醫(yī)院感染管理預(yù)防和控制制度

1、醫(yī)院感染管理預(yù)防和控制制度為了加強我院醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法 (2004) 、醫(yī)療機構(gòu)管理條例(2017) 、醫(yī)院感染管理辦法 (2006) 、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例(2003) 等相關(guān)文件的規(guī)定，制定本制度。（一）醫(yī)院感染管理組織機構(gòu)醫(yī)院感染管理實行三級管理。醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會；委員會下設(shè)醫(yī)院感染管理科，配備感染預(yù)防和控制兼職人員 ( 主要由醫(yī)生、護士組成) ；各臨床醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任或副主任擔(dān)任監(jiān)控小組組長，監(jiān)控成員由護長、一名醫(yī)師和一名護士組成。（二）醫(yī)院感染管理工作制度1. 消毒產(chǎn)品

2、的管理消毒產(chǎn)品包括消毒劑、滅菌劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品，醫(yī)院感染管理科參與使用和用后處理的監(jiān)督指導(dǎo)，包括產(chǎn)品購入的驗證及質(zhì)量控制，使用中的監(jiān)測和一次性醫(yī)療用品用后處理的檢查、監(jiān)督和指導(dǎo)。2. 醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生管理手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染、保障病人和醫(yī)務(wù)人員安全最重要、最簡單、最有效、最經(jīng)濟的措施，我院應(yīng)采取各種積極有效的措施來促進醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，以預(yù)防和降低醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量（ 1）洗手與衛(wèi)生手消毒的原則1）當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用肥皂 ( 皂液 ) 和流動水洗手。2）手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。（ 2）在下列

3、確情況下應(yīng)根據(jù)上述原則，選擇洗手或使用速干手消毒劑。1）直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。2）接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。3）穿脫隔離衣前后，摘手套后。4）進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。5）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。6）處理藥物或配餐前。(3) 在下列情況下應(yīng)先洗手，然后進行衛(wèi)生手消毒。1) 接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。2）直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。3. 消毒與滅菌的管理我院須執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)范、標準和規(guī)定，定期開展消毒與滅菌效果

4、檢測工作。有關(guān)工作人員應(yīng)當接受消毒技術(shù)培訓(xùn)，掌握消毒知識，并按規(guī)定嚴格執(zhí)行消毒、隔離制度。（ 1）診療器械、器具與物品必須符合以下要求：進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、 器具和物品進行滅菌； 接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品進行消毒。（ 2）重復(fù)使用的診療器械、器具和物品，使用后應(yīng)先清潔，再進行消毒或滅菌。（ 3）被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、 器具和物品， 應(yīng)執(zhí)行本規(guī)程相關(guān)規(guī)定。（ 4）耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒或滅菌。（ 5）環(huán)境與物體表面，一般情況下先清潔，再消毒；當受

5、到患者血液、體液等污染時，應(yīng)先去除污染物，再清潔與消毒。（ 6）醫(yī)療機構(gòu)消毒工作中使用的消毒產(chǎn)品應(yīng)經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準或符合相應(yīng)標準技術(shù)規(guī)范，并應(yīng)遵循批準使用的范圍、方法和注意事項。（ 7）內(nèi)鏡與微創(chuàng)器械的消毒和滅菌應(yīng)按照衛(wèi)生部內(nèi)鏡與微創(chuàng)器械消毒滅菌質(zhì)量評價指南 (201l 年試行 ) 的要求進行。4. 不同傳播途徑的疾病的隔離和預(yù)防（ l ）在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)疾病的傳播途徑( 接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播和其它途徑傳播) ，結(jié)合實際情況，制定相應(yīng)的隔離與預(yù)防措施。（ 2）一種疾病可能有多種傳播途徑時，應(yīng)在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，采取相應(yīng)的傳播途徑的隔離與預(yù)防。（ 3）隔離病室應(yīng)有隔離標志，并

6、限制人員的出入。（ 4）傳染病患者或可疑傳染病患者應(yīng)安置在單人隔離房間。（ 5）受條件限制的醫(yī)院，同種病原體感染的患者可安置于一室。（ 6）建筑布局符合相關(guān)規(guī)定。5. 職業(yè)衛(wèi)生防護管理醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)及全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分認識職業(yè)傷害的危險和做好職業(yè)防護的重要性，增強職業(yè)防護意識。同時我院應(yīng)建立和完善職業(yè)安全監(jiān)測制度。（ 1）明確造成醫(yī)務(wù)人員職業(yè)傷害的主要危險因素。（ 2）醫(yī)務(wù)人員在日常工作中要認真防范各種可能的危險因素，正確使用和處理各種消毒產(chǎn)品。采取包括手部衛(wèi)生、標準預(yù)防、著裝防護等在內(nèi)的科學(xué)有效防護措施。（ 3）醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露，應(yīng)按照我院相關(guān)規(guī)定進行暴露后的處理、登記，接受指導(dǎo)。（ 4）

7、醫(yī)務(wù)人員要重視個人保健，進行各類免疫預(yù)防接種，提高自身身體素質(zhì)。（ 5）醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)要把醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護當成重要工作，在政策、技術(shù)、人力、物力上予以全力支持，切實保障醫(yī)務(wù)人員的工作、健康安全。6. 抗菌藥物的應(yīng)用管理合理使用抗菌藥物的目的是既要有效地治療和控制感染，又要防止宿主體內(nèi)菌群失衡、毒副反應(yīng)和細菌耐藥性的產(chǎn)生。臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當遵循用藥原則應(yīng)用抗菌藥物。(1) 加強病原微生物檢測和耐藥性監(jiān)測抗菌藥物的不合理應(yīng)用是導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生過快、抗菌藥物使用壽命縮短的重要原因，要求抗菌藥物應(yīng)用以病原學(xué)監(jiān)測為基礎(chǔ)。(2) 醫(yī)院感染管理科協(xié)助藥械科、醫(yī)務(wù)科，對臨床抗菌藥物合理應(yīng)用進行督導(dǎo)。(3) 醫(yī)院院

8、感染管理科定期檢查臨床科室抗菌藥物應(yīng)用的情況，反饋檢查結(jié)果，并根據(jù)病原體對抗菌藥物的耐藥情況及時向藥事委員會提出合理化的建議，采取限用或輪換使用的方法，以減少耐藥菌的產(chǎn)生。(4) 臨床科室應(yīng)根據(jù)國家有關(guān)抗菌藥物合理應(yīng)用的指導(dǎo)原則和規(guī)范要求，結(jié)合本科室的具體情況制定本科室的抗菌藥物合理應(yīng)用細則，接受醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。7. 多重耐藥菌感染的預(yù)防和控制多重耐藥菌感染是醫(yī)院感染治療困難、藥費昂貴和病死率高的主要原因，必須加強對多重耐藥菌感染的預(yù)防和控制工作。(1) 加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。(2) 嚴格實施隔離措施，必須進行接觸隔離，醫(yī)生要下接觸隔離醫(yī)囑，護士在單間隔離病房或床

9、牌上掛接觸隔離標識。(3) 首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。(4) 不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。(5) 切實遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。(6) 加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理。衛(wèi)生潔具、醫(yī)療護理物品單獨使用。(7) 加強抗菌藥物的合理應(yīng)用。(8) 加強對醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)。8. 醫(yī)院感染的監(jiān)測和報告(1) 管理要求l) 建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測與報告制度，及時診斷并報告醫(yī)院感染病例， 針對導(dǎo)致醫(yī)院感染的重點環(huán)節(jié)、 重點人群、高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制或降低醫(yī)院感染的風(fēng)險。并將醫(yī)院感

10、染監(jiān)測控制質(zhì)量納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系。2) 培養(yǎng)醫(yī)院感染管理兼職人員和臨床醫(yī)務(wù)人員識別醫(yī)院感染暴發(fā)的意識與能力。臨床科室交班時應(yīng)將本科有感染病例作為交班內(nèi)容之一，在查房和護理病人時，應(yīng)對易感人群進行重點觀察。發(fā)生暴發(fā)時應(yīng)分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。3) 制定切實可行的醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，主要包括人員、方法、對象、時間等。4) 發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當按照中華人民共和國傳染病防治法 (2004) 和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案 (2006) 的規(guī)定進行報告和處理。5) 按以下要求開展全院綜合性監(jiān)測和目標性監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)傾向和隱患：開展全院綜合性監(jiān)測。開展目標

11、性監(jiān)測，目標性監(jiān)測持續(xù)時間連續(xù)6 個月以上。醫(yī)院感染患病率調(diào)查每年至少開展1 次。6) 人員與設(shè)施要求人員要求按 100 張實際使用病床，配備1 名醫(yī)院感染兼職人員；兼職人員接受監(jiān)測與感染控制知識、技能的培訓(xùn)并熟練。設(shè)施要求在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)中，不斷完善醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)與基礎(chǔ)設(shè)施；醫(yī)院感染監(jiān)測設(shè)施運轉(zhuǎn)正常。(2) 醫(yī)院感染監(jiān)測醫(yī)院感染監(jiān)測方法：根據(jù)監(jiān)測范圍，分為全院綜合性監(jiān)測和目標性監(jiān)測。醫(yī)院感染調(diào)查。（ 3）醫(yī)院感染報告按醫(yī)院感染報告制度進行報告。各科室院感監(jiān)控醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)本科室與醫(yī)院感染病例診斷、預(yù)防與控制工作，做好相關(guān)登記。醫(yī)院感染管理科每日對科室上報病例情況進行核實，每月進行統(tǒng)計、分析。

12、醫(yī)院感染管理兼職人員通過前瞻性調(diào)查和目標性監(jiān)測，查閱各科室住院病歷等，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例并督促報告。9. 各科室 / 部門環(huán)境衛(wèi)生和消毒滅菌效果監(jiān)測(1) 消毒滅菌是預(yù)防醫(yī)院感染的重要措施之一，為了評價我院消毒設(shè)備運轉(zhuǎn)是否正常、消毒藥劑是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否達標，在我院開展必要的消毒、滅菌效果監(jiān)測。(2) 醫(yī)院消毒效果監(jiān)測時需遵循以下原則：監(jiān)測人員需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握一定的消毒知識，熟悉消毒設(shè)備和藥劑性能，具備熟練的檢驗技能；選擇合理的采樣時間 ( 消毒后、使用前 ) ；嚴格遵循無菌操作。10. 醫(yī)療廢物的管理為了防止疾病傳播，保護環(huán)境，保障人體健康，我院須加強醫(yī)療廢物的安全管

13、理。(1) 各科室或部門應(yīng)遵照衛(wèi)生部和國家環(huán)?？偩职l(fā)布的醫(yī)療廢物管理條例 (2003) 、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法 (2003) 、醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法(2004) 、醫(yī)療廢物分類目錄 (2003) 、醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規(guī)定 (2003) 、醫(yī)院污水處理技術(shù)指南（2003）等相關(guān)規(guī)定，對醫(yī)療廢物進行分類、收集、運送。醫(yī)院感染管理部門定期或不定期檢查和監(jiān)督垃圾的分類收集運送情況。（ 2）污水的處理：污水的消毒、凈化工作由總務(wù)部具體實施，醫(yī)院感染管理科定期檢查其工作記錄、排放水的抽檢結(jié)果。11. 醫(yī)院感染相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)。（ 1）醫(yī)院感染管理科負責(zé)全院性醫(yī)院感染預(yù)防

14、和控制知識的培訓(xùn)。（ 2）內(nèi)容包括管理知識和專業(yè)知識。1）管理知識：醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范等。2）專業(yè)知識：根據(jù)專業(yè)、職業(yè)特點決定，主要有無菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標準、抗感染藥物合理應(yīng)用、消毒產(chǎn)品正確使用和標準預(yù)防、多重耐藥菌感染預(yù)防和控制，控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露的預(yù)防等知識。(3) 培訓(xùn)的方式1) 由專職人員以繼續(xù)教育形式進行培訓(xùn)后進行考核。2) 發(fā)放相關(guān)學(xué)習(xí)資料，由各科室 / 部門組織學(xué)習(xí)后進行考核。12. 工作質(zhì)量與安全的管理將醫(yī)院感染管理納入總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標。13. 各項措施的落實管理(1) 全體員工應(yīng)學(xué)習(xí)并熟知本部門、本崗

15、位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度和要求并執(zhí)行，將醫(yī)院感染的預(yù)防和控制貫徹到醫(yī)療服務(wù)中去。(2) 各科室應(yīng)該根據(jù)本管理制度制定自身的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作實施計劃并落實。(3) 院級、科級醫(yī)院感染管理組織應(yīng)經(jīng)常監(jiān)督檢查相關(guān)制度的落實情況，對發(fā)現(xiàn)的問題和缺陷應(yīng)及時反饋，持續(xù)改進。14. 醫(yī)院感染管理信息發(fā)布的形式和渠道我院醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)院感染管理小組等通過以下形式和渠道發(fā)布醫(yī)院感染管理信息。(1) 發(fā)布形式1) 口頭形式，包括當面、電話等。2) 書面形式，包括文件、宣傳字畫、條幅等。3) 網(wǎng)絡(luò)形式，包括即時消息、電子郵件等。4) 會議形式，根據(jù)實際工作需要召開的各類會議。（ 2）

16、發(fā)布渠道1）醫(yī)院辦公網(wǎng)（OA辦公系統(tǒng)）。2）微信平臺。3）院務(wù)公開宣傳欄、電子屏幕公告欄、院刊、簡報等圖文信息發(fā)布工具。4）院務(wù)會、中層干部部、科內(nèi)會議、職工代表大會等會議。15. 紫外線燈消毒管理制度1、紫外線安裝規(guī)范，按每1.5w/m 3 規(guī)格安裝。2、在使用過程中，應(yīng)保持紫外線燈表面的清潔，一般每周用酒精棉球擦試一次，發(fā)現(xiàn)燈管表面有灰塵、油污時，應(yīng)隨時擦試。3、房間內(nèi)應(yīng)保持清潔干燥，減少塵埃和水霧。4、用紫外線消毒物品時，應(yīng)直接照射物品表面，且應(yīng)達到足夠的照射劑量。新燈管90uw/cm 2 ，舊燈管70uw/cm 2 ，否則不得使用。5、不得使紫外線光源照射到人，以免引起損傷。6、每日照射一次，每次30 分鐘。7、每次照射要做好登記，累計好使用時間，超過1000 小時即報廢。記上日期、消毒時間、簽名。附醫(yī)院感染管理工作流程圖醫(yī)院感染管理委員制定或核準各項醫(yī)院感染管理制度、實施細則、規(guī)程、預(yù)案醫(yī)院感染管理科各科室 /部門醫(yī)院感染管理小組制定消