升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察[醫(yī)藥薈萃]

1、升壓藥物的臨床應(yīng)用及觀察,王旭峰,1,谷風(fēng)書(shū)苑,第一部份： 血管調(diào)控的機(jī)理,2,谷風(fēng)書(shū)苑,血管功能的調(diào)控和血管活性藥物作用機(jī)理,3,谷風(fēng)書(shū)苑,血管功能調(diào)控：受體調(diào)控1,4,腎上腺素能受體的分布和生理功能,1-受體存在于血管平滑肌神經(jīng)元的突觸后膜，激活后主要引起小動(dòng)脈收縮 1-受體存在于心肌，激活后增加心率和心肌收縮力，并加快房室結(jié)傳導(dǎo) 2-受體存在支氣管、子宮及胃腸道平滑肌激活引起支氣管、子宮及胃腸道平滑肌的松弛 DA1受體存在于腎臟和腸系膜激活引起腎臟、和腸系膜血管擴(kuò)張，具有利鈉效應(yīng)。,5,谷風(fēng)書(shū)苑,腎上腺素受體亞型分布和生理效應(yīng),6,谷風(fēng)書(shū)苑,血管功能調(diào)控：受體調(diào)控2,7,血管功能的調(diào)控：

2、NO調(diào)控,8,谷風(fēng)書(shū)苑,第二部分： 常用血管收縮藥物簡(jiǎn)介,9,谷風(fēng)書(shū)苑,血管收縮藥物,多巴胺 去甲腎上腺素 腎上腺素 異丙腎上腺素 間羥胺,10,谷風(fēng)書(shū)苑,多巴胺（Dopamine,Dopa）,最常用的血管活性藥,以劑量依賴方式興奮多巴胺能受體，1、 1受 體，促進(jìn)內(nèi)源性去甲腎上腺素釋放,11,谷風(fēng)書(shū)苑,多巴胺（dopamine）,12,谷風(fēng)書(shū)苑,多巴胺（Dopamine,Dopa）,13,谷風(fēng)書(shū)苑,多巴胺（Dopamine,Dopa）,14,谷風(fēng)書(shū)苑,多巴胺（Dopamine,Dopa）,劑量5g/kgmin時(shí)，對(duì)肺高壓和體循環(huán)阻力大的患者要慎重， 應(yīng)采取能改善組織灌注的最低劑量,如多巴胺劑

3、量達(dá)到20g/kgmin，患者血壓仍難以維持，應(yīng)加用去 去甲腎上腺素，因?yàn)槟I上腺素不能增強(qiáng)大劑量多巴胺的縮血管效應(yīng),休克患者多巴胺初始劑量為510g/kgmin，逐漸增至血壓、尿量 及其他組織灌注指標(biāo)改善。劑量過(guò)大（2040g/kgmin）可導(dǎo)致 心率過(guò)快內(nèi)源性去甲腎上腺素儲(chǔ)備耗竭，使患者對(duì)縮血管藥物 喪失反應(yīng)。,15,谷風(fēng)書(shū)苑,多巴胺應(yīng)用中注意,16,谷風(fēng)書(shū)苑,腎上腺素 （Epinephrine，Epi）,17,谷風(fēng)書(shū)苑,腎上腺素 （Epinephrine，Epi）,強(qiáng)效的正性肌力藥物。可加快心率，提高每搏量， 并增加心肌血流 量，也有明顯的致心律失常作用， 作用于小動(dòng)脈及毛細(xì)血管具有極 強(qiáng)

4、效的血管收縮作用。,對(duì)腎臟與皮膚血管床的血管收縮作用特別顯著， 對(duì)冠狀動(dòng)脈和骨骼肌則呈現(xiàn)血管舒張作用。 低劑量時(shí)，血管擴(kuò)張作用大于血管收縮作用，可出現(xiàn) 血壓下降。,心肺復(fù)蘇和搶救過(guò)敏性休克的首選藥， 低心排綜合征大劑量多巴胺無(wú)效時(shí)的二線藥物。,18,谷風(fēng)書(shū)苑,性質(zhì)不穩(wěn)定，接觸空氣或受日光照射，極易被氧化變質(zhì) 在中性尤其堿性溶液中迅速氧化變色而失效,腎上腺素 （Epinephrine，Epi）,19,谷風(fēng)書(shū)苑,去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE),20,谷風(fēng)書(shū)苑,去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE),是從腎上腺素中去掉N-甲基的物質(zhì)。 強(qiáng)力受體興奮劑,，收縮血管 (動(dòng)

5、脈和靜脈）， 1興奮劑（促進(jìn)心肌收縮）,有可能引起心肌缺血（增加心肌氧耗、刺激冠脈受體）， 冠脈供血不足者慎用。,低血容量休克禁用或慎用， 除外在緊急情況下用以在補(bǔ)足容量前維持冠脈和腦的灌注。,48g/min 監(jiān)測(cè)血壓和尿量，調(diào)整用藥速度。極量25g/min。,預(yù) 防腎血管收縮致急性腎功能衰竭或加劇心功能衰竭， 可同時(shí)靜滴小 劑量多巴胺（12g/min）或者酚妥拉明。,21,谷風(fēng)書(shū)苑,去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE),使用時(shí)注意,為防止注射局部 組織壞死， 可用中心靜脈導(dǎo) 管方法或選擇 大靜脈給藥,注意血容量補(bǔ)充 （根據(jù)中心靜脈壓）,小劑量和低濃度 給藥，不宜長(zhǎng)時(shí)間 持續(xù)用藥

6、，以免 血管劇烈收縮， 加劇微循環(huán)障礙,22,谷風(fēng)書(shū)苑,腎上腺素與去甲腎上腺素的比較,血液中的腎上腺素和去甲腎上腺素主要由腎上腺髓質(zhì)所分泌，兩者對(duì)心和血管的作用，既有共性，又有特殊性，這是因?yàn)樗鼈兣c心肌和血管平滑肌細(xì)胞膜上不同的腎上腺素能受體，結(jié)合能力不同所致。 腎上腺素是、受體激動(dòng)劑，作用于心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)和竇房結(jié)的1和2受體。臨床常作為強(qiáng)心急救藥。 去甲腎上腺素是受體激動(dòng)藥，對(duì)心臟1受體作用較弱，對(duì)2受體幾乎無(wú)作用。臨床常作為升壓藥應(yīng)用。,23,谷風(fēng)書(shū)苑,異丙腎上腺素（Isoproterenol）,24,谷風(fēng)書(shū)苑,異丙腎上腺素（Isoproterenol）,異丙腎上腺素為純-腎上腺素能受體激

7、動(dòng)劑，主要激動(dòng)受體， 對(duì)1和2受體選擇性很低，對(duì)受體幾乎無(wú)作用。 它可增強(qiáng)心肌收縮力和增加心肌氧耗，引起 心率增快。,作為一線藥物用于治療嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩、心臟阻滯和其 他傳導(dǎo)異常以及 心臟移植后去神經(jīng)支配心臟的患者。其 2-受體興 奮作用及刺激心房肽 分泌作用能引起血管顯著擴(kuò)張。,異丙腎上腺素可誘發(fā)心律失 常。增加心肌氧耗，降低心肌灌注壓， 可引起或加重心肌缺血，慎 用于冠脈供血不足者。,劑量通常從0.51.0g/min開(kāi)始，逐漸增加以取得理想的藥理效應(yīng)。,25,谷風(fēng)書(shū)苑,間羥胺（Metaraminat）,間羥胺，阿拉明 直接興奮-受體，主要通過(guò)促進(jìn)神經(jīng)突觸釋放儲(chǔ)存的兒茶酚胺而間接發(fā)揮作用，使

8、血管平滑肌收縮，具有較強(qiáng)升血壓作用，為外周升壓藥。其作用與去甲腎上腺素相似，但較弱。,26,谷風(fēng)書(shū)苑,間羥胺與去甲腎上腺素比較,1.升壓作用弱而持久 2.對(duì)心律影響較小，交少引起心律失常 3.對(duì)腎臟血管的收縮作用較弱，但仍能減少腎臟血流量 4.可肌肉注射,27,谷風(fēng)書(shū)苑,選擇與比較,對(duì)血管收縮作用強(qiáng)烈，而副作用多且嚴(yán)重，但其升壓確切，可在其他加壓藥物療效不佳時(shí)選用或與血管擴(kuò)張藥聯(lián)合用藥。,作用類(lèi)似去甲腎上腺素，但作用較去甲腎上腺素弱而持久，對(duì)心率和心排血量影響不明顯，對(duì)心肌作用弱，故較少引起心 律失常，對(duì)腎血管收縮作用較弱，故較少出現(xiàn)少尿或無(wú)尿狀態(tài)，不發(fā)生組織壞死。,主要用于過(guò)敏性休克，使心肺

9、復(fù)蘇時(shí)的首選藥物。,去甲腎上腺素,間羥胺,腎上腺素,28,谷風(fēng)書(shū)苑,選擇與比較,多巴胺和多巴酚丁胺均屬擬交感神經(jīng)藥， 對(duì)血管有擴(kuò)張作用又有心臟正性肌力作用。,在適當(dāng)劑量時(shí)可有選擇 性血管擴(kuò)張作用，使休克時(shí)血液分配比較合理。在選擇性擴(kuò)張腎血管方面有較明顯的優(yōu)點(diǎn)。,多巴胺,對(duì)血管具有收 縮和擴(kuò)張的雙重作用（與劑量有關(guān)），能選擇性地增強(qiáng)心肌收縮，又無(wú)顯著的心率增加，用藥后心排血量增加而心肌氧耗量增加極少，在心源性休克合并心衰時(shí)似乎優(yōu)于多巴胺。,多巴酚丁胺,29,谷風(fēng)書(shū)苑,正性肌力藥物,多巴酚丁胺 米力農(nóng) 西地蘭,30,谷風(fēng)書(shū)苑,多巴酚丁胺（Dobutamine）,多巴酚丁胺為多巴胺同系物，為一選擇性

10、心臟1-受體興奮劑。 對(duì)心肌產(chǎn)生正性肌力作用，主要作用于1受體，對(duì)2及受體作用相對(duì)較小。 能直接激動(dòng)心臟1受體以增強(qiáng)心肌收縮和增加搏出量，使心排血量增加。 可降低外周血管阻力（后負(fù)荷減少），但收縮壓和脈壓一般保持不變，或僅因心排血量增加而有所增加 本品與多巴胺不同，多巴酚丁胺并不間接通過(guò)內(nèi)源性去甲腎上腺素的釋放，而是直接作用于心臟。,31,谷風(fēng)書(shū)苑,臨床上多利用其強(qiáng)心作用。多用于：1充血性心力衰竭，尤適用于慢性代償性心衰和嚴(yán)重心衰，用藥后血流動(dòng)力學(xué)改善，表現(xiàn)為心排量增加，肺動(dòng)脈壓和肺小動(dòng)脈契嵌壓下降，尿量增加。2心臟手術(shù)后低排高阻型心功能不全。3急性心梗并低心排量。4感染性休克，細(xì)菌毒素、炎性

11、介質(zhì)等致心肌受損，心功能下降，在血容量補(bǔ)充后血壓仍不能維持時(shí)。,多巴酚丁胺（Dobutamine）,32,谷風(fēng)書(shū)苑,屬非甙、非兒茶酚胺類(lèi)的強(qiáng)心藥。也是治療急性心力衰竭或低心排血量綜合征的強(qiáng)心藥。兼有正性肌力作用和血管擴(kuò)張作用。 藥理作用：選擇性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP），使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高，從而增強(qiáng)心肌收縮力；其血管擴(kuò)張作用的機(jī)制可能是直接作用于血管平滑肌使之松弛，導(dǎo)致SVR下降，這一作用呈劑量依賴性；較高劑量可降低左室充盈壓（通過(guò)增強(qiáng)等容舒張性）和肺動(dòng)脈壓。,米力農(nóng)和氨力農(nóng)(milrinone and amrinone),33,谷風(fēng)書(shū)苑,米力農(nóng)和氨力農(nóng)(m

12、ilrinone and amrinone),適用于對(duì)洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑治療無(wú)效或效果欠佳的各種原因引起的急、慢性頑固性充血性心力衰竭。,34,谷風(fēng)書(shū)苑,根據(jù)作用強(qiáng)度快慢和維持時(shí)間長(zhǎng)短可分為三類(lèi)： 慢效類(lèi)：洋地黃、洋地黃毒甙等 中效類(lèi)：如地高辛、甲基地高辛等 速效類(lèi)：如西地蘭、毒毛旋花子甙K等。 急癥危重病人常選用速效類(lèi)強(qiáng)心甙，最常用者為西地蘭(cedilanid)。,洋地黃類(lèi)（digitalis）,35,谷風(fēng)書(shū)苑,為快速?gòu)?qiáng)心藥，能加強(qiáng)心肌收縮，減慢心率與傳導(dǎo)，但作用快而蓄積性小，治療量與中毒量之間的差距較大于其他洋地黃類(lèi)強(qiáng)心甙?？诜谀c中吸收不完全，服后2小時(shí)見(jiàn)效，經(jīng)36日作用消失。

13、,西地蘭(cedilanid),36,谷風(fēng)書(shū)苑,（二）臨床應(yīng)用1主要用于急、慢性充血性心力衰竭，對(duì)風(fēng)濕性心臟病、高血壓、動(dòng)脈硬化、先心病等引起心衰效果較好。2對(duì)非洋地黃類(lèi)藥物引起的快速房顫、房撲及陣發(fā)性室上速有較好療效。,37,谷風(fēng)書(shū)苑,（三）劑量與用法首次0.4-0.8mg，2-4小時(shí)后再給予0.2-0.4mg，以葡萄糖20ml釋放后緩慢靜注。在治療心衰時(shí)劑量宜小，而抗快速性心律失常時(shí)用量宜大。,38,谷風(fēng)書(shū)苑,（四）副作用和注意事項(xiàng)1洋地黃類(lèi)治療安全范圍較小，治療量約為中毒量的2/3，在缺氧、心肌損害、電解質(zhì)失衡、甲狀腺功能減低等情況下易致中毒，其中毒反應(yīng)表現(xiàn)多樣化，涉及各類(lèi)心律失常和消化

14、系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及皮膚癥狀，一旦發(fā)生消化系統(tǒng)癥狀，有時(shí)臨床上很難鑒別洋地黃過(guò)量中毒抑或用量不足。2不合理使用引起心動(dòng)過(guò)緩，甚至發(fā)生嚴(yán)重緩慢性心律失常。3急性心肌梗死合并心衰，發(fā)病24小時(shí)內(nèi)盡量不用洋地黃，避免擴(kuò)大梗死面或?qū)е滦呐K破裂。4洋地黃類(lèi)忌用于心臟電復(fù)律術(shù)、肥厚梗阻型心肌病及縮窄性心包炎等病人，否則易致猝死。,39,谷風(fēng)書(shū)苑,抗膽堿類(lèi)藥,40,谷風(fēng)書(shū)苑,抗膽堿類(lèi)藥,其抗休克的主要藥理作用是解除小動(dòng)脈和微血管的痙攣，改善休克時(shí)的微循環(huán)障礙。 臨床主要用于感染性休克，特別是休克伴有呼 吸衰竭者療效更好。,41,谷風(fēng)書(shū)苑,擴(kuò)血容量,平衡液(乳酸鈉林格液) 右旋糖酐40（低分子右旋糖酐） 羥乙基淀粉（7