一例二尖瓣置換護(hù)理查房

1、一例二尖瓣置換術(shù)(MVR)的護(hù)理查房,內(nèi)容,相關(guān)知識分享,巡回護(hù)士護(hù)理,器械護(hù)士護(hù)理,相關(guān)知識分享心臟生理解剖,心臟是一個具有瓣膜復(fù)合裝置的肌性器官，近似一個圓錐形的空心球體，位于胸腔縱膈內(nèi)，兩肺之間，周圍包有心包。心臟的2/3位于身體中線的左側(cè)，1/3位于右側(cè)。 心的兩側(cè)及前面大部分均有肺和胸膜遮蓋 前面只有一小部分鄰接胸骨和肋軟骨 后面有食管、迷走神經(jīng)及胸主動脈等后縱膈的器官。 下有膈，上方為連于心臟的大血管。,相關(guān)知識分享病因,反復(fù)的風(fēng)濕發(fā)作，感染，鈣化等瓣膜面積減小會導(dǎo)致MS，從而使血流動力學(xué)發(fā)生改變引起的一系列癥狀；會使瓣膜發(fā)生僵硬，變形，瓣緣卷縮，瓣口連接處發(fā)生融合及縮短同時伴腱索

2、，乳頭肌的縮短，融合或斷裂，造成二尖瓣閉合不全。風(fēng)濕性病變可以單獨損害一個瓣膜區(qū)，也可與同時累及幾個瓣膜區(qū)，常見的是二尖瓣合并主動脈病變。,二尖瓣狹窄（mitral stenosis）是風(fēng)濕熱的后遺癥。極少數(shù)為先天性狹窄或老年性二尖瓣環(huán)或環(huán)下鈣化。二尖瓣狹窄患者中2/3為女性。約40%的風(fēng)濕性心臟病（風(fēng)心?。┗颊邽閱渭冃远獍戟M窄；（面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺）多見于風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄。,二尖瓣閉鎖不全 風(fēng)濕性心臟病二尖瓣閉鎖不全是由于反復(fù)風(fēng)濕性炎癥后所遺留的二尖瓣瓣膜損害，使瓣膜發(fā)生僵硬、變形、瓣緣卷縮，瓣口連接處發(fā)生融合及縮短，同時伴腱索、乳頭肌的縮短、融合或斷裂，造成二尖瓣的

3、閉合不全，從而引起血流動力學(xué)的一系列改變。,二尖瓣脫垂綜合癥,二尖瓣環(huán)鈣化,相關(guān)知識分享二尖瓣常見病變,二尖瓣狹窄,相關(guān)知識分享二尖瓣狹窄,相關(guān)知識分享二尖瓣關(guān)閉不全,相關(guān)知識分享MVR的適應(yīng)癥,二尖瓣狹窄，瓣膜嚴(yán)重鈣化。 二尖瓣狹窄，瓣膜嚴(yán)重攣縮，瓣下病變重，不能用成形方法修復(fù)者。 二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全，后者不能用成形手術(shù)解決者。 單純二尖瓣關(guān)閉不全，不能用成形手術(shù)糾正者。,人工機(jī)械瓣膜（機(jī)械瓣） 經(jīng)歷了籠球瓣、籠碟瓣、側(cè)傾碟瓣及雙葉碟瓣四代變遷，性能不斷提高。以下是四種機(jī)械瓣膜的特點。,相關(guān)知識分享人工機(jī)械瓣膜的分類及特點,相關(guān)知識分享主要生物瓣膜的類型及其特點比較。,相關(guān)知識分享機(jī)械瓣膜

4、及生物瓣膜的特點及比較,相關(guān)知識分享患者相關(guān)信息,姓名：楊甲科 性別：男 年齡：52y 主訴：間斷性胸悶，氣短20余天 入院診斷（彩超示）： 二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全（中度 ）,相關(guān)知識分享患者相關(guān)信息,患者于2016.10.13早8:30，在體外循環(huán)下行 二尖瓣置換術(shù),巡回護(hù)士護(hù)理,術(shù)前護(hù)理-術(shù)前一日P班訪視患者,評估1: 患者對手術(shù)緊張、害怕，詢問手術(shù)時間長短。 P1：緊張 預(yù)期目標(biāo)：患者及家屬緊張情緒有所緩解。 I1：耐心聽取患者及家屬訴說，與患者親切交流，消除患者及其家屬的陌生感并予以安慰 介紹手術(shù)成功病例 解釋全身麻醉的安全性和效果的確定性。 O1：患者及家屬緊張情緒有所減輕。,患者入室

5、前用物準(zhǔn)備,1.檢查凈化系統(tǒng)運行正常。 2.手術(shù)床鋪循環(huán)水毯，再鋪電刀負(fù)極毯、床單，放置凝膠頭圈，軟墊。 3.連接吸引器、調(diào)節(jié)電刀、 胸骨鋸。,術(shù)前核對,手術(shù)間核對,腕帶信息，手術(shù)名稱,進(jìn)入手術(shù)間前核對,科室，姓名，床號，年齡，腕帶信息，手術(shù)名稱，手術(shù)部位,首次watorlow評分 分值為21分,患者術(shù)前準(zhǔn)備,1.接患者至手術(shù)間去除手術(shù)衣蓋被保暖。 評估2：由于手術(shù)床比較窄，患者入手術(shù)間時情 緒比較緊張，患者又處于未麻醉狀態(tài)，易躁動 P2 ：有墜床的危險 預(yù)期目標(biāo)：防止墜床的發(fā)生 I2 :安慰患者并告知患者手術(shù)床比較窄囑其不 要亂動 守護(hù)在患者旁邊，防止患者墜床 O2 ：手術(shù)結(jié)束，未發(fā)生墜床事

6、件,術(shù)前護(hù)理,評估3：根據(jù)watorlow評分，分值為21分。 P3：有皮膚壓瘡的危險。 預(yù)期目標(biāo)：防止患者發(fā)生壓瘡 I3：合理擺放體位,在頭部墊頭圈， 身下鋪硅膠墊、肩背部的肩墊置于床 單最下層、腘窩上方墊小軟墊、足跟 部上方墊足跟墊，骶尾部貼心形壓瘡貼。 保持床單干燥平整。 O3：術(shù)后未發(fā)生壓瘡。,患者手術(shù)前準(zhǔn)備,2.18G留置針右上肢建立外周靜脈通路。 3.配合麻醉師（1）協(xié)助進(jìn)行左上肢橈動脈穿刺（2）協(xié)助全身麻醉（3）協(xié)助進(jìn)行中心靜脈穿刺置管。 4.麻醉后給予14Fr留置導(dǎo)尿，懸掛尿袋，插入肛溫以便術(shù)中及時觀察溫度變化。 5.協(xié)助醫(yī)生擺仰臥位，胸骨正中墊高。,術(shù)前護(hù)理,評估4：體外循環(huán)

7、時降溫，術(shù)間溫度低，低溫液體輸入，胸腔長時間暴露，可能發(fā)生低體溫。 P4:術(shù)中低體溫 預(yù)期目標(biāo) ： 防止低體溫發(fā)生 I4：患者進(jìn)入手術(shù)間前將室溫升高至24 ，阻 斷時降至22，復(fù)溫時升高至25 給患者加蓋棉被并減少不必要的暴露 復(fù)溫后用的鹽水使用40溫生理鹽水 O4：術(shù)中未發(fā)生低體溫,術(shù)中護(hù)理,1.配合器械護(hù)士鋪設(shè)器械臺。2.負(fù)責(zé)手術(shù)用物的供應(yīng)。3.與器械護(hù)士共同清點器械、紗布縫針等手術(shù) 用品, 做好各種記錄。,術(shù)后護(hù)理,1. 檢查護(hù)理記錄單、記賬單無誤；準(zhǔn)備病人病歷、盆等物品。 2.協(xié)助麻醉師準(zhǔn)備氧氣袋、呼吸囊、 3.配合麻醉師、手術(shù)醫(yī)生送病人到CICU； 4. 與CICU護(hù)士按交接單內(nèi)容安

8、全交接病人（靜脈通路、胸腔引流管、尿管以及病人的皮膚情況），共同檢查受壓部位皮膚并簽字。 5.術(shù)后三天回訪，患者胸悶好轉(zhuǎn)，無胸腔積液、積水，心功能正常，恢復(fù)良好。 。,器械護(hù)士護(hù)理,器械護(hù)士護(hù)理用物準(zhǔn)備,敷料 開臺包、大包、盆、有帶、壓腸、衣服、燈把、方巾 器械 成體、體外、換瓣器械、心2#活葉開胸器、電鋸、心特2 特殊用物 吸引器皮管、吸引器頭、電刀頭，12#/ 14#紅色尿管，20ml空針，BP膜，電鋸套，手套、骨蠟、冰塊，24#T管、胸管各一根，11、20刀片，7#慕絲線，717無損傷線黃線3包、614無損傷線藍(lán)線6包，512無損傷線2包，產(chǎn)科針1包， 0可吸收兩根，4-0可吸收線，備2

9、-0、 3-0 、 4-0 Prolene線。,提前30min進(jìn)行外科手消毒,器械護(hù)士護(hù)理,器械護(hù)士護(hù)理,穿無菌手術(shù)衣 無觸式戴無菌手套,器械護(hù)士護(hù)理,檢查包內(nèi)、包外指示卡已變色，確認(rèn)無破損潮濕、滅菌合格； 按科室規(guī)范布臺，整理器械； 與巡回護(hù)士共同唱點臺上所有物品，包括器械 ，有帶，壓腸紗及顯影，縫針，特殊用物等。,器械護(hù)士護(hù)理手術(shù)配合,消毒范圍及鋪巾,器械護(hù)士護(hù)理手術(shù)配合,執(zhí)行Time out 暫停制度 即切皮前，參與手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員（主刀醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士）停止操作，對患者姓名、手術(shù)名稱、手術(shù)部位進(jìn)行核查，確認(rèn)無誤后，手術(shù)開始。,吸引器皮管、電刀、壓腸紗布、 20#刀片、皮鑷,切皮,器械護(hù)士護(hù)

10、理手術(shù)配合,正確連接電動胸骨鋸 自下而上沿正中鋸開 胸骨 骨臘止血，電凝止血 下電動胸骨鋸,開胸,游離心包，電凝止血 電刀切開心包，心外探查 單7*17黃線牽引心包，暴露手術(shù)野,心包牽引,組織剪、直角鉗、阻斷帶、蚊式鉗,器械護(hù)士護(hù)理手術(shù)配合,6*14藍(lán)線正反針縫合主動脈荷包 6*14藍(lán)線縫合灌注荷包及上腔荷包 套管、紋式鉗 組織剪游離主肺動脈間隔,主動脈 上腔靜脈荷包,游離上腔,器械護(hù)士護(hù)理手術(shù)配合,固定體外 循環(huán)管路,組織剪、腎蒂鉗、阻斷帶、蚊式鉗,游離下腔,扣扣鉗2把、壓腸紗1塊、3把管道鉗固定阻斷循環(huán)管道并剪斷,扁桃鉗、 11#尖刀、20Fr動脈插管，線繩、線剪、排氣并連接動脈管路 布巾

11、鉗固定管道,主動脈插管,11#刀片、扁桃鉗、上腔靜脈插管、線繩,上腔靜脈插管,器械護(hù)士護(hù)理手術(shù)配合,11#刀片、下腔靜脈插管,下腔靜脈插管,灌注插管,阻斷上下腔靜脈,插灌注針頭,收緊阻斷帶血管鉗阻斷,器械護(hù)士護(hù)理手術(shù)配合,主動脈阻斷鉗體外循環(huán)開始,阻斷升 主動脈,左心引流,6*14藍(lán)線雙頭針帶墊片縫合荷包 11#刀片、鑷子、插管,器械護(hù)士護(hù)理手術(shù)配合,評估5 ： 由于使用高頻電刀，術(shù)中用水，酒精、金屬物品等都是電流的良好導(dǎo)體 P5：有電灼傷的危險 預(yù)期目標(biāo)：防止該患者電灼傷的發(fā)生 I5：術(shù)前床上鋪電刀負(fù)極毯 術(shù)中應(yīng)盡可能的保持術(shù)野干燥清潔 避免肢體與金屬物品的接觸 O5：該患者未發(fā)生電灼傷,術(shù)

12、中護(hù)理,冰泥準(zhǔn)備 降低心肌耗氧量，保護(hù)心肌 右心房切口，切開瓣環(huán) 11#刀片切開右心房；5*12線牽引房壁；切開房間隔，5*12線牽引房間隔，遞6*14反針牽引二尖瓣環(huán)，遞宮頸鉗固定、11#刀片切開瓣環(huán)。,器械護(hù)士護(hù)理手術(shù)配合,確定瓣環(huán) 遞無損傷鑷夾持瓣葉，長組織剪剪除瓣葉，遞測瓣器測量瓣環(huán)大小，確定29#機(jī)械瓣。,器械護(hù)士護(hù)理手術(shù)配合,術(shù)中護(hù)理,評估6: 該手術(shù)切口為一類切口，手術(shù)時間長，臺上人員操作不當(dāng)易對機(jī)械瓣膜造成污染，從而易發(fā)生術(shù)中感染。 P6：有術(shù)中感染的危險 。 預(yù)期目標(biāo)：防止患者發(fā)生感染 I6：檢查層流手術(shù)間的空調(diào)正常開啟并保證其工作正常 巡回護(hù)士做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中洗手護(hù)士應(yīng)嚴(yán)

13、格無菌操作，規(guī)范傳遞器械，術(shù)中默契配合，盡量縮短手術(shù)時間。 洗手護(hù)士規(guī)范保管機(jī)械瓣膜，正確傳遞瓣膜。 遵醫(yī)囑術(shù)中預(yù)防性輸入抗生素。 O6：術(shù)后三天回訪患者胸悶好轉(zhuǎn)，傷口愈合良好，無胸腔積液積水，心功能正常，無感染跡象。,縫合二尖瓣及試瓣 1 2-0Prolene線1根帶墊片反針連續(xù)縫合置換瓣膜，神經(jīng)鉤拉緊縫線，打水打結(jié)。 2 遞試瓣器測試瓣葉活動良好。,器械護(hù)士護(hù)理手術(shù)配合,縫合房間隔 3-0Prolene線1根帶墊片縫合房間隔 探查三尖瓣 50ml空針帶14號紅色尿管注水查看三尖瓣關(guān)閉良好。 復(fù)溫、縫合房壁 4-0 17mmProlene線1根縫合房壁,器械護(hù)士護(hù)理手術(shù)配合,術(shù)中護(hù)理,評估7

14、：手術(shù)用物多，時間長，護(hù)士注意力有波動。 P7：有異物遺留在體腔的危險。 預(yù)期目標(biāo)：防止異物進(jìn)入體腔。 I7：器械護(hù)士提前洗手上臺、整理器械臺， 與巡回護(hù)士認(rèn)真清點所有物品 精力集中，提 高注意力手術(shù)結(jié)束關(guān)胸時，巡回、洗手護(hù) 士雙方認(rèn)真清點紗布、縫針等一次性用物。 O7：未發(fā)生異物遺留體腔,心臟復(fù)跳，除顫,器械護(hù)士護(hù)理手術(shù)配合,撤離體外循環(huán),止血、關(guān)胸,依次拔出下腔、上腔、灌注、主動脈插管，并固定在手術(shù)臺上，防止污染。,止血后，置引流管；清點無誤，0.7的鋼絲、 0# 、4-0可吸收依次關(guān)胸,交接器械,整理、清點器械與供應(yīng)室交接并簽字,器械護(hù)士護(hù)理手術(shù)配合,1.熟練掌握心臟的解剖結(jié)構(gòu)，心臟循環(huán)

15、知識，加強(qiáng)臨床專業(yè)知識和實踐能力相結(jié)合。 2.洗手護(hù)士上臺前查看病歷，心臟彩超，再次查點物品齊全、合適。 3.術(shù)中要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快；對手術(shù)進(jìn)程的操作具有預(yù)見性，時刻注意手術(shù)的進(jìn)展，具備處理心臟外科手術(shù)意外的應(yīng)急能力。 4.主刀醫(yī)生剪瓣膜時，洗手護(hù)士準(zhǔn)備濕紗布（鹽水）擦拭（清洗）鑷子剪刀上的鈣化瓣膜。 5.手術(shù)中用的縫針較多，看好縫針一上一下，須留在臺上的縫針應(yīng)心中有數(shù)。,器械護(hù)士護(hù)理手術(shù)體會,Thanks!,二尖瓣狹窄（mitral stenosis）是風(fēng)濕熱的后遺癥。極少數(shù)為先天性狹窄或老年性二尖瓣環(huán)或環(huán)下鈣化。二尖瓣狹窄患者中2/3為女性。約40%的風(fēng)濕性心臟?。L(fēng)心?。┗颊邽閱渭冃远獍?/p>

16、狹窄；（面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺）多見于風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄。,二尖瓣閉鎖不全 風(fēng)濕性心臟病二尖瓣閉鎖不全是由于反復(fù)風(fēng)濕性炎癥后所遺留的二尖瓣瓣膜損害，使瓣膜發(fā)生僵硬、變形、瓣緣卷縮，瓣口連接處發(fā)生融合及縮短，同時伴腱索、乳頭肌的縮短、融合或斷裂，造成二尖瓣的閉合不全，從而引起血流動力學(xué)的一系列改變。,二尖瓣脫垂綜合癥,二尖瓣環(huán)鈣化,相關(guān)知識分享二尖瓣常見病變,二尖瓣狹窄,人工機(jī)械瓣膜（機(jī)械瓣） 經(jīng)歷了籠球瓣、籠碟瓣、側(cè)傾碟瓣及雙葉碟瓣四代變遷，性能不斷提高。以下是四種機(jī)械瓣膜的特點。,相關(guān)知識分享人工機(jī)械瓣膜的分類及特點,相關(guān)知識分享主要生物瓣膜的類型及其特點比較。,患者入室前用物準(zhǔn)備,1.檢查凈化系統(tǒng)運行正常。 2.手術(shù)床鋪循環(huán)水毯，再鋪電刀負(fù)極毯、床單，放置凝膠頭圈，軟墊。 3.連接吸引器、調(diào)節(jié)電刀、 胸骨鋸。,患者手術(shù)前準(zhǔn)備,2.18G留置針右上肢建立外周靜脈通路。 3.配合麻醉師（1）協(xié)助進(jìn)行左上肢橈動脈穿刺（2）協(xié)助全身麻醉（3）協(xié)助進(jìn)行中心靜脈穿刺置管。 4.麻醉后給予14Fr留置導(dǎo)尿，懸掛尿袋，插入肛溫以便術(shù)中及時觀察溫度變化。 5.協(xié)助醫(yī)生擺仰臥位，胸骨正中墊高。,術(shù)后護(hù)理,1