中國(guó)高尿酸血癥和痛風(fēng)診療指南解讀

1、,感謝您的閱覽,中國(guó)高尿酸血癥和痛風(fēng)診療指南解讀,1.概要 2.推薦總則 3.推薦意見（10問(wèn)題）,目錄,概念,高尿酸血癥是嘌呤代謝紊亂引起的代謝異常綜合征。 無(wú)論男性還是女性，非同日2次血尿酸水平超過(guò)420 mol/L，稱之為高尿酸血癥。 血尿酸超過(guò)其在血液或組織液中的飽和度可在關(guān)節(jié)局部形成尿酸鈉晶體并沉積，誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)和組織破壞，即痛風(fēng)。 可在腎臟沉積引發(fā)急性腎病、慢性間質(zhì)性腎炎或腎結(jié)石，稱之為尿酸性腎病。,高尿酸血癥在不同種族患病率為2.6%36%，痛風(fēng)為0.03%15.3%，近年呈現(xiàn)明顯上升和年輕化趨勢(shì)。 Meta分析顯示，中國(guó)高尿酸血癥的總體患病率為13.3%，痛風(fēng)為1.1%。已

2、成為繼糖尿病之后又一常見代謝性疾病。,流行病學(xué),4,2020-12-09,中國(guó)高尿酸血癥和痛風(fēng)診療指南( )解讀,推薦總則,1.建議所有高尿酸血癥與痛風(fēng)患者保持健康的生活方式： A.控制體重、規(guī)律運(yùn)動(dòng)；體重增加是痛風(fēng)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 B.限制酒精及高嘌呤、高果糖飲食的攝入；酒精攝入與痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。DASH飲食(Dietary Approach to Stop Hypertension，指大量攝入水果、蔬菜、堅(jiān)果、豆類、低脂奶制品和全麥/雜糧，限制攝入鈉、含糖甜食及飲料、紅肉及加工肉類)明顯降低痛風(fēng)發(fā)生率。富含果糖的飲料和水果明顯增加血尿酸水平，與痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。 C.鼓勵(lì)奶制

3、品和新鮮蔬菜的攝入及適量飲水； D.不推薦也不限制豆制品(如豆腐)的攝入。豆類食品的嘌呤含量因加工方式而異，因此不推薦也不限制豆制品的攝入。 *人體尿酸80%是內(nèi)源性的，外源性僅占到20%。嚴(yán)格的低嘌呤飲食，僅能是血尿酸濃度降低70-90mol/L,推薦總則,2建議所有高尿酸血癥與痛風(fēng)患者知曉并終生關(guān)注血尿酸水平的影響因素，始終將血尿酸水平控制在理想范圍 a.血尿酸水平升高是高尿酸血癥和痛風(fēng)及其相關(guān)合并癥發(fā)生、發(fā)展的根本原因。 b.血尿酸長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)可明顯減少痛風(fēng)發(fā)作頻率、預(yù)防痛風(fēng)石形成、防止骨破壞、降低死亡風(fēng)險(xiǎn)及改善患者生活質(zhì)量，是預(yù)防痛風(fēng)及其相關(guān)合并癥的關(guān)鍵。 c.所有患者應(yīng)知曉需要終生將血尿

4、酸水平控制在目標(biāo)范圍240420mol/L，并為此可能需要長(zhǎng)期甚至終身服用降尿酸藥物。 d.大部分患者需終生降尿酸藥物治療；部分患者，若低劑量藥物能夠維持長(zhǎng)期尿酸達(dá)標(biāo)且沒有痛風(fēng)石的證據(jù)，可嘗試停用降尿酸藥物，但仍需定期監(jiān)測(cè)血尿酸水平，維持血尿酸水平在目標(biāo)范圍。,推薦總則,3.建議所有高尿酸血癥與痛風(fēng)患者都應(yīng)了解疾病可能出現(xiàn)的危害，并定期篩查與監(jiān)測(cè)靶器官損害和控制相關(guān)合并癥： a.應(yīng)告知所有患者高尿酸血癥和痛風(fēng)是一種慢性、全身性疾病，可導(dǎo)致多個(gè)靶器官的損傷，可能影響預(yù)期壽命，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)靶器官損害并及時(shí)處理相關(guān)合并癥。 b.高尿酸血癥與痛風(fēng)、腎結(jié)石和慢性腎病有明確的因果關(guān)系，同時(shí)越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)

5、，血尿酸升高是心腦血管疾病、糖尿病等疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 c.合并腎損害的無(wú)癥狀高尿酸血癥患者，降尿酸治療可明顯改善其腎功能、延緩慢性腎功能不全的進(jìn)展，顯著降低高血壓患者收縮壓和舒張壓水平。,推薦意見,問(wèn)題1：痛風(fēng)的診斷及高尿酸血癥的臨床分型 a.痛風(fēng)的診斷推薦采用2015年ACR/EULAR的分類標(biāo)準(zhǔn) b.無(wú)癥狀高尿酸血癥患者，關(guān)節(jié)超聲、雙能CT或X線發(fā)現(xiàn)尿酸鈉晶體沉積和(或)痛風(fēng)性骨侵蝕可作為亞臨床痛風(fēng)的診斷依據(jù) c.建議年輕起病或有家族史的痛風(fēng)患者依據(jù)24 h尿尿酸排泄量和腎臟尿酸排泄分?jǐn)?shù)(FEUA)進(jìn)行高尿酸血癥的臨床分型,2015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn),痛風(fēng)診斷步驟,2015

6、ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn),2015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn),2015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn),2015ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn),*評(píng)分8分，可診斷“痛風(fēng)”。,高尿酸血癥分型,建議根據(jù)腎臟尿酸排泄分?jǐn)?shù)（FEUA）和24 h尿尿酸排泄量(UUE)進(jìn)行分型 (1)腎臟排泄不良型：UUE600 mg/d(1.73 m2)且FEUA600 mg/d(1.73 m2)且FEUA5.5% (3)混合型：UUE600 mg/d(1.73 m2)且FEUA5.5% (4)其他型：UUE600 mg/d(1.73 m2)且FEUA5.5% *FEUA= (血肌酐X24小時(shí)尿尿酸)/(血尿酸

7、X24小時(shí)尿肌酐) *尿酸的單位換算：1 mol/L0.0168mg/dl 1mg/dl59.48mol/L,推薦意見,問(wèn)題2：無(wú)癥狀高尿酸血癥患者起始降尿酸藥物治療的時(shí)機(jī)和控制目標(biāo) A.時(shí)機(jī)： a.血尿酸水平540 mol/L b.血尿酸水平480 mol/L且有下列合并癥之一：高血壓、脂代謝異常、糖尿病、肥胖、腦卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性腎石病、腎功能損害(CKD2期)。 *血尿酸每增加60 mol/L，高血壓發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)增加1.4倍，新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加17%，冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)增加12%。,推薦意見,問(wèn)題2：無(wú)癥狀高尿酸血癥患者起始降尿酸藥物治療的時(shí)機(jī)和控制目標(biāo) B.控制目標(biāo)： a.

8、無(wú)合并癥者，建議血尿酸控制在420 mol/L； b.伴合并癥時(shí)，建議控制在360 mol/L(2C) *血尿酸水平360 mol/L時(shí)痛風(fēng)發(fā)生率為0.8/1 000人年，血尿酸水平600 mol/L時(shí)痛風(fēng)發(fā)生率為70.2/1 000人年。 *如血尿酸水平長(zhǎng)期保持360 mol/L，痛風(fēng)發(fā)生率明顯降低。,推薦意見,問(wèn)題3：痛風(fēng)患者起始降尿酸藥物治療的時(shí)機(jī)及控制目標(biāo) A.時(shí)機(jī)： a.血尿酸480 mol/L時(shí)，開始降尿酸藥物治療(2C)； b.血尿酸420 mol/L且合并下列任何情況之一時(shí)起始降尿酸藥物治療：痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)2次/年、痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腎結(jié)石、慢性腎臟疾病、高血壓、糖尿病、

9、血脂異常、腦卒中、缺血性心臟病、心力衰竭和發(fā)病年齡40歲(2B)； c.建議痛風(fēng)急性發(fā)作完全緩解后24周開始降尿酸藥物治療，正在服用降尿酸藥物的痛風(fēng)急性發(fā)作患者，不建議停用降尿酸藥物(2B)。,推薦意見,問(wèn)題3：痛風(fēng)患者起始降尿酸藥物治療的時(shí)機(jī)及控制目標(biāo) B.控制目標(biāo) a.無(wú)合并情況者，血尿酸480 mol/L，年復(fù)發(fā)率超過(guò)50%。 *血尿酸長(zhǎng)期控制在360 mol/L時(shí)，不僅可使尿酸鹽結(jié)晶溶解，晶體數(shù)量減少、體積縮小，同時(shí)還可避免新的結(jié)晶形成,推薦意見,問(wèn)題4：高尿酸血癥與痛風(fēng)患者降尿酸藥物的選擇 選擇降尿酸藥物時(shí)，應(yīng)綜合考慮藥物的適應(yīng)證、禁忌證和高尿酸血癥的分型。 A.推薦別嘌醇、非布司他

10、或苯溴馬隆為痛風(fēng)患者降尿酸治療的一線用藥(1B)； B.推薦別嘌醇或苯溴馬隆為無(wú)癥狀高尿酸血癥患者降尿酸治療的一線用藥(1B)； C.單藥足量、足療程治療，血尿酸仍未達(dá)標(biāo)的患者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用兩種不同作用機(jī)制的降尿酸藥物，不推薦尿酸氧化酶與其他降尿酸藥物聯(lián)用(1C)。,降尿酸藥物,別嘌醇 a.屬于黃嘌呤氧化酶抑制劑 b.適用于尿酸生成增多型的患者 c.建議從小劑量起始，并根據(jù)腎功能調(diào)整起始劑量、增量及最大劑量 d.對(duì)于HLA-B*5801陽(yáng)性患者，國(guó)內(nèi)外指南均不推薦使用別嘌醇。 e.亞裔人群使用別嘌醇之前應(yīng)進(jìn)行HLA-B*5801基因檢測(cè)，特別是eGFR60 mlmin1(1.73 m2)1的

11、高尿酸血癥和痛風(fēng)患者,降尿酸藥物,非布司他 a.屬于黃嘌呤氧化酶抑制劑 b.適用于慢性腎功能不全的尿酸生成增多型的高尿酸血癥和痛風(fēng)患者 c.由于其價(jià)格昂貴及潛在的心血管風(fēng)險(xiǎn)，歐美指南多推薦非布司他為別嘌醇的替代用藥，僅在別嘌醇不耐受或療效不佳時(shí)使用 d.亞裔人群中其增加心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)足夠的證據(jù)，推薦為一線降尿酸用藥。 e.起始劑量為20 mg/d，24周后血尿酸水平仍未達(dá)標(biāo)，可增加20 mg/d，最大劑量為80 mg/d。,降尿酸藥物,苯溴馬隆 a.通過(guò)抑制腎近端小管尿酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1 (URAT-1) ，抑制腎小管尿酸重吸收 b.適用于腎尿酸排泄減少的高尿酸血癥和痛風(fēng)患者 c.對(duì)于尿酸合成

12、增多或有腎結(jié)石高危風(fēng)險(xiǎn)的患者不推薦使用 d.服用苯溴馬隆時(shí)應(yīng)注意大量飲水及堿化尿液 e.一線用藥，建議起始劑量為25mg/d，24周后血尿酸水平仍未達(dá)標(biāo)，可增加25mg/d，最大劑量為100mg/d。 f.建議在使用過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)肝功能，在合并慢性肝病患者中，應(yīng)謹(jǐn)慎使用苯溴馬隆 *對(duì)于單藥充分治療血尿酸仍未達(dá)標(biāo)的患者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用兩種不同作用機(jī)制的降尿酸藥物，以提高尿酸達(dá)標(biāo)率,推薦意見,問(wèn)題5：高尿酸血癥與痛風(fēng)患者堿化尿液的方法和控制目標(biāo) 建議當(dāng)高尿酸血癥與痛風(fēng)患者晨尿pH值7雖然增加尿尿酸溶解度，但卻增加了鈣鹽結(jié)石的發(fā)生率,堿化尿液藥物,碳酸氫鈉 a.碳酸氫鈉適用于慢性腎功能不全合并代謝性

13、酸中毒患者 b.劑量0.51.0 g口服，3次/d c.不良反應(yīng)主要為脹氣、胃腸道不適；長(zhǎng)期應(yīng)用需警惕血鈉升高及高血壓。 d.血中碳酸氫根濃度26mmol/L，將增加心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)；血碳酸氫根濃度22mmol/L，則增加腎臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)。 e.血中碳酸氫根濃度應(yīng)該維持在2226mmol/L。,堿化尿液藥物,枸櫞酸鹽制劑 a.用于尿酸性腎結(jié)石、胱氨酸結(jié)石及低枸櫞酸尿患者 b.劑量主要根據(jù)尿pH值決定，一般用量910 g/d，療程23個(gè)月。 c.第一次使用前需檢查腎功能和電解質(zhì)，當(dāng)與保鉀利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)降壓藥、非甾體類抗炎藥(NSAID)聯(lián)用時(shí)，易引起高鉀血癥，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。

14、 d.禁用于急慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重酸堿平衡失調(diào)、慢性泌尿道尿素分解菌感染及氯化鈉絕對(duì)禁用患者。,推薦意見,問(wèn)題6：痛風(fēng)急性發(fā)作期的抗炎鎮(zhèn)痛治療 a.推薦盡早使用小劑量秋水仙堿或NSAID(足量、短療程) b.對(duì)上述藥物不耐受、療效不佳或存在禁忌的患者，推薦全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 c.有消化道出血風(fēng)險(xiǎn)或需長(zhǎng)期使用小劑量阿司匹林患者，建議優(yōu)先考慮選擇性環(huán)氧化酶2(COX-2)抑制劑 d.痛風(fēng)急性發(fā)作累及多關(guān)節(jié)、大關(guān)節(jié)或合并全身癥狀的患者，建議首選全身糖皮質(zhì)激素治療 e.疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分7分，或2個(gè)大關(guān)節(jié)受累，或多關(guān)節(jié)炎，或一種藥物療效差的患者，建議兩種抗炎鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合治療。本指南不建議

15、口服NSAID和全身糖皮質(zhì)激素聯(lián)用。,抗炎鎮(zhèn)痛藥物,秋水仙堿 a.痛風(fēng)急性發(fā)作的一線用藥 b.一種生物堿，最初從百合科植物秋水仙中提取出來(lái)。主要經(jīng)膽道排泄，20%從腎臟排泄 c.秋水仙堿通過(guò)干擾溶酶體脫顆粒降低中性粒細(xì)胞的活性、黏附性及趨化性，抑制粒細(xì)胞向炎癥區(qū)域的游走，從而發(fā)揮抗炎作用。 d.用法用量：首劑1mg，1h后追加0.5mg，12h后改為0.5mg qd或bid。 e.正在使用P-糖蛋白或強(qiáng)效CYP3A4抑制劑(如酮康唑、紅霉素、克拉霉素、環(huán)孢素、那非那韋、利托那韋、地爾硫卓、硝苯地平、維拉帕米等)及經(jīng)CYP3A4代謝的藥物(如他汀類降脂藥)的患者，慎用秋水仙堿或減量使用。 f.主

16、要副作用為胃腸道反應(yīng)和骨髓抑制，少見的有肝功能損害、脫發(fā)、精神抑郁等。,抗炎鎮(zhèn)痛藥物,NSAID a.痛風(fēng)急性期一線用藥，建議早期足量服用。 b.首選起效快、胃腸道不良反應(yīng)少的藥物。 c.老齡、腎功不全、既往有消化道潰瘍、出血、穿孔的患者應(yīng)慎用。 d.對(duì)于需長(zhǎng)期服用小劑量阿司匹林的痛風(fēng)患者，建議優(yōu)先考慮選擇性COX-2抑制劑與阿司匹林聯(lián)用。 e.所有NSAID均可能導(dǎo)致腎臟缺血，誘發(fā)和加重急慢性腎功能不全, f.對(duì)于痛風(fēng)合并腎功能不全患者，建議慎用或禁用NSAID。GFR60mlmin1(1.73m2)1時(shí)不建議長(zhǎng)程使用，GFR30mlmin1(1.73m2)1時(shí)禁用。,抗炎鎮(zhèn)痛藥物,糖皮質(zhì)激

17、素 a.為防止激素濫用及反復(fù)使用增加痛風(fēng)石的發(fā)生率，專家組將糖皮質(zhì)激素推薦為二線鎮(zhèn)痛藥物 b.僅當(dāng)痛風(fēng)急性發(fā)作累及多關(guān)節(jié)、大關(guān)節(jié)或合并全身癥狀時(shí)，才推薦全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療 c.建議口服強(qiáng)的松0.5mgkg1d1，35d停藥。其他激素的用法按照等效抗炎劑量交換 d.當(dāng)痛風(fēng)急性發(fā)作累及12個(gè)大關(guān)節(jié)時(shí)，建議有條件者可抽吸關(guān)節(jié)液后，行關(guān)節(jié)腔糖皮質(zhì)激素治療。,推薦意見,問(wèn)題7：痛風(fēng)患者降尿酸藥物治療初期預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作措施 a.治療初期，推薦首選小劑量(0.51mg/d)秋水仙堿預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作，至少維持36個(gè)月 b.對(duì)于腎功能不全患者，建議根據(jù)eGFR調(diào)整秋水仙堿用量。eGFR 3559mlmin1(1.

18、73m2)1時(shí)，秋水仙堿最大用量0.5mg/d；eGFR 1034mlmin1(1.73m2)1時(shí)，秋水仙堿最大用量0.5 mg/次，隔日1次，eGFR10mlmin1(1.73m2)1時(shí)禁用秋水仙堿。 c.不能耐受秋水仙堿的患者，建議小劑量NSAID(不超過(guò)常規(guī)劑量的50%)或糖皮質(zhì)激素(強(qiáng)的松10 mg/d)預(yù)防發(fā)作，至少維持36個(gè)月。NSAID和糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期使用時(shí)，需同時(shí)口服胃粘膜保護(hù)劑。 d.建議小劑量起始降尿酸藥物，緩慢加量，以避免或減少痛風(fēng)發(fā)作,推薦意見,問(wèn)題8：難治性痛風(fēng)的定義和治療原則。 難治性痛風(fēng)是指具備以下三條中至少一條： (1)單用或聯(lián)用常規(guī)降尿酸藥物足量、足療程，但血

19、尿酸仍360 mol/L； (2)接受規(guī)范化治療，痛風(fēng)仍發(fā)作2次/年； (3)存在多發(fā)性和(或)進(jìn)展性痛風(fēng)石。 治療原則（降低血尿酸水平和改善臨床癥狀）： a.將聚乙二醇重組尿酸酶制劑（普瑞凱希）用于難治性痛風(fēng)的降尿酸治療 b.可考慮使用白細(xì)胞介素1(IL-1)或腫瘤壞死因子(TNF-)拮抗劑 c.如痛風(fēng)石出現(xiàn)局部并發(fā)癥(感染、破潰、壓迫神經(jīng)等)或嚴(yán)重影響生活質(zhì)量時(shí)，可考慮手術(shù)治療,推薦意見,問(wèn)題9：高尿酸血癥與痛風(fēng)合并慢性腎臟疾病時(shí)降尿酸藥物的選擇 a.高尿酸血癥與痛風(fēng)合并慢性腎臟疾病患者，推薦根據(jù)慢性腎臟疾病分期，個(gè)體化選擇降尿酸藥物及劑量 b.建議eGFR30mlmin1(1.73m2)

20、1時(shí)降尿酸藥物優(yōu)先考慮非布司他,個(gè)體化選擇藥物,別嘌醇 a.在肝臟代謝為有活性的羥嘌呤醇，全部經(jīng)腎臟排出體外 b.CKD12期eGFR60mlmin1(1.73m2)1時(shí)，起始劑量為100mg/d，每24周增加100mg/d，最大劑量800mg/d。 c.CKD 34期eGFR 1559mlmin1(1.73m2)1時(shí)，起始劑量50 mg/d，每4周增加50 mg/d，最大劑量200 mg/d。 d.CKD 5期eGFR15mlmin1(1.73m2)1禁用,個(gè)體化選擇藥物,苯溴馬隆 a.口服后50%被吸收，其代謝產(chǎn)物主要通過(guò)膽道排泄 b.在輕中度腎功能不全患者，具有良好的降尿酸作用且不導(dǎo)致藥物蓄積和腎臟進(jìn)一步損害 c.對(duì)于CKD 45期eGFR30mlmin1(1.73m2)1患者不推薦使用,個(gè)體化選擇藥物,非布司他 a.主要在肝臟