病例-帶狀皰疹男

1、Xx醫(yī)院院住院病歷姓名xxx 性別 男 年齡37 歲 婚姻 已婚 民族 漢 職業(yè) 農(nóng)民住址 xx縣xx村 入院日期 2012-06-02 記錄日期2012-06-02 10AM病史陳述者； 本人 可靠程度 可靠主訴：右上肢手背出現(xiàn)皰疹一周伴疼痛?，F(xiàn)病史 患者一周前，無明顯誘因左上肢手背出現(xiàn)皰疹有疼痛、灼熱感、。在外院診治，以“帶狀皰疹”給予“抗病毒藥物口服及外用藥。皰疹疼痛緩解。今來我院門診就診，門診以“帶狀皰疹”收住入院。既往史 平素身體健康，否認其他急性傳染病史。否認手術(shù)外傷史，否認其它性內(nèi)科病史，否認藥物及食物過敏史，個人史 生長于XX農(nóng)村，務(wù)農(nóng)為生，平素生活規(guī)律，無不良生活嗜好，未到過

2、牧區(qū)，疫區(qū)，無牛，羊，犬無密切接觸史。月經(jīng)史 婚姻生育史 適齡婚姻，子女配偶均身體健康。家族史家族成員身體均健康，否認家族遺傳病及傳染病史 體 格 檢 查一般狀況 體溫36.9，脈搏72/min，呼吸20/min，血壓115/80mmhg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自由體位，神志清楚，精神欠佳，檢查合作。皮膚右上肢手背有少量細小皰疹，呈帶狀群集分布，皰液清，部分水皰破潰糜爛，同時有群集性點狀色素沉著，也呈帶狀分布，雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)無腫大。淋巴結(jié) 全身淺淋巴結(jié)不腫大，亦無壓痛。頭部頭顱：大小、形態(tài)無異常，無癤癰 。眼部：兩眼眼裂大小對稱，兩眼球活動自如結(jié)膜輕度黃染，瞳孔雙側(cè)等大同圓，對光反應(yīng)存在，調(diào)節(jié)反

3、應(yīng)正常。耳部：耳廓無畸形，耳屏無壓痛，外耳道無溢液，兩側(cè)乳突無壓痛，雙耳聽力佳。鼻部：外觀正常，鼻腔通氣好，無溢液，鼻甲無肥大，鼻中隔無偏曲，嗅覺存在，各鼻竇區(qū)無壓痛?？谇唬汉魵鉄o惡臭，口唇紅潤，無發(fā)紺，未見皰疹，口角無皸裂，牙齒排列整齊，無缺損或齦蝕；牙齦無滲血、滲濃，無色素沉著。舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，伸舌無偏位或震顫。口腔粘膜輕度黃染，未見斑疹、出血潰瘍、假膜。但無分泌物。咽部無充血水腫，咽部反射及軟腭運動正常，懸雍垂居中。頸部：柔軟，兩側(cè)對稱，未見異常搏動及靜脈怒張，氣管居中。甲狀腺不腫大，無震顫及血管雜音。胸廓：無畸形，雙側(cè)對稱，運動如常，肋弓角約90。胸壁無腫塊，未見擴張血管。肺臟 視診

4、：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運動雙側(cè)對稱。 觸診：語言震顫兩側(cè)相等，無摩擦感。 叩診：反響正常，肺下界大肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm。 聽診：呼吸音及語音傳導雙側(cè)對稱，無增強或降低現(xiàn)象。無摩擦音及羅音。心臟 視診：未見心尖搏動及心前區(qū)膨隆。觸診：心尖搏動在左第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強，無抬舉性沖動，震顫及摩擦感。 叩診：左右心界正常，大小如右表鎖骨中線距正中線9cm。 聽診：心率72/min，律齊。各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，P2A2，無心包摩擦音。腹部 視診：腹壁平坦、對稱，無靜脈曲張及蠕動，臍部下凹。手 觸診：腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛，未觸及腫塊，異常搏動及波動，肝

5、下緣在右鎖骨中線肋緣下2cm，劍突下5cm，邊緣純，質(zhì)中等，表面光滑，觸痛中等。膽囊、脾、雙腎均未觸及。 叩診：肝濁音上界右鎖骨中線第五肋間，上下全長12.5 cm：肝區(qū)有叩擊痛。脾濁音界不擴大，腹部無過度回響及移動性濁音。 聽診：腸鳴音正常， 胃區(qū)無振水聲。肝、脾區(qū)無摩擦音及血管雜音。外陰及肛門 未查脊柱及四肢 脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛；四肢無畸形、杵狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張；肌肉張力與肌力正常，未見肌萎縮；關(guān)節(jié)無紅腫，畸形及運動障礙； 神經(jīng)系統(tǒng) 生理性反射存在，病理性反射未引出 初步診斷 帶狀皰疹 住院醫(yī)師 首 次 病 程 記 錄2012-06-02 11A

6、M姓名 XX 性別 男 年齡37 歲 婚姻 已婚 民族 漢 職業(yè) 農(nóng)民住址 XX縣XX村病例特點1患者系一青年男性，漢族。2一周前開始發(fā)病，病情反復遷延。 3此次發(fā)病病程長，無明顯誘因。4查體體溫36.9，脈搏72/min，呼吸20/min，血壓120/80mmhg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自由體位，神志清楚，精神欠佳，檢查合作。右上肢手背皮膚有多量細小皰疹，呈帶狀群集分布，皰液清，部分水皰破潰糜爛，同時有群集性點狀色素沉著，也呈帶狀分布，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)無腫大。頭顱：大小、形態(tài)無異常 。兩眼球活動自如結(jié)膜輕度黃染，瞳孔雙側(cè)等大同圓，對光反應(yīng)存在，調(diào)節(jié)反應(yīng)正常。耳廓無畸形，耳屏無壓痛，外耳道無溢液

7、，兩側(cè)乳突無壓痛，雙耳聽力良。鼻腔通氣好，無溢液，鼻甲無肥大，鼻中隔無偏曲，嗅覺存在，各鼻竇區(qū)無壓痛?？诖郊t潤，無發(fā)紺，未見皰疹，口角無皸裂，牙齒排列整齊，無缺損或齦蝕；牙齦無滲血、滲濃，無色素沉著。舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，伸舌無偏位或震顫?？谇徽衬ぽp度黃染，未見斑疹、出血潰瘍、假膜。咽部無充血水腫，咽部反射及軟腭運動正常，懸雍垂居中。頸部柔軟，兩側(cè)對稱，未見異常搏動及靜脈怒張，氣管居中。甲狀腺不腫大，無震顫及血管雜音。胸郭無畸形，雙側(cè)對稱，運動如常，肋弓角約90。胸壁無腫塊，未見擴張血管。肺臟呼吸運動雙側(cè)對稱，語言震顫兩側(cè)相等，無摩擦感。呼吸音及語音傳導雙側(cè)對稱，無增強或降低現(xiàn)象。無摩擦音及羅音。

8、未見心尖搏動及心前區(qū)膨隆。心尖搏動無抬舉性沖動，震顫及摩擦感。心率74/min，律齊。各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，P2A2，無心包摩擦音。腹壁平坦、對稱，無靜脈曲張及蠕動，臍部下凹。腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛，未觸及腫塊，腸蠕動音活躍，78/min 胃區(qū)無振水聲。肝、脾區(qū)無摩擦音及血管雜音。外陰及肛門 未查，神經(jīng)系統(tǒng) 生理反射存在，病理反射未引出。入院診斷帶狀皰疹診斷依據(jù)1既往無類似病史2此次發(fā)病急，病程短3查體所見；鑒別診斷 單純皰疹 好發(fā)于皮膚粘膜交界處，不沿神經(jīng)分布，常有反復發(fā)作，多見于發(fā)熱性疾病、胃腸功紊亂及月經(jīng)不調(diào)等患者。治療計劃1抗病毒、防止繼發(fā)感染2減少疼痛，縮短病程。3對癥治療

9、住院醫(yī)師 2012-06-03 9AM今日查房，患者入院第二天，患者疼痛、灼熱感已明顯緩解，查體一般情況可，繼續(xù)當前治療，請示上級醫(yī)師，仍給與當前治療，繼續(xù)觀察住院醫(yī)師 2012-06-08 9 AM 今日查房，患者訴，經(jīng)住院治療，入院時癥狀已經(jīng)有緩解，除輕度乏力及食欲不佳身體無明顯不適，要求今日出院，同意患者要求，經(jīng)查體未見明顯異常，囑患者院外口服抗病毒藥物，辦給出院手續(xù)。住院醫(yī)師 出 院 小 結(jié)姓名 XXX 性別 男 年齡37 歲 婚姻 已婚 民族 漢 職業(yè) 農(nóng)民住址 XX縣XX村 入院日期2012-06-02 出院日期 2012-06-08 住院天數(shù)6天入院時情況 ：右上肢手背出現(xiàn)皰疹一周伴疼痛為主要臨床癥狀.。查體；體溫36.9，脈搏72/min，呼吸20/min，血壓120/80mmhg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自由體位，神志清楚，左上肢手背側(cè)有多量細小皰疹，呈帶狀群集分布，同時有群集性點狀色素沉著，也呈帶狀分布，其余檢查未見明顯異常