷3.1 病史和體格檢查的價(jià)值 VT多見于器質(zhì)性心臟病患者，而SVT多見于無器質(zhì)性心臟病患者。但僅根據(jù)有無器質(zhì)性心臟病對(duì)這兩種心動(dòng)過速進(jìn)行鑒別診斷是不可靠的，因少部分VT（特發(fā)性VT）主要發(fā)生于心臟結(jié)構(gòu)正常的病人，而SVT也可見于器質(zhì)性心臟病患者。 心動(dòng)過速發(fā)作的癥狀與心動(dòng)過速機(jī)制有關(guān)，病史中有頻繁心動(dòng)過速者SVT可能性大。Akhtar等的結(jié)果表明同一形態(tài)的WCT，病史超過3年者絕對(duì)多數(shù)為SVT合并差異性傳導(dǎo)。但特發(fā)性VT例外，特發(fā)性VT病人往往有較長(zhǎng)的病史，可達(dá)數(shù)十年，因此但從病史也不能對(duì)WCT進(jìn)行正確的鑒別診斷。3.2 體表心電圖對(duì)V

4、T與SVT伴差異傳導(dǎo)的鑒別診斷 通過體表心電圖對(duì)WCT進(jìn)行鑒別診斷時(shí)，應(yīng)具備一定的前提條件：首先是WCT的頻率不能太快，以免分辨不清QRS波的起止點(diǎn)和形態(tài)；其次是心電圖記錄應(yīng)有完整的12導(dǎo)聯(lián)（至少3個(gè)導(dǎo)聯(lián)同時(shí)描記）且持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。由于WCT中VT所占的比例大，因此心電圖的鑒別指標(biāo)均是為了診斷是否為VT。3.2.1頻率和規(guī)則性 對(duì)二者的鑒別診斷價(jià)值不大，因SVT與VT之間心率重疊太多，VT的頻率通常在100-220次/分，超過220次/分的VT比較少見，若心室率220次/分時(shí)，應(yīng)考慮經(jīng)旁路1：1傳導(dǎo)的房撲或房顫。WCT的節(jié)律鑒別診斷價(jià)值也不高，除房顫伴差異傳導(dǎo)時(shí)心律明顯不齊外，VT與SVT均可表

5、現(xiàn)為節(jié)律整齊，VT的節(jié)律不齊主要表現(xiàn)在VT剛發(fā)生的1530秒內(nèi)，就診時(shí)描記的心電圖一般節(jié)律整齊。3.2.2QRS波群寬度 心動(dòng)過速呈RBBB型者時(shí)間140ms；呈LBBB型QRS波群時(shí)間160ms，多為室性心動(dòng)過速。但需排除藥物對(duì)QRS寬度的影響。少數(shù)情況下VT的QRS形態(tài)也不是很寬（120140ms），主要見于左室特發(fā)性VT，另外也有報(bào)告見于梗死后VT。 3.2.3 QRS電軸 無人區(qū)電軸（-90180）是近幾年提出的一個(gè)新概念，可用于WCT的診斷和鑒別。當(dāng)出現(xiàn)無人區(qū)電軸時(shí)，診斷室性心動(dòng)過速的符合率可達(dá)到100。國(guó)內(nèi)通過研究認(rèn)為：當(dāng)竇性心律時(shí)電軸正常，心動(dòng)過速時(shí)電軸位于無人區(qū)時(shí)，一定是室性心

6、動(dòng)過速，但應(yīng)用無人區(qū)電軸診斷室性心動(dòng)過速應(yīng)排除患者由于右室大、前壁心肌梗死等造成的竇律時(shí)即處于無人區(qū)的情況時(shí)。無人區(qū)電軸的另一種表現(xiàn)形式是I、II、III導(dǎo)聯(lián)的QRS波均為負(fù)向波，有人稱為“肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性“。另外，LBBB型時(shí)電軸右偏（+90180）支持室性心動(dòng)過速；RBBB型時(shí)，電軸左偏伴V6導(dǎo)聯(lián)R/S1，幾乎均為室性心動(dòng)過速。3.2.4 胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波的同向性 指胸前V1V6導(dǎo)聯(lián)的QRS主波均為正向或負(fù)向波，主要見于室性心動(dòng)過速，特異性為90，但敏感性較低，在VT中僅占20，且負(fù)向同向性和正向同向性各占一半。SVT時(shí)QRS波同向性僅見于兩種情況左后側(cè)旁路前傳的SVT，表現(xiàn)為胸前導(dǎo)

7、聯(lián)正向同向性，竇性心律有預(yù)激時(shí)有助于鑒別；側(cè)壁心肌梗死患者的SVT伴L(zhǎng)BBB時(shí)，可表現(xiàn)為負(fù)向同向性。3.2.5 左或右束支傳導(dǎo)阻滯型形態(tài)時(shí)V1V6導(dǎo)聯(lián)的QRS波形態(tài) 首先應(yīng)掌握左束支或右束支阻滯時(shí)V1和V6導(dǎo)聯(lián)QRS波的變化規(guī)律，如不符合這種規(guī)律，則提示是VT。 竇性心律時(shí)右心室不參與心室的初始除極，因而RBBB時(shí)，V1導(dǎo)聯(lián)的QRS波起始部分均有r波，例如rSr、rR、rsr或rSR形態(tài)。若RBBB形WCT V1導(dǎo)聯(lián)呈單向R波或qR型、或起始R波的寬度30ms,均支持VT的診斷。V1導(dǎo)聯(lián)呈兔耳型（寬大的QRS波頂峰有明顯的切跡）僅見于VT。典型的RBBB時(shí)V6導(dǎo)聯(lián)可呈qRS、Rs或RS（R/S1）。若V6導(dǎo)聯(lián)R/S40ms，為VT，否則進(jìn)行下一步； 第三步：負(fù)向起始波的降支上有頓挫，為VT，否則進(jìn)行下一步； 第四步：Vi/Vt1，為VT，Vi/Vt1為SVT。本流程雖有快速簡(jiǎn)便容易掌握的優(yōu)點(diǎn)，但也有很多限制性和缺點(diǎn)，前間壁心肌梗死、束支性VT，等情況可影響Vi/Vt的測(cè)量；單一aVR導(dǎo)聯(lián)鑒別流程對(duì)無結(jié)構(gòu)性心臟病室速的