中國高尿酸血癥和痛風診療指南解讀

1、,感謝您的閱覽,中國高尿酸血癥和痛風診療指南解讀,1.概要 2.推薦總則 3.推薦意見（10問題）,目錄,概念,高尿酸血癥是嘌呤代謝紊亂引起的代謝異常綜合征。 無論男性還是女性，非同日2次血尿酸水平超過420 mol/L，稱之為高尿酸血癥。 血尿酸超過其在血液或組織液中的飽和度可在關節(jié)局部形成尿酸鈉晶體并沉積，誘發(fā)局部炎癥反應和組織破壞，即痛風。 可在腎臟沉積引發(fā)急性腎病、慢性間質性腎炎或腎結石，稱之為尿酸性腎病。,高尿酸血癥在不同種族患病率為2.6%36%，痛風為0.03%15.3%，近年呈現(xiàn)明顯上升和年輕化趨勢。 Meta分析顯示，中國高尿酸血癥的總體患病率為13.3%，痛風為1.1%。已

2、成為繼糖尿病之后又一常見代謝性疾病。,流行病學,4,2020-12-09,中國高尿酸血癥和痛風診療指南( )解讀,推薦總則,1.建議所有高尿酸血癥與痛風患者保持健康的生活方式： A.控制體重、規(guī)律運動；體重增加是痛風發(fā)生的獨立危險因素。 B.限制酒精及高嘌呤、高果糖飲食的攝入；酒精攝入與痛風發(fā)病風險呈正相關。DASH飲食(Dietary Approach to Stop Hypertension，指大量攝入水果、蔬菜、堅果、豆類、低脂奶制品和全麥/雜糧，限制攝入鈉、含糖甜食及飲料、紅肉及加工肉類)明顯降低痛風發(fā)生率。富含果糖的飲料和水果明顯增加血尿酸水平，與痛風發(fā)病風險呈正相關。 C.鼓勵奶制

3、品和新鮮蔬菜的攝入及適量飲水； D.不推薦也不限制豆制品(如豆腐)的攝入。豆類食品的嘌呤含量因加工方式而異，因此不推薦也不限制豆制品的攝入。 *人體尿酸80%是內源性的，外源性僅占到20%。嚴格的低嘌呤飲食，僅能是血尿酸濃度降低70-90mol/L,推薦總則,2建議所有高尿酸血癥與痛風患者知曉并終生關注血尿酸水平的影響因素，始終將血尿酸水平控制在理想范圍 a.血尿酸水平升高是高尿酸血癥和痛風及其相關合并癥發(fā)生、發(fā)展的根本原因。 b.血尿酸長期達標可明顯減少痛風發(fā)作頻率、預防痛風石形成、防止骨破壞、降低死亡風險及改善患者生活質量，是預防痛風及其相關合并癥的關鍵。 c.所有患者應知曉需要終生將血尿

4、酸水平控制在目標范圍240420mol/L，并為此可能需要長期甚至終身服用降尿酸藥物。 d.大部分患者需終生降尿酸藥物治療；部分患者，若低劑量藥物能夠維持長期尿酸達標且沒有痛風石的證據(jù)，可嘗試停用降尿酸藥物，但仍需定期監(jiān)測血尿酸水平，維持血尿酸水平在目標范圍。,推薦總則,3.建議所有高尿酸血癥與痛風患者都應了解疾病可能出現(xiàn)的危害，并定期篩查與監(jiān)測靶器官損害和控制相關合并癥： a.應告知所有患者高尿酸血癥和痛風是一種慢性、全身性疾病，可導致多個靶器官的損傷，可能影響預期壽命，應定期監(jiān)測靶器官損害并及時處理相關合并癥。 b.高尿酸血癥與痛風、腎結石和慢性腎病有明確的因果關系，同時越來越多的研究發(fā)現(xiàn)

5、，血尿酸升高是心腦血管疾病、糖尿病等疾病的獨立危險因素。 c.合并腎損害的無癥狀高尿酸血癥患者，降尿酸治療可明顯改善其腎功能、延緩慢性腎功能不全的進展，顯著降低高血壓患者收縮壓和舒張壓水平。,推薦意見,問題1：痛風的診斷及高尿酸血癥的臨床分型 a.痛風的診斷推薦采用2015年ACR/EULAR的分類標準 b.無癥狀高尿酸血癥患者，關節(jié)超聲、雙能CT或X線發(fā)現(xiàn)尿酸鈉晶體沉積和(或)痛風性骨侵蝕可作為亞臨床痛風的診斷依據(jù) c.建議年輕起病或有家族史的痛風患者依據(jù)24 h尿尿酸排泄量和腎臟尿酸排泄分數(shù)(FEUA)進行高尿酸血癥的臨床分型,2015ACR/EULAR痛風分類標準,痛風診斷步驟,2015

6、ACR/EULAR痛風分類標準,2015ACR/EULAR痛風分類標準,2015ACR/EULAR痛風分類標準,2015ACR/EULAR痛風分類標準,*評分8分，可診斷“痛風”。,高尿酸血癥分型,建議根據(jù)腎臟尿酸排泄分數(shù)（FEUA）和24 h尿尿酸排泄量(UUE)進行分型 (1)腎臟排泄不良型：UUE600 mg/d(1.73 m2)且FEUA600 mg/d(1.73 m2)且FEUA5.5% (3)混合型：UUE600 mg/d(1.73 m2)且FEUA5.5% (4)其他型：UUE600 mg/d(1.73 m2)且FEUA5.5% *FEUA= (血肌酐X24小時尿尿酸)/(血尿酸

7、X24小時尿肌酐) *尿酸的單位換算：1 mol/L0.0168mg/dl 1mg/dl59.48mol/L,推薦意見,問題2：無癥狀高尿酸血癥患者起始降尿酸藥物治療的時機和控制目標 A.時機： a.血尿酸水平540 mol/L b.血尿酸水平480 mol/L且有下列合并癥之一：高血壓、脂代謝異常、糖尿病、肥胖、腦卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性腎石病、腎功能損害(CKD2期)。 *血尿酸每增加60 mol/L，高血壓發(fā)病相對危險增加1.4倍，新發(fā)糖尿病的風險增加17%，冠心病死亡風險增加12%。,推薦意見,問題2：無癥狀高尿酸血癥患者起始降尿酸藥物治療的時機和控制目標 B.控制目標： a.

8、無合并癥者，建議血尿酸控制在420 mol/L； b.伴合并癥時，建議控制在360 mol/L(2C) *血尿酸水平360 mol/L時痛風發(fā)生率為0.8/1 000人年，血尿酸水平600 mol/L時痛風發(fā)生率為70.2/1 000人年。 *如血尿酸水平長期保持360 mol/L，痛風發(fā)生率明顯降低。,推薦意見,問題3：痛風患者起始降尿酸藥物治療的時機及控制目標 A.時機： a.血尿酸480 mol/L時，開始降尿酸藥物治療(2C)； b.血尿酸420 mol/L且合并下列任何情況之一時起始降尿酸藥物治療：痛風發(fā)作次數(shù)2次/年、痛風石、慢性痛風性關節(jié)炎、腎結石、慢性腎臟疾病、高血壓、糖尿病、

9、血脂異常、腦卒中、缺血性心臟病、心力衰竭和發(fā)病年齡40歲(2B)； c.建議痛風急性發(fā)作完全緩解后24周開始降尿酸藥物治療，正在服用降尿酸藥物的痛風急性發(fā)作患者，不建議停用降尿酸藥物(2B)。,推薦意見,問題3：痛風患者起始降尿酸藥物治療的時機及控制目標 B.控制目標 a.無合并情況者，血尿酸480 mol/L，年復發(fā)率超過50%。 *血尿酸長期控制在360 mol/L時，不僅可使尿酸鹽結晶溶解，晶體數(shù)量減少、體積縮小，同時還可避免新的結晶形成,推薦意見,問題4：高尿酸血癥與痛風患者降尿酸藥物的選擇 選擇降尿酸藥物時，應綜合考慮藥物的適應證、禁忌證和高尿酸血癥的分型。 A.推薦別嘌醇、非布司他

10、或苯溴馬隆為痛風患者降尿酸治療的一線用藥(1B)； B.推薦別嘌醇或苯溴馬隆為無癥狀高尿酸血癥患者降尿酸治療的一線用藥(1B)； C.單藥足量、足療程治療，血尿酸仍未達標的患者，可考慮聯(lián)合應用兩種不同作用機制的降尿酸藥物，不推薦尿酸氧化酶與其他降尿酸藥物聯(lián)用(1C)。,降尿酸藥物,別嘌醇 a.屬于黃嘌呤氧化酶抑制劑 b.適用于尿酸生成增多型的患者 c.建議從小劑量起始，并根據(jù)腎功能調整起始劑量、增量及最大劑量 d.對于HLA-B*5801陽性患者，國內外指南均不推薦使用別嘌醇。 e.亞裔人群使用別嘌醇之前應進行HLA-B*5801基因檢測，特別是eGFR60 mlmin1(1.73 m2)1的

11、高尿酸血癥和痛風患者,降尿酸藥物,非布司他 a.屬于黃嘌呤氧化酶抑制劑 b.適用于慢性腎功能不全的尿酸生成增多型的高尿酸血癥和痛風患者 c.由于其價格昂貴及潛在的心血管風險，歐美指南多推薦非布司他為別嘌醇的替代用藥，僅在別嘌醇不耐受或療效不佳時使用 d.亞裔人群中其增加心源性猝死風險并無足夠的證據(jù)，推薦為一線降尿酸用藥。 e.起始劑量為20 mg/d，24周后血尿酸水平仍未達標，可增加20 mg/d，最大劑量為80 mg/d。,降尿酸藥物,苯溴馬隆 a.通過抑制腎近端小管尿酸鹽轉運蛋白1 (URAT-1) ，抑制腎小管尿酸重吸收 b.適用于腎尿酸排泄減少的高尿酸血癥和痛風患者 c.對于尿酸合成

12、增多或有腎結石高危風險的患者不推薦使用 d.服用苯溴馬隆時應注意大量飲水及堿化尿液 e.一線用藥，建議起始劑量為25mg/d，24周后血尿酸水平仍未達標，可增加25mg/d，最大劑量為100mg/d。 f.建議在使用過程中密切監(jiān)測肝功能，在合并慢性肝病患者中，應謹慎使用苯溴馬隆 *對于單藥充分治療血尿酸仍未達標的患者，可考慮聯(lián)合應用兩種不同作用機制的降尿酸藥物，以提高尿酸達標率,推薦意見,問題5：高尿酸血癥與痛風患者堿化尿液的方法和控制目標 建議當高尿酸血癥與痛風患者晨尿pH值7雖然增加尿尿酸溶解度，但卻增加了鈣鹽結石的發(fā)生率,堿化尿液藥物,碳酸氫鈉 a.碳酸氫鈉適用于慢性腎功能不全合并代謝性

13、酸中毒患者 b.劑量0.51.0 g口服，3次/d c.不良反應主要為脹氣、胃腸道不適；長期應用需警惕血鈉升高及高血壓。 d.血中碳酸氫根濃度26mmol/L，將增加心力衰竭的風險；血碳酸氫根濃度22mmol/L，則增加腎臟疾病的風險。 e.血中碳酸氫根濃度應該維持在2226mmol/L。,堿化尿液藥物,枸櫞酸鹽制劑 a.用于尿酸性腎結石、胱氨酸結石及低枸櫞酸尿患者 b.劑量主要根據(jù)尿pH值決定，一般用量910 g/d，療程23個月。 c.第一次使用前需檢查腎功能和電解質，當與保鉀利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)降壓藥、非甾體類抗炎藥(NSAID)聯(lián)用時，易引起高鉀血癥，應注意監(jiān)測。

14、 d.禁用于急慢性腎功能衰竭、嚴重酸堿平衡失調、慢性泌尿道尿素分解菌感染及氯化鈉絕對禁用患者。,推薦意見,問題6：痛風急性發(fā)作期的抗炎鎮(zhèn)痛治療 a.推薦盡早使用小劑量秋水仙堿或NSAID(足量、短療程) b.對上述藥物不耐受、療效不佳或存在禁忌的患者，推薦全身應用糖皮質激素 c.有消化道出血風險或需長期使用小劑量阿司匹林患者，建議優(yōu)先考慮選擇性環(huán)氧化酶2(COX-2)抑制劑 d.痛風急性發(fā)作累及多關節(jié)、大關節(jié)或合并全身癥狀的患者，建議首選全身糖皮質激素治療 e.疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分7分，或2個大關節(jié)受累，或多關節(jié)炎，或一種藥物療效差的患者，建議兩種抗炎鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合治療。本指南不建議

15、口服NSAID和全身糖皮質激素聯(lián)用。,抗炎鎮(zhèn)痛藥物,秋水仙堿 a.痛風急性發(fā)作的一線用藥 b.一種生物堿，最初從百合科植物秋水仙中提取出來。主要經膽道排泄，20%從腎臟排泄 c.秋水仙堿通過干擾溶酶體脫顆粒降低中性粒細胞的活性、黏附性及趨化性，抑制粒細胞向炎癥區(qū)域的游走，從而發(fā)揮抗炎作用。 d.用法用量：首劑1mg，1h后追加0.5mg，12h后改為0.5mg qd或bid。 e.正在使用P-糖蛋白或強效CYP3A4抑制劑(如酮康唑、紅霉素、克拉霉素、環(huán)孢素、那非那韋、利托那韋、地爾硫卓、硝苯地平、維拉帕米等)及經CYP3A4代謝的藥物(如他汀類降脂藥)的患者，慎用秋水仙堿或減量使用。 f.主

16、要副作用為胃腸道反應和骨髓抑制，少見的有肝功能損害、脫發(fā)、精神抑郁等。,抗炎鎮(zhèn)痛藥物,NSAID a.痛風急性期一線用藥，建議早期足量服用。 b.首選起效快、胃腸道不良反應少的藥物。 c.老齡、腎功不全、既往有消化道潰瘍、出血、穿孔的患者應慎用。 d.對于需長期服用小劑量阿司匹林的痛風患者，建議優(yōu)先考慮選擇性COX-2抑制劑與阿司匹林聯(lián)用。 e.所有NSAID均可能導致腎臟缺血，誘發(fā)和加重急慢性腎功能不全, f.對于痛風合并腎功能不全患者，建議慎用或禁用NSAID。GFR60mlmin1(1.73m2)1時不建議長程使用，GFR30mlmin1(1.73m2)1時禁用。,抗炎鎮(zhèn)痛藥物,糖皮質激

17、素 a.為防止激素濫用及反復使用增加痛風石的發(fā)生率，專家組將糖皮質激素推薦為二線鎮(zhèn)痛藥物 b.僅當痛風急性發(fā)作累及多關節(jié)、大關節(jié)或合并全身癥狀時，才推薦全身應用糖皮質激素治療 c.建議口服強的松0.5mgkg1d1，35d停藥。其他激素的用法按照等效抗炎劑量交換 d.當痛風急性發(fā)作累及12個大關節(jié)時，建議有條件者可抽吸關節(jié)液后，行關節(jié)腔糖皮質激素治療。,推薦意見,問題7：痛風患者降尿酸藥物治療初期預防痛風發(fā)作措施 a.治療初期，推薦首選小劑量(0.51mg/d)秋水仙堿預防痛風發(fā)作，至少維持36個月 b.對于腎功能不全患者，建議根據(jù)eGFR調整秋水仙堿用量。eGFR 3559mlmin1(1.

18、73m2)1時，秋水仙堿最大用量0.5mg/d；eGFR 1034mlmin1(1.73m2)1時，秋水仙堿最大用量0.5 mg/次，隔日1次，eGFR10mlmin1(1.73m2)1時禁用秋水仙堿。 c.不能耐受秋水仙堿的患者，建議小劑量NSAID(不超過常規(guī)劑量的50%)或糖皮質激素(強的松10 mg/d)預防發(fā)作，至少維持36個月。NSAID和糖皮質激素長期使用時，需同時口服胃粘膜保護劑。 d.建議小劑量起始降尿酸藥物，緩慢加量，以避免或減少痛風發(fā)作,推薦意見,問題8：難治性痛風的定義和治療原則。 難治性痛風是指具備以下三條中至少一條： (1)單用或聯(lián)用常規(guī)降尿酸藥物足量、足療程，但血

19、尿酸仍360 mol/L； (2)接受規(guī)范化治療，痛風仍發(fā)作2次/年； (3)存在多發(fā)性和(或)進展性痛風石。 治療原則（降低血尿酸水平和改善臨床癥狀）： a.將聚乙二醇重組尿酸酶制劑（普瑞凱希）用于難治性痛風的降尿酸治療 b.可考慮使用白細胞介素1(IL-1)或腫瘤壞死因子(TNF-)拮抗劑 c.如痛風石出現(xiàn)局部并發(fā)癥(感染、破潰、壓迫神經等)或嚴重影響生活質量時，可考慮手術治療,推薦意見,問題9：高尿酸血癥與痛風合并慢性腎臟疾病時降尿酸藥物的選擇 a.高尿酸血癥與痛風合并慢性腎臟疾病患者，推薦根據(jù)慢性腎臟疾病分期，個體化選擇降尿酸藥物及劑量 b.建議eGFR30mlmin1(1.73m2)

20、1時降尿酸藥物優(yōu)先考慮非布司他,個體化選擇藥物,別嘌醇 a.在肝臟代謝為有活性的羥嘌呤醇，全部經腎臟排出體外 b.CKD12期eGFR60mlmin1(1.73m2)1時，起始劑量為100mg/d，每24周增加100mg/d，最大劑量800mg/d。 c.CKD 34期eGFR 1559mlmin1(1.73m2)1時，起始劑量50 mg/d，每4周增加50 mg/d，最大劑量200 mg/d。 d.CKD 5期eGFR15mlmin1(1.73m2)1禁用,個體化選擇藥物,苯溴馬隆 a.口服后50%被吸收，其代謝產物主要通過膽道排泄 b.在輕中度腎功能不全患者，具有良好的降尿酸作用且不導致藥物蓄積和腎臟進一步損害 c.對于CKD 45期eGFR30mlmin1(1.73m2)1患者不推薦使用,個體化選擇藥物,非布司他 a.主要在肝臟