診斷學第三篇診斷方法及病歷書寫

1、,第三篇 病歷書寫,題目：病歷書寫 課時安排（3課時） 教學課型（理論課） 教學目的要求: 熟悉病歷基本要求 熟悉入院記錄、再次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、病程記錄、討論記錄書寫要求。 掌握住院病歷的書寫要求。 了解知情同意書項目,教學重點與教學難點: 住院病歷的書寫要求 教學方法: 課堂講授 教學手段: 多媒體,第三篇 病歷書寫 P223 第一章 病歷書寫的基本規(guī)則和要求 病歷定義： 醫(yī)務人員在醫(yī)療工作中形成的文字、符號、 圖表、影像、切片等資料的總和,包括門 (急)診病歷和住院病歷。 病案： 歸入病案室的病歷，是患者住院的全部醫(yī)療、 護理記錄及各種檢查報告單匯總而成的醫(yī)療 檔案。,病歷

2、書寫： 醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷 治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進 行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行 為。 實習醫(yī)務人員 試用期醫(yī)務人員 （畢業(yè)后第一年）,病歷是全部醫(yī)療過程的真實記錄 病歷是具有法律效應力的醫(yī)療文件 患者有權：復?。?門診病歷、住院病歷 體溫單、醫(yī)囑單 檢驗報告、醫(yī)學影像資料 特殊檢查同意書、手術同意書 手術及麻醉記錄單、病理資料 護理記錄等,臨床醫(yī)生書寫病歷的重要性 是臨床醫(yī)師的基本功 反映臨床醫(yī)師的醫(yī)療水平 反映臨床醫(yī)師的工作態(tài)度 病歷是醫(yī)院醫(yī)療的重要文件 病歷是醫(yī)療質(zhì)量考察的重要文獻 書寫病歷方法 傳統(tǒng)的手寫方法 電腦書寫打印,實習生的責任 承

3、擔入院記錄的書寫 帶教老師修改,必要時重抄 病情記錄的書寫 開化驗單,貼化驗單 完全病歷的書寫:10份 在帶老師的指導下開醫(yī)囑 管理病人 負責醫(yī)生辦公室的衛(wèi)生,文件的整理等 學會交往,病歷的地位與作用 是患者診療的原始資料 是醫(yī)務人員技術水平評估的依據(jù) 是再次就診時的參考資料 重要的教學資料 臨床科研的主要素材 是具有法律依據(jù)效力的重要文獻,一、衛(wèi)生部印發(fā)病歷書寫基本規(guī)范 衛(wèi)生部印發(fā)病歷書寫基本規(guī)范2010年2月5日,要求從2010年3月1日起，在全國各醫(yī)療機構施行修訂完善后的病歷書寫基本規(guī)范，于2002年頒布的病歷書寫基本規(guī)范(試行)(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號)同時廢止。,二、病歷書寫基本要求

4、 1病歷書寫應當： 客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。 門診病歷:及時書寫 急診病歷:接診同時或處理完后及時書寫 入院記錄:次日上級醫(yī)師查房前完成,最遲不應在患者入院24小時內(nèi)完成。 危急診病歷：及時完成或在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間,2病歷書寫應當使用： 藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。 計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。 3.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。,4.病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。 5.病歷書寫過程中出

5、現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。,6.病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。 實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。,7.病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。 記錄時間注明: 年、月、日 急診、搶險：記錄到時、分，采用24h制和國際記錄方式 ，如 2009-01-05，15：08,8.對需取得患

6、者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。 患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字； 患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；,為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。,第二章 病歷書寫的種類、格式與內(nèi)容 病歷分類 住院病歷（完整病歷） 入院病歷 再次住院病歷：因相同疾病再次住院 門診病歷,第一節(jié) 住院期間

7、病歷 廣義的住院病歷包括： 完整病歷 入院記錄 病程記錄 會診記錄 轉(zhuǎn)科記錄 出院記錄 死亡記錄 手術記錄,一.住院病歷 P226 (一)住院病歷格式與內(nèi)容： 由實習生、住院醫(yī)師寫 1.一般項目:10項（衛(wèi)生部新要求） 姓名 出生地 性別 職業(yè) 年齡 入院日期 民族 記錄日期 婚姻 病史敘述者,2.主訴：是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。（新） 癥狀、體征+持續(xù)時間 特殊情況：入院目的及診斷已明確 白血病入院化療 發(fā)現(xiàn)血糖升高1個月 主訴多于一項者： 按發(fā)生先后列出 +持續(xù)時間 1-2句，20字左右。 例如:發(fā)熱3天、頭痛伴嘔吐1天,3.現(xiàn)病史： 是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診

8、療等方面 的詳細情況，應當按時間順序書寫。 內(nèi)容包括：五個方面 發(fā)病情況 主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況 伴隨癥狀 發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果 睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別 診斷有關的陽性或陰性資料等。,（1）發(fā)病情況： 記錄發(fā)病的時間 地點 起病緩急 前驅(qū)癥狀 可能的原因或誘因。 （2）主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況： 按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。,（3）伴隨癥狀： 記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。 （4）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果： 記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。 對患者提供

9、的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。,（5）發(fā)病以來一般情況： 簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、 睡眠 食欲 大小便 體重等情況。 與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,4. 既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括： 既往一般健康狀況 疾病史 傳染病史 預防接種史 手術外傷史 輸血史 食物或藥物過敏史等。,因輸血傳染艾滋病毒而患艾滋病 1996年2月17日，時年5歲的李某玩耍時不慎從五樓樓頂失足摔到地上，李某的父母趕快把他送往新野縣人民醫(yī)院搶救，輸入了新野縣血站提供的400CC血液。3月28日，李某因發(fā)燒再次到該院復診，因高燒不退，

10、于3月31日轉(zhuǎn)院至南陽市中心醫(yī)院傳染科治療。,4月2日，南陽市中心醫(yī)院對李某血液檢驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其艾滋病病毒抗體初篩呈陽性，醫(yī)院出于慎重，于次日對李某的父母進行了艾滋病病毒抗體檢測，結(jié)果均呈陰性。 同年9月，經(jīng)國家指定的艾滋病檢測實驗室確認，李某確實感染上了HIV病毒，李某的父母 如五雷轟頂，幾乎被這沉重的打擊擊垮。,系統(tǒng)回顧:P227：入院記錄不要求寫 (1)呼吸系統(tǒng) (2)循環(huán)系統(tǒng) (3)消化系統(tǒng) (4)泌尿系統(tǒng) (5)造血系統(tǒng) (6)內(nèi)分泌系統(tǒng)和代謝 (7)神經(jīng)精神系統(tǒng) (8)肌肉骨骼系統(tǒng),5.個人史： 記錄出生地及長期居留地， 生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好， 職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)

11、毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。,日本血吸蟲尾蚴,血吸蟲病患者,冶游史:婚外性行為、淋病、梅毒、下疳,1期梅毒：硬下疳,三期梅毒（鞍鼻）,二期梅毒疹,淋 病,6.婚育史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。 未婚 已婚 離婚 結(jié)婚年齡 ：如實寫 配偶健康狀況 有無子女 生育史：孕3產(chǎn)1流2存1,7.月經(jīng)史(女性病人) 月經(jīng)史 5-6天 14 2008年2月28日（50） 28-30天 記錄經(jīng)量、顏色、有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。,8.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 父母、兄弟、姐妹、子女的健康情況 如已死亡：注明死因及年齡 家

12、族中有無類似疾?。焊窝住⒏伟┑?有無遺傳病史 精神病 糖尿病 高血壓 血友病,體格檢查 P228 體溫 脈搏 呼吸 血壓 一般情況： 發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、面容、表情、 檢查能否合作。 皮膚、粘膜： 全身淺表淋巴結(jié) 頭部及其器官： 頭顱: 眼： 耳： 鼻：,口腔： 頸部： 胸部： 胸廓： 肺：視、觸、叩、聽 心：視、觸、叩、聽 橈動脈 周圍血管征：毛細血管搏動、射槍音、 水沖脈、動脈異常搏動,腹部： 視： 聽：腸鳴音、振水音、血管雜音 觸： 腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、液波震顫、腫塊、肝、膽、脾、腎、膀胱、尿路壓痛點 叩：肝上界、肝濁音界、肝區(qū)叩擊痛、 移動性濁音、高度鼓音、腎區(qū)叩擊痛,肛門、

13、直腸：視病情而做 外生殖器： 男醫(yī)生檢查女病人，要有女醫(yī)生或護士在場。 脊柱：活動度、有無畸形、壓痛、叩擊痛,四肢： 有無畸形、杵狀指、匙狀指 、靜脈曲張,骨折及關節(jié)紅腫、疼痛、壓痛 積液、肌肉萎縮、肌張力、肌力等,神經(jīng)反射：包括 生理反射：淺反射 深反射 病理反射：包括什么？ 腦膜刺激征：包括什么？ ?？魄闆r：主要寫與本?？朴嘘P的體征 外科、耳鼻喉科、眼科、婦產(chǎn)科、口腔科、 介入放射科、神經(jīng)科、精神科等。,輔助檢查 輔助檢查:是指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結(jié)果。 三大常規(guī) X線、ECG、B超、肺功能、內(nèi)鏡、CT、 血管造影等特殊檢查 其他醫(yī)院：寫明檢查機構及檢查號 書寫入院記錄

14、的醫(yī)師簽名 年月日,病歷摘要 簡明扼要 高度概括病史要點 體格檢查重要陽性體征 實驗室檢查和器械檢查結(jié)果 有重要陰性意義的陰性結(jié)果； 300字為宜,診 斷 分清主次，順序排列 主要疾病 消化性潰瘍 次要疾病 高血壓病 并發(fā)癥 上消化道出血 伴發(fā)病 腸道蛔蟲病,診斷應包括： 病因診斷 風濕性心臟病 病理解剖部位 二尖瓣狹窄 功能診斷 心功能級 一時難以診斷的疾病可加？ 發(fā)熱待查，傷寒？,心功能分為四級，心衰分為三度。 級：患者患有心臟病,但日?；顒恿坎皇芟拗? 一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，即心功能代償期。 級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下

15、可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。亦稱為度或輕度心衰。 級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。亦稱為度或中度心衰。 級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動后加重。亦稱度或重度心衰。,A型選擇題 男性，56歲，患高血壓性心臟6年，近一年來， 每天從事原有日?；顒訒r出現(xiàn)心悸，氣短，休息后好轉(zhuǎn)，判定為： A 心功能I級 B 心功能級 C 心功能級 D 心功能級 E 以上都不是,初步診斷： 入院時的診斷一律寫“初步診斷” 末頁中線右側(cè) 入院診斷 由主治醫(yī)師第一次查房確定的診斷為 “入院診斷” ； 寫在“初步診斷”下面，注明日期 ； 如住院病

16、歷和入院記錄系主治醫(yī)師書寫，直接寫“入院診斷”，不寫“初步診斷” “入院診斷”與“初步診斷”相同，上級醫(yī)師只需簽名。 楊旭/王力,修正診斷： 前提是： 以癥狀待診的診斷及初步診斷、入院診斷不完善或不符合，上級醫(yī)師應作出“修正診斷”。 修正診斷寫在：入院記錄末頁中線左側(cè)，注明日期并簽名。,（二）再次或多次入院記錄 P235（新） 定義： 患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。 要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 主訴：是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。 現(xiàn)病史： 要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。,特點： 第X次住院病歷 主訴

17、為本次入院的主要癥狀和持續(xù)時間； 現(xiàn)病史首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 住院號同； 一般資料每次入院都需重寫； 既往史、個人史、家族史可從略，注明參閱前病歷。,（三）24小時內(nèi)入、出院記錄或24小時內(nèi) 入院死亡記錄 1.24小時內(nèi)入出院記錄 概念： 入院不足24h出院的患者，可以書寫24h入、出院記錄。 內(nèi)容: 包括包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。,2.24小時內(nèi)入院死亡記錄 概念：入院不足24h死亡的患者，可以書寫24h內(nèi)入院死亡記錄。 內(nèi)容： 姓名、性別、年齡、職業(yè)、

18、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名。,（四）病程記錄 1.定義：是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。（新） 由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。 2.內(nèi)容包括: 病情變化情況 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義 上級醫(yī)師查房意見 會診意見 醫(yī)師分析討論意見，所采取的診療措施及效果 醫(yī)囑更改理由、向患者告之重要事項等。,3.寫病程記錄注意: 經(jīng)治醫(yī)師書寫為主，實習學生 （應有經(jīng)治醫(yī)師答名） 真實 分析 計劃總結(jié) 全面,重點突出、前后連貫 反映醫(yī)療水平的高低,4.病程記錄要求及

19、內(nèi)容(新) (1)首次病程記錄定義： 是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。 要求：患者入院8小時內(nèi)完成 內(nèi)容： 病例特點： 應當對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。,擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）： 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。 診療計劃： 提出具體的檢查及治療措施安排。,(2)日常病程記錄定義: 是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性連續(xù)性記錄。 要求： 標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。 危重病人隨時記錄，注明時間；每天

20、至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。 對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。 病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄,（六）打印病歷要求（新） 1.打印病歷：是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔或WPS文檔等)。打印病歷應當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫答名。 2.醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。 3.打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改,已完成錄入打印并簽名有病歷不得修改。,（七）知情同意書書寫要求（新） 1.知情同意定義: 是指當事人在完全了解知悉某種內(nèi)部信息的情況下的答應或允

21、諾,它實際上包含了知情、理解、同意或否決三個過程。 2.知情同意權定義: 是指行為人在社會行為中特別是民事行為中,要求對對方信息的了解和知悉程度應與對方對自己的了解和知悉相對稱,并在此基礎上選擇是否同意對方的行為的權利。,3.包括: 主動知悉權 被動告知權 自主選擇權 拒絕權 同意權,4.必須履行書面知情同意手續(xù)的有創(chuàng)檢查、治療項目（新） （1）手術 （2）注射 （3）各種內(nèi)鏡檢查、治療。 （4）活檢 （5）穿刺 （6）超聲、普通X線引導下介入治療。 （7）各種造影、支架置入、栓塞化療術。 （8）氣管插管、切開。 （9）鼓膜置管，鼻、口、咽、喉部活檢等。,（10）胎頭吸引術、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、手轉(zhuǎn)胎頭

22、術、各類清宮術、羊水穿刺等。 （11）體外碎石，恥骨上膀胱穿刺造瘺。 （12）蝶骨電極腦電圖、腦室穿刺、引流、頸動脈穿刺溶栓術、腦出血血腫吸出術。 （13）神經(jīng)封閉 （14）闌尾、直腸周圍膿腫經(jīng)直腸穿刺抽膿。 （15）胸腔閉式引流術，肺泡灌洗術。 （16）心臟運動負荷實驗，電復律，經(jīng)食管心臟超聲檢查，電生理（射頻消融）等。,（17）動靜脈瘺成形術 （18）血液凈化治療 （19）腹膜透析置管術，腹水超濾回輸術，腹膜透析治療。 （20）食管、胃底靜脈曲張硬化劑等。 （21）CT強化掃描 （22）鮮紅斑痣激光治療 （23）皮膚電灼、冷凍、搔刮術。 （24）骨折復位，骨牽引。 （25）其它,病例（案）

23、醫(yī)療質(zhì)量評定標準（增加） 病歷分型： 將住院患者入院時病情的輕重程度、診療技術的復雜程度和時限要求分為若干類型，便于臨床醫(yī)療質(zhì)量控制。 用途： 明確病情、增強服務意識； 作為質(zhì)量控制的依據(jù)； 作為衡量、檢查、分析、判定病案醫(yī)療質(zhì)量的 基礎。,病例分型標準（增加） A型： 凡病種單純，病情較穩(wěn)定的一般住院病例。 B型： 凡急需緊急處理，但病種單純的一般急診病人。 C型： 凡病種或病情復雜；或有復雜的合并癥，病情較重的急慢性病人，診斷治療均有很大難度，預后差的病例。-疑難重癥病例 D型： 凡病情危重，隨時有生命危險。-危重病例,病例分型的確定及變更： 1.由住院醫(yī)師依據(jù)入院時診斷和病情而定； 2.記錄在首次病程記錄中； 3.病例分型如入院時因潛伏或病理改變而未能正 確判斷，可經(jīng)上級醫(yī)師修改，并簽名確認。 但不包括住院病情新變化或診治失誤而發(fā)生的 變化。,病例醫(yī)療缺陷分度標準（增加） 1.重度： 嚴重影響療效，導致嚴重后果；違規(guī)造成嚴重后果。 2.中度： 影響及時診斷和治療，延長療程； 違規(guī)導致可愈性損傷，增加痛苦； 遺漏重要醫(yī)療記錄存在潛在醫(yī)療隱患。 3.輕度： 存在醫(yī)