南京軌道交通建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督申報(bào)表

1、監(jiān)督注冊(cè)號(hào)：軌道交通建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督申報(bào)表工程名稱工程地點(diǎn)南京市軌道交通建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站印制南京市軌道交通建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站：我單位建設(shè)的 工程按照國(guó)務(wù)院建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例、建設(shè)工程安全生 產(chǎn)管理?xiàng)l例、房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程質(zhì)量監(jiān)督管 理規(guī)定、城市軌道交通工程安全質(zhì)量管理暫行辦法和 有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)到你站申請(qǐng)辦理工程質(zhì)量安全監(jiān)督手續(xù)，請(qǐng)予 注冊(cè)登記。建設(shè)單位（蓋章）：年 月 日項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：聯(lián)系人（簽字）：電話：、工程概況工 程 概 況工 程 類 型 1、車站結(jié)構(gòu)；口 2、區(qū)間結(jié)構(gòu)；口 3、軌道； 4、變電所；口 5、接觸網(wǎng)； 6、設(shè)備安裝工程；7、車輛段設(shè)備安裝；口 8

2、、鋼結(jié)構(gòu)雨棚；口 9、聲屏障 10、信號(hào)系統(tǒng)；口 11、通信系統(tǒng)；口 12、公安通信保障系統(tǒng)；口 13、火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警 及氣體滅火系統(tǒng)（FAS）工程；口 14、電扶梯； 15、綜合信息監(jiān)控系統(tǒng)（IMS）； 16、車站旅客資訊系統(tǒng)（PIS）； 17、系統(tǒng)環(huán)境與設(shè)備監(jiān)控系統(tǒng)及綜合布線系統(tǒng)（BAS ； 18、裝飾裝修工程；口 19、站臺(tái)門(mén)；口 20、防淹門(mén)；口 21、人防門(mén)； 22、自動(dòng)售檢票系統(tǒng)（AFC ； 23、場(chǎng)站路基；口 24、場(chǎng)站道路；口 25、地面建筑；口 26、室外建筑環(huán)境； 27、排水；口 28、河道改移；口 29其他。工程造價(jià)：萬(wàn)元應(yīng)繳安監(jiān)費(fèi)：萬(wàn)元 1新建口 2、改建口 3、擴(kuò)建 1

3、 政府投資項(xiàng)目口 2、BT項(xiàng)目口 3、BOT項(xiàng)目 4、其他工程可行性研究批準(zhǔn)文件國(guó)家發(fā)改委批準(zhǔn)文號(hào)：辦理監(jiān)督手續(xù)時(shí) 工程形象進(jìn)度開(kāi)工日期計(jì)劃竣工日期質(zhì)量創(chuàng)優(yōu)目標(biāo)安全文明施工目標(biāo)工 程 規(guī) 模圍護(hù)類型地基類型施工方法1、申報(bào)資料申 報(bào) 資 料序號(hào)申報(bào)資料名稱文件（證書(shū)、合同）號(hào)辦理或 發(fā)證日期1工程可行性研究批準(zhǔn)文件2施工中標(biāo)通知書(shū)、施工合同、單位資質(zhì)證書(shū)、企業(yè) 安全牛產(chǎn)許可證書(shū)3監(jiān)理中標(biāo)通知書(shū)、監(jiān)理合同及單位資質(zhì)證書(shū)4巖土工程勘察文件審查報(bào)告5施工圖設(shè)計(jì)文件審查批準(zhǔn)書(shū)6施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理網(wǎng)絡(luò)及安全施工措施7工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案8項(xiàng)目經(jīng)理、專職安全生產(chǎn)管理人員等安全生產(chǎn)知識(shí) 考核合格證

4、書(shū)9建設(shè)工程開(kāi)工安全生產(chǎn)條件審查表10施工現(xiàn)場(chǎng)周邊環(huán)境及地下設(shè)施情況交底表11危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單和超過(guò)一疋規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單12擬進(jìn)場(chǎng)大型機(jī)械設(shè)備清單13軌道交通建設(shè)工程文明施工承諾書(shū)14保險(xiǎn)繳納憑證15安全文明施工措施費(fèi)支付計(jì)劃或憑證16其它規(guī)定需要的文件備注二、建設(shè)各方責(zé)任主體基本情況登記表建名稱設(shè)單位地址組織機(jī)構(gòu)代碼證 法人代表聯(lián)系電話項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話勘察單位人名稱地址組織機(jī)構(gòu) 代碼證代碼證 資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)證書(shū)號(hào)法人代表聯(lián)系電話項(xiàng)目負(fù)責(zé) 人聯(lián)系電話資格等級(jí)資格證書(shū)號(hào)設(shè)計(jì)單位名稱地址組織機(jī)構(gòu)代碼證 資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)證書(shū)號(hào)法人代表聯(lián)系電話項(xiàng)目負(fù)責(zé)聯(lián)系電話人姓名結(jié)構(gòu) 工程

5、師姓名資格垃資格垃監(jiān)理 單 位奇名稱等地址組織 機(jī)構(gòu) 代碼 證資質(zhì) 等級(jí)資質(zhì) 證書(shū) 號(hào)法人代表聯(lián)系 電話總監(jiān) 理工 程師聯(lián)系 電話總監(jiān) 代表聯(lián)系 電話現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理機(jī)構(gòu)人員基本情況序 號(hào)姓名年齡學(xué)歷專職稱崗證書(shū) 號(hào)123456789施工 總 承 包 單 位名稱地址精品整理組織機(jī)構(gòu)代碼證安全牛產(chǎn)許可證號(hào)資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)證書(shū)號(hào)法人代表聯(lián)系電話安全考核證號(hào)企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話安全考核證號(hào)企業(yè)分管安全負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話安全考核證號(hào)項(xiàng) 目 經(jīng) 理姓名聯(lián)系電話資質(zhì)等級(jí)及證書(shū)號(hào)安全考核證號(hào)項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名聯(lián)系電話資質(zhì)等級(jí)及證書(shū)號(hào)安全考核證號(hào)質(zhì)檢員崗位證書(shū)號(hào)專職安全員安全考核證號(hào)專職安全員安全考核證號(hào)專職安全員安全考核

6、證號(hào)名稱地址組織機(jī)構(gòu)代碼證安全牛產(chǎn)許可證號(hào)資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)證書(shū)號(hào)法人代表頁(yè)腳內(nèi)宀聯(lián)系電話容安全考核證號(hào)聯(lián)系電話申報(bào)須知一、申報(bào)程序：1、建設(shè)單位在開(kāi)工前， 到南京市軌道交通建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站領(lǐng)取本表 （網(wǎng) 上申報(bào)質(zhì)量、安全監(jiān)督的應(yīng)打印本表），按單位工程一式三份填報(bào)。在領(lǐng)取施工許可 證前辦理監(jiān)督注冊(cè)手續(xù)。2、申報(bào)質(zhì)量、安全監(jiān)督注冊(cè)時(shí)，應(yīng)攜帶本表及本表“申報(bào)資料”中所列材料。 所提交的申報(bào)資料應(yīng)為原件并攜帶復(fù)印件，復(fù)印件須加蓋法人章。3、申報(bào)材料齊全的，按財(cái)政、物價(jià)等部門(mén)核定的標(biāo)準(zhǔn)，繳納工程安全監(jiān)督管理 費(fèi)；資料不全或不符合條件的，退回申報(bào)資料，待材料齊全后重新申報(bào)。4、符合工程質(zhì)量、 安全監(jiān)督注

7、冊(cè)條件的， 軌道站在辦理工程監(jiān)督注冊(cè)后， 發(fā)出軌 道交通建設(shè)工程監(jiān)督通知書(shū)。二、填報(bào)說(shuō)明：1、建設(shè)單位按本表的要求，逐項(xiàng)填寫(xiě)，內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、齊全。2、建設(shè)單位須加蓋法人章，各方責(zé)任主體單位名稱填寫(xiě)全稱。3、未取得施工圖審查合格書(shū)的， 可以提交施工圖審查機(jī)構(gòu)出具的經(jīng)技術(shù)性審查符合國(guó)家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)論性文件代替。4、辦理監(jiān)督手續(xù)時(shí)工程已經(jīng)開(kāi)工的， 應(yīng)如實(shí)將工程的形象進(jìn)度在 “辦理監(jiān)督手續(xù) 時(shí)工程形象進(jìn)度”一欄中填寫(xiě)清楚。如：樁基、基礎(chǔ)、主體、已完工等。5、“建設(shè)各方責(zé)任主體基本情況登記表”應(yīng)認(rèn)真、準(zhǔn)確、清楚地填寫(xiě)。6、專職安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)按照建質(zhì) 200891 號(hào)文件要求配備。7、“工程規(guī)?！比纾很囌窘Y(jié)構(gòu)填寫(xiě)“結(jié)構(gòu)、層次、長(zhǎng)寬、地上、地下”等；區(qū)間結(jié)構(gòu)填寫(xiě)“里程”等；地面建筑填寫(xiě)“結(jié)構(gòu)、層次”等。8、“圍護(hù)類型”如：地下連續(xù)