關(guān)于修訂《北京大學(xué)第三醫(yī)院電子病歷管理規(guī)定》

1、2012醫(yī) 191 王健全關(guān)于修訂北京大學(xué)第三醫(yī)院電子病歷管理規(guī)定的通知各臨床、醫(yī)技科室，各職能處室：為進(jìn)一步完善電子病歷管理信息系統(tǒng)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，經(jīng)2012年度病案管理委員會討論并征求各方意見，對電子病歷管理規(guī)定（以下簡稱規(guī)定）進(jìn)行了第二次修訂?，F(xiàn)發(fā)布該規(guī)定，請遵照執(zhí)行。本規(guī)定自發(fā)布之日起實施，二九年十一月十日頒布的北京大學(xué)第三醫(yī)院電子病歷管理規(guī)定（試行）（北醫(yī)三院醫(yī)字200989號）同時廢止。特此通知。北京大學(xué)第三醫(yī)院二一二年十二月二十日北京大學(xué)第三醫(yī)院電子病歷管理規(guī)定第一條 為促進(jìn)我院電子病歷的應(yīng)用與完善，規(guī)范電子病歷使用行為，維護(hù)電子病歷實施后各方當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法

2、、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、病歷書寫基本規(guī)范、護(hù)士條例、處方管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定、電子簽名法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例、醫(yī)療事故處理條例、電子病歷基本規(guī)范（試行）等，結(jié)合我院實際情況制定本規(guī)定。第二條 電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計算機(jī)信息系統(tǒng)，既包括應(yīng)用于門（急）診、病房的臨床信息系統(tǒng)，也包括檢查檢驗、病理、影像、心電、超聲等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。第三條 電子病歷的建立（一）所有電子病歷均應(yīng)于我院電子病歷系統(tǒng)

3、中生成。（二）建立電子病歷的醫(yī)務(wù)人員為具有我院合法執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員，相應(yīng)權(quán)限由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)授予。（三）建立住院電子病歷的對象應(yīng)為在我院已辦理住院手續(xù)患者。建立門急診電子病歷的對象應(yīng)為在我院門急診掛號就診的患者。（四）特殊的急癥病例（如產(chǎn)科急診患者等）在患者來院后先建立臨時檔案并接受緊急處置，同時盡快辦理住院手續(xù)，手續(xù)完備后轉(zhuǎn)為正式病歷。醫(yī)囑處理為補(bǔ)記，有處理時間和補(bǔ)記時間。第四條 電子病歷的格式要求（一） 所有電子病歷格式均應(yīng)由各科室或?qū)I(yè)結(jié)合具體情況制定，由醫(yī)務(wù)處及相關(guān)部門審核，由信息中心統(tǒng)一設(shè)置。每一患者均建立個人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單

4、位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或醫(yī)療保險號碼、聯(lián)系電話等），有唯一標(biāo)識號碼并與患者的醫(yī)療記錄相對應(yīng)。（二） 未經(jīng)醫(yī)務(wù)處及病案管理部門審核批準(zhǔn)，任何科室和個人不得擅自新建、更改或刪除電子病歷系統(tǒng)中已建立的模板。（三） 所有電子病歷的格式及內(nèi)容要求均依照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、病歷書寫基本規(guī)范及電子病歷基本規(guī)范（試行）制定，符合其內(nèi)容和格式的要求。（四） 制作病歷模版時應(yīng)參考醫(yī)務(wù)處提供的電子病歷模版制作指南，結(jié)合本專業(yè)及病種的具體要求制定。第五條 電子病歷的書寫（一） 電子病歷書寫者為具備我院執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員。（二） 電子病歷的書寫內(nèi)容要求依照現(xiàn)有紙質(zhì)病歷的規(guī)范。遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及

5、時、完整的原則。使用電子病歷系統(tǒng)的復(fù)制功能時，同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對，不同患者的信息不得復(fù)制。（三） 所有病歷文書的提交時間為病歷完成時間。其電子版本提交時間應(yīng)符合病歷書寫基本規(guī)范的要求。出院患者的病歷應(yīng)按照要求的時間及時完成。（四） 無我院執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員在帶教醫(yī)師的賬戶下設(shè)立附屬賬戶，所書寫病歷上打印有書寫者的印刷體姓名，應(yīng)由具有我院執(zhí)業(yè)資質(zhì)的人員修改并簽名后提交，帶教醫(yī)師對提交的病歷文書負(fù)責(zé)。（五） 無我院執(zhí)業(yè)資質(zhì)人員可以書寫的病歷部分應(yīng)符合我院的病歷書寫基本規(guī)范要求，包括病程記錄、出院總結(jié)等。第六條 電子病歷的修改（一） 醫(yī)務(wù)人員在完成病歷書寫之后應(yīng)仔細(xì)檢查，確

6、證無誤后再提交。提交之前的修改在電子文檔中無痕跡。提交后且未經(jīng)上級醫(yī)師審修簽字之前，如果有改動可修改并重新提交，該修改在電子文檔中留有修改痕跡，此痕跡不出現(xiàn)在打印的紙質(zhì)病歷中。如病歷已經(jīng)由上級醫(yī)師修改并提交，下級醫(yī)師則不能修改。（二） 上級醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，系統(tǒng)自動記錄修改日期、修改人員。修改痕跡記錄，包括新出現(xiàn)的修改和原有文字均保存在電子文檔中，不出現(xiàn)在打印的紙質(zhì)病歷中。（三） 值班期間的主治醫(yī)師以上醫(yī)師以及二線醫(yī)師可以修改一線醫(yī)師的病歷。（四） 已完成打印的病歷，如對其電子文檔進(jìn)行修改則必須重新打印，病歷主管醫(yī)師及按權(quán)限對病歷進(jìn)行修改的上級醫(yī)師有責(zé)任

7、保證病歷紙質(zhì)版本和電子版本的一致性。（五） 患者出院后，主治醫(yī)師應(yīng)在5個工作日內(nèi)完成病歷質(zhì)控并向病案科簽名提交，主任醫(yī)師應(yīng)在10個工作日內(nèi)完成病歷質(zhì)控工作并向病案科簽名提交。向病案科提交電子病歷后，住院醫(yī)師不再具有修改權(quán)限。對質(zhì)控過程中發(fā)生的任何修改和補(bǔ)充均應(yīng)由修改者同時打印紙質(zhì)版本，并將紙質(zhì)版本交給病案科替換原打印件。第七條 各級醫(yī)務(wù)人員的數(shù)字化簽名章應(yīng)用（一） 我院僅向具備我院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員發(fā)放電子文本的數(shù)字化簽名章，執(zhí)業(yè)資格的審核工作由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)。（二） 具有我院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)院簽署協(xié)議，認(rèn)可該數(shù)字化簽名章的法律效力等同于其手寫簽名。（三） 具有數(shù)字化簽名章的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為其數(shù)

8、字化簽名章設(shè)立可靠的密碼，并妥善保管。（四） 具有數(shù)字化簽名章的醫(yī)務(wù)人員不得主動將密碼和相應(yīng)權(quán)限授予他人，因上述行為導(dǎo)致的一切不良后果由該數(shù)字化簽名章?lián)碛姓哓?fù)擔(dān)全部責(zé)任。（五） 具有數(shù)字化簽名章的醫(yī)務(wù)人員因疏忽泄露密碼而導(dǎo)致的一切不良后果由該數(shù)字化簽名章?lián)碛姓哓?fù)擔(dān)全部責(zé)任。（六） 無數(shù)字化簽名章的工作人員和學(xué)生不得利用他人的數(shù)字化簽名章獨立從事病歷書寫和行使醫(yī)療行為。上述行為一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，按非法行醫(yī)處理。（七） 醫(yī)務(wù)人員在終止或暫停我院執(zhí)業(yè)時，其數(shù)字化簽名章即刻由醫(yī)院收回。由醫(yī)務(wù)處即刻凍結(jié)該數(shù)字化簽名章的使用權(quán)。（八） 數(shù)字化簽名章圖片的創(chuàng)建、修改和停用功能在電子病歷系統(tǒng)維護(hù)模塊中，該模塊僅由電子

9、病歷系統(tǒng)的系統(tǒng)管理員使用，其他用戶無法變更系統(tǒng)中的任何簽名章。電子病歷系統(tǒng)管理員應(yīng)通過電子病歷系統(tǒng)的數(shù)字化簽名章維護(hù)模塊進(jìn)行對數(shù)字化簽名章圖片的創(chuàng)建、修改和停用設(shè)置，并通過用戶權(quán)限管理實現(xiàn)。其他非電子病歷系統(tǒng)管理員用戶無法登陸數(shù)字化簽名章維護(hù)模塊。（九） 數(shù)字化簽名章在電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中以base64碼存儲，數(shù)字化簽名章圖片僅由醫(yī)務(wù)人員本人使用本人密碼登陸到電子病歷系統(tǒng)方可使用。第八條 各級醫(yī)務(wù)人員的權(quán)限（一） 一線主管醫(yī)師可以建立、隨時調(diào)閱并書寫自己所管患者的病歷。無特定授權(quán)的情況下，無書寫其他患者電子病歷的權(quán)利。（二） 值班醫(yī)務(wù)人員可以建立、調(diào)閱、書寫當(dāng)值病區(qū)內(nèi)所有患者的電子病歷。如值班

10、的一線醫(yī)師為需要在上級醫(yī)師指導(dǎo)下工作者，應(yīng)在當(dāng)日值班的有資質(zhì)的醫(yī)師賬戶下設(shè)立臨時賬戶，并由后者負(fù)責(zé)對一線醫(yī)師書寫的病歷及開據(jù)的醫(yī)囑進(jìn)行審查和修改。（三） 主管病房的主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師可以調(diào)閱、書寫、修改所管病區(qū)內(nèi)所有患者電子病歷；護(hù)士長可以調(diào)閱、書寫、修改所管病區(qū)內(nèi)所有患者的電子護(hù)理記錄；主管護(hù)士可以調(diào)閱、書寫、修改所管患者的電子護(hù)理記錄。所有修改痕跡保存在電子版本。（四） 值班的二線及以上職責(zé)醫(yī)師可以調(diào)閱、書寫、修改所管病區(qū)內(nèi)所有患者的病歷。（五） 各科室可以按照各自的工作流程需求設(shè)定醫(yī)師或護(hù)士的醫(yī)療管理、病歷管理人員的權(quán)限，但應(yīng)符合北醫(yī)三院各級醫(yī)師及護(hù)士以及其他工作人員的工作職責(zé)要求

11、。第九條 電子病歷的打印和調(diào)用（一） 所有電子病歷均應(yīng)由病歷書寫者在規(guī)定時間內(nèi)完成提交并打印成紙質(zhì)病歷。（二） 每份電子病歷只能生成一份紙質(zhì)打印件，在規(guī)定時間內(nèi)上交病案科。不得以任何理由生成其他任何形式的打印件。（三） 患者需要的任何病歷復(fù)制資料均應(yīng)按照原有紙質(zhì)病歷的相關(guān)規(guī)定到病案科提取。除病案科以外的其他工作人員不得為患者出具任何形式和內(nèi)容的打印或復(fù)印件。（四） 除正式歸檔病歷中以外的任何病歷打印件或復(fù)印件均為無效件。（五） 未經(jīng)允許，任何人員不得調(diào)用與其自身工作范疇無關(guān)的患者病歷（包括電子文檔和紙質(zhì)病歷）。（六）病案科按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定為符合復(fù)制病歷手續(xù)條件的患者提供已完成全部病歷歸

12、檔流程的病歷復(fù)印件或打印件，并加蓋病歷復(fù)制專用章。（七） 病案科可以為符合復(fù)制病歷手續(xù)的患者提供已完成全部病歷歸檔流程的與紙質(zhì)版本一致的最終電子版本。第十條 電子病歷醫(yī)囑管理（一） 醫(yī)務(wù)人員必須以本人的電子病歷系統(tǒng)身份登陸醫(yī)師工作站系統(tǒng)并開具醫(yī)囑。（二） 醫(yī)師開具醫(yī)囑后以本人的數(shù)字化簽名章簽名并提交系統(tǒng)。（三） 非緊急搶救情況下，護(hù)士僅執(zhí)行已提交的有數(shù)字化簽名章的醫(yī)囑。未經(jīng)護(hù)士執(zhí)行的醫(yī)囑可以隨時撤銷，已經(jīng)由護(hù)士確認(rèn)執(zhí)行的醫(yī)囑不能撤銷。（四） 緊急搶救時的口頭醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后及時補(bǔ)記，補(bǔ)記的醫(yī)囑條目后注明是補(bǔ)記。第十一條 電子病歷首頁的填寫（一）除首頁自動生成的項目，醫(yī)師和護(hù)理人員應(yīng)如實、準(zhǔn)確

13、填寫所有首頁空白欄目。（二）醫(yī)務(wù)人員如發(fā)現(xiàn)首頁信息內(nèi)存在錯誤條目，應(yīng)及時通知患者及家屬前去住院處更正系統(tǒng)信息。（三）首頁中的疾病診斷按照icd-10標(biāo)準(zhǔn)書寫。手術(shù)和操作分類按icd-9-cm 3書寫。（四）首頁應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成，隨同病歷其他內(nèi)容一同提交病案科。（五）患者出院后回報的檢查結(jié)果如導(dǎo)致診斷和首頁更改，應(yīng)在結(jié)果回報后及時向病案科提出申請，經(jīng)病案科按修改權(quán)限要求開放首頁修改功能后進(jìn)行診斷更改，72小時內(nèi)修改完畢并提交。更改后的首頁電子文本重新提交病案科簽收，由編碼員核實編碼修改并重新歸檔。更改后的首頁由進(jìn)行修改的醫(yī)生完成打印，并將紙質(zhì)首頁交給病案科以替換原首頁。第十二條 電子

14、病歷的歸檔（一）門急診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師提交即為歸檔，歸檔后不允許修改。（二）患者出院后24小時內(nèi)，主管醫(yī)務(wù)人員應(yīng)完成該病人的電子病歷并向病案科提交歸檔。同時，打印出紙質(zhì)文本，連同手寫部分共同整理后交付病案科?；颊叩闹鞴茚t(yī)務(wù)人員有責(zé)任保持歸檔病歷電子文本和紙質(zhì)病歷的一致性。（三）患者出院后24小時內(nèi)未完成提交的病歷，將由電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)自動生成質(zhì)控報告。開具出院醫(yī)囑72小時后仍未提交者，由系統(tǒng)自動提交。（四）出院后回報的檢查結(jié)果自動歸入病歷的電子文本。同時在系統(tǒng)中對原患者主管醫(yī)師進(jìn)行提醒。主管醫(yī)師應(yīng)在72小時內(nèi)將新回報的檢查結(jié)果歸入相應(yīng)紙質(zhì)病歷。（五）如患者出院后回報的檢

15、查結(jié)果對患者的診斷及治療有影響，患者的主管醫(yī)師應(yīng)向病案科申請開放電子病歷，在原有病程記錄之后及出院總結(jié)中添加相關(guān)內(nèi)容并完成打印，打印者負(fù)責(zé)將打印件交給病案科工作人員歸入患者紙質(zhì)病歷中或替換原件。系統(tǒng)將記錄電子文檔中的修改痕跡、新添加內(nèi)容和發(fā)生時間。（六）主治醫(yī)師應(yīng)在患者出院后5個工作日內(nèi)完成首頁的圖形章簽字。主任或主任授權(quán)的副高級以上醫(yī)師簽字應(yīng)在10個工作日內(nèi)完成。上級醫(yī)師完成簽字時如發(fā)現(xiàn)有必須進(jìn)行的修改，可在系統(tǒng)中生成修改的電子文檔并簽署電子簽名后提交歸入電子文檔，新生成部分或修改部分由書寫者負(fù)責(zé)打印后交給病案科歸入紙質(zhì)病歷。系統(tǒng)將記錄電子文檔中的修改痕跡和新添加內(nèi)容和發(fā)生時間。（七）除有明

16、確規(guī)定的部分以外，所有已提交病案科的病歷（包括電子文本和紙質(zhì)病歷）均不得修改。（八）電子病案的歸檔由病案科相關(guān)工作人員確認(rèn)簽收。紙質(zhì)病歷的回收及后續(xù)的管理參照原紙質(zhì)病歷管理規(guī)定執(zhí)行。病案科應(yīng)建立簽收、借閱及開放修改電子病歷的管理流程。第十三條 已歸檔住院病歷的調(diào)閱（一） 已歸檔的紙質(zhì)病歷不再出庫。（二） 如有調(diào)閱病歷需求，可調(diào)閱病歷的電子文檔。調(diào)閱的病歷僅能瀏覽，不能修改。（三） 因患者再入院及死亡討論等臨床工作需求調(diào)閱病歷者，應(yīng)向病案科提交申請；病案科審核后，開放其電子文檔的調(diào)閱權(quán)限，由申請者經(jīng)過密碼登陸系統(tǒng)后在其臨床醫(yī)師工作站上實現(xiàn)調(diào)閱。（四） 因科研和教學(xué)需求調(diào)閱的病歷應(yīng)申明調(diào)閱理由，提

17、交申請，由病案科開放調(diào)閱權(quán)限，在病案科的電子閱覽室工作站上實現(xiàn)調(diào)閱。（五） 未經(jīng)相關(guān)部門允許，調(diào)閱者不得打印或復(fù)制任何形式的調(diào)閱病歷。（六）醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)檢查人員以及上級主管部門檢查人員對我院病歷進(jìn)行檢查時有權(quán)調(diào)閱任何病歷的電子文檔和紙質(zhì)病歷。（七）電子病歷建立使用日志，記錄使用人員、操作時間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。第十四條 電子病歷的質(zhì)量管理（一） 電子病歷的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)以病歷書寫基本規(guī)范為基準(zhǔn)，參照北京地區(qū)三級甲等醫(yī)院病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。檢查結(jié)果供我院進(jìn)行內(nèi)部質(zhì)量控制、管理及考評用。（二） 電子病歷的書寫人員應(yīng)參照電子病歷系統(tǒng)內(nèi)的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)及時進(jìn)行病歷的自

18、我質(zhì)量控制，并有責(zé)任完成合格的電子病歷。（三） 病房主管醫(yī)師對所管轄病區(qū)所有醫(yī)生書寫的病歷均有負(fù)有監(jiān)督檢查責(zé)任。（四） 病房的護(hù)士長、主管護(hù)士對所管轄患者的護(hù)理記錄均負(fù)有監(jiān)督檢查責(zé)任。（五） 醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)安排對運(yùn)行病歷和終末病歷的質(zhì)量檢查。（六） 醫(yī)務(wù)處及病案科依據(jù)病歷書寫基本規(guī)范、北京地區(qū)三甲醫(yī)院病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)建立電子病歷中的病案質(zhì)量檢查系統(tǒng)，并以此作為制定電子病歷模版的依據(jù)。（七） 以上述相關(guān)規(guī)定為基準(zhǔn)設(shè)立的檢查標(biāo)準(zhǔn)將納入電子病歷的統(tǒng)計功能，對檢查結(jié)果自動生成統(tǒng)計報表；由醫(yī)務(wù)處統(tǒng)計檢查結(jié)果。檢查結(jié)果定期院內(nèi)公示，并通知個人及科室領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)務(wù)處依據(jù)檢查結(jié)果對科室和個人按照我院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行獎懲。第十五條 醫(yī)療糾紛時的病歷封存（一） 當(dāng)患方提出封存病歷時，應(yīng)在醫(yī)患雙方代表共同在場的情況下，即刻封存已打印的紙質(zhì)病歷或其復(fù)印件。（二）封存紙質(zhì)病歷同時由信息中心協(xié)助將需封存病歷的電子文檔凍結(jié)，封存以前的病歷及相關(guān)內(nèi)容不能被更改。此過程由醫(yī)務(wù)處、病案科共同參與完成。第十六條 電子病歷的安全技術(shù)保障 （一）醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)使用自己的用戶名及密碼登陸電子病歷系統(tǒng)，并為該賬戶在系統(tǒng)中的所有操作負(fù)責(zé)。（二）電子病歷系統(tǒng)軟件使