最新肝硬化護(hù)理查房

1、最新肝硬化護(hù)理查房,熱烈歡迎各位老師和同學(xué)！,最新肝硬化護(hù)理查房,指導(dǎo)老師： 參加人員： 資料收集PPT制作及匯報(bào)： 護(hù)理查體： 感染內(nèi)科,護(hù)理教學(xué)查房 酒精性肝硬化失代償期,最新肝硬化護(hù)理查房,Company Logo,查房程序,疾病 知識(shí)簡(jiǎn)介,病人基本資料,提問(wèn)環(huán)節(jié),護(hù)理診斷 護(hù)理措施,系統(tǒng)評(píng)估,最新肝硬化護(hù)理查房,感情深、一口悶，感情淺，舔一舔！ 喝！感情鐵，喝出血！寧傷身體，不傷感情；寧把腸胃喝個(gè)洞，不讓情感裂個(gè)縫！ 喝酒不喝白（醉），感情上不來(lái)！,最新肝硬化護(hù)理查房,長(zhǎng)期過(guò)度飲酒,使肝細(xì)胞反復(fù)發(fā)生脂肪變性,壞死和再生,最終導(dǎo)致肝纖維化和肝硬化.酒精性肝病在病理上 表現(xiàn)為三部曲：,酒精

2、性肝?。?酒精性脂肪肝酒精性肝炎酒精性肝硬化，且三者常有重疊存在。,最新肝硬化護(hù)理查房,肝損害:早期常無(wú)癥狀，以后可出現(xiàn)乏力、納差、疲倦、惡心、腹脹等。 酒精肝炎:除上述癥狀加重外，有嘔吐、消瘦、發(fā)熱。 酒精性肝硬化：貧血、蜘蛛痣、肝掌、面部毛細(xì)血管擴(kuò)張、酒糟鼻、手指震顫，肌萎縮，睪丸萎縮等較肝炎肝硬化多見。,最新肝硬化護(hù)理查房,1.飲酒量及時(shí)間：短期內(nèi)大量飲酒可發(fā)生酒精性肝炎，而平均每天攝入乙醇80g達(dá)10年可發(fā)展為肝硬化。酒精量換算公式：酒精量（g）=飲酒量（ml）x酒精含量（%）x0.8 2.遺傳易感因素 3.性別：同樣乙醇攝入量女性比男性易患酒精性肝病，與女性體內(nèi)ADH含量較低有關(guān)。

3、4.其他肝?。喝缫腋位虮巍?5.繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不良,最新肝硬化護(hù)理查房,1.戒酒：是治療酒精性肝硬化的關(guān)鍵 2.支持治療：靜脈輸入高滲葡萄糖液以補(bǔ)充熱量，輸液中可加入維生素C、胰島素、氯化鉀等。注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。病情較重者可輸入白蛋白、新鮮血漿。 3.肝炎活動(dòng)期：可給予保肝、降酶、退黃等治療。限制鈉和水的攝入，腹水、雙下肢水腫者予利尿劑等。 4.肝移植,最新肝硬化護(hù)理查房,只要感情好，能喝多少喝多少 只要情感有，茶水也當(dāng)酒 只要感情到位，不喝也會(huì)沉醉,最新肝硬化護(hù)理查房,Company Logo,姓 名： * * * 床 號(hào)：63138 年 齡： 58歲 住 院 號(hào)：* 入院日期：2

4、016-02-23 主 訴：因乏力伴皮膚眼白發(fā)黃、腹脹半年，加重1月 診 斷：酒精性肝病,最新肝硬化護(hù)理查房,Company Logo,患者半年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)乏力納差，伴皮膚眼白發(fā)黃、腹脹，雙下肢浮腫，遂至我院就診，診斷“酒精性肝硬化”,對(duì)癥支持治療后，上述癥狀好轉(zhuǎn)。1月前患者上述癥狀加重，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，用藥后癥狀未見好轉(zhuǎn)。2016.02.23為求進(jìn)一步治療，來(lái)我院就診，擬“酒精性肝硬化”收住入院。,最新肝硬化護(hù)理查房,入院時(shí)，患者神志清，精神軟，呼吸平穩(wěn)，肝病面容。對(duì)答切題，計(jì)算力、定向力均正常，性格行為無(wú)異常。 查體：皮膚、鞏膜可見黃染，腹部膨隆，測(cè)腹圍94cm，體重76kg，未見肝

5、掌，可見蜘蛛痣，雙下肢浮腫明顯，無(wú)撲翼樣震顫。 T：37.4 P：100次/分 R：20次/分 BP：130/70mmhg,托馬斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4分 Braden壓瘡評(píng)分20分 ADL評(píng)定95分， NRS疼痛評(píng)分0分 營(yíng)養(yǎng)受損狀況評(píng)分0分（BMI=26.3）,最新肝硬化護(hù)理查房,1、健康認(rèn)知健康管理型態(tài)：患者，男性，58歲，小學(xué)文化，既往飲酒史30余年，已戒半年。住院期間能配合治療，對(duì)自己的病情和治療部分了解。,2、營(yíng)養(yǎng)代謝型態(tài)：胃納一般，每餐只吃完食堂送的飲食的 1/2，每日3餐。體重76kg ，有固定假牙,3、排泄形態(tài)：每日排便12次，為黃色軟便，量一般。平日小便量減少，尿色深黃，質(zhì)清。,4

6、、活動(dòng)運(yùn)動(dòng)型態(tài)：患者以臥床休息為主，偶爾下床活動(dòng),5、睡眠休息型態(tài)：夜眠安,最新肝硬化護(hù)理查房,7、自我感知自我概念型態(tài)：患者對(duì)自己的病情一知半解，對(duì)病愈稍有擔(dān)憂,8、角色關(guān)系型態(tài)：患者能適應(yīng)病人角色，家人對(duì)其關(guān)心，每日陪伴與照顧，有農(nóng)保，可以承擔(dān)住院費(fèi)用。,9、性生殖型態(tài)：患者23歲結(jié)婚，育有1子1女，均體健，婚姻家庭關(guān)系和睦,10、應(yīng)對(duì)應(yīng)激型態(tài)：認(rèn)為最重要的事是腹水消失，早日出院，能尋求親人、同類患者、醫(yī)生的幫助，以增加信心。,11、價(jià)值信仰型態(tài)：信仰佛教,6、認(rèn)知感知型態(tài)：患者神志清，對(duì)答切題，偶有腹脹不適，對(duì)醫(yī)務(wù)人員交代的事情能理解。,最新肝硬化護(hù)理查房,Company Logo,*同

7、學(xué) 查體,最新肝硬化護(hù)理查房,入院當(dāng)天（2.23）：醫(yī)囑予內(nèi)護(hù)二級(jí)，普食,記24h尿量，預(yù)天晴甘美針?biāo)济捞┽槂?yōu)思弗片保肝退黃，安體舒通，麗泉針利尿凱時(shí)針改善微循環(huán)，乳果糖通便等對(duì)癥治療,2.24：測(cè)白蛋白21.3g/L，血清鉀3.19mmol/L，分別予白蛋白針 、氯化鉀緩釋片對(duì)癥治療, 測(cè)PTA24%,予輸血漿支持治療。,3.1：測(cè)血清鉀4.38mmol/L予停氯化鉀緩釋片,3.4：患者尿量波動(dòng)于2400-3700ml，無(wú)腹脹不適，醫(yī)囑予停托拉塞米針。,最新肝硬化護(hù)理查房,Company Logo,出凝血：正常值：正常值：,最新肝硬化護(hù)理查房,Company Logo,肝功能：ALT、谷氨酰

8、基轉(zhuǎn)移酶屬于正常范圍,最新肝硬化護(hù)理查房,Company Logo,血AFP：正常,血氨：稍增高 正常值：9-30umol/L,乙肝兩對(duì)半：正常,最新肝硬化護(hù)理查房,血常規(guī),最新肝硬化護(hù)理查房,尿量：2.23-3.4 波動(dòng)于2400ml-3700ml 3.4停托拉塞米 3.5-3.13波動(dòng)于1700ml-2600ml,最新肝硬化護(hù)理查房,特檢結(jié)果,CT：右下肺纖維灶 右肺鈣化灶,B超：肝硬化 脾腫大 腹水 右腎結(jié)石,心電圖：竇性心律 左心室高電壓、 MRI:肝硬化、脾大、腹水 慢性膽囊炎，膽囊小息肉可能,最新肝硬化護(hù)理查房,P1.體液過(guò)多：與肝功能減退低蛋白血癥、醛固酮、抗利尿激素增高有關(guān) P

9、2.舒適的改變：與腹脹、腹水有關(guān) P3.自我形象紊亂：與皮膚鞏膜黃染有關(guān) P4.活動(dòng)無(wú)耐力：與肝功能受損、能量代謝障礙有關(guān) P5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與攝入減少不能滿足機(jī)體需要量,消化和吸收功能障礙有關(guān) P6.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、皮膚鞏膜黃染引起形象改變有關(guān) P7.知識(shí)缺乏：與自我健康意識(shí)、教育水平缺乏有關(guān) P8.潛在并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道出血、電解質(zhì)紊亂、繼發(fā)感染,02.23（入院當(dāng)天）,最新肝硬化護(hù)理查房,Company Logo,預(yù)期目標(biāo) :患者無(wú)腹水，雙下肢無(wú)水腫,護(hù)理措施: 體位：盡量取平臥位，以增加肝腎血流灌注，并抬高下肢，大量腹水可取半臥位，使膈肌下降，增加肺活量，減

10、輕呼吸困難。 限制鈉水的攝入：一般食鹽每日不超過(guò)2g為宜，少食含鈉量高的食物如咸肉、醬油等。每日進(jìn)水量限制在1000ml左右。 皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，用溫水擦拭身體，忌用刺激性的洗劑。 按醫(yī)囑正確使用利尿劑。,護(hù)理評(píng)價(jià):3.5雙下肢水腫較前稍消退 3.14 右腳踝處稍有水腫,最新肝硬化護(hù)理查房,預(yù)期目標(biāo)：患者無(wú)腹水，無(wú)訴腹脹不適。,護(hù)理措施： A 評(píng)估 患者腹脹癥狀程度及飲食、排便情況 T E措施 、宣教 1.飲食護(hù)理 給予清淡、易消化低脂軟食，并少量多餐。避免辛辣、刺激產(chǎn)氣食物 2.排便護(hù)理：保持大便通暢，以減輕腹脹，減少腸道氨的吸收。 3.遵醫(yī)囑予乳果糖通便治療，并觀察用藥效果和腹脹

11、改善情況,護(hù)理評(píng)價(jià):3.4 患者無(wú)訴腹脹不適,最新肝硬化護(hù)理查房,Company Logo,預(yù)期目標(biāo)：自我感覺(jué)好，皮膚鞏膜無(wú)黃染,護(hù)理措施: A評(píng)估 評(píng)估患者皮膚鞏膜黃染的程度、患者對(duì)黃疸形象的介意程度。 T措施 遵醫(yī)囑給予天晴甘美針、思美泰針、優(yōu)思弗膠囊等保肝退黃治療。 觀察藥物的作用（黃疸消退）及副作用。 予每日皮膚清潔，穿棉質(zhì)寬松的衣服。 E 宣教 ：告知疾病導(dǎo)致皮膚黃疸的原因，給予心理支持 。,護(hù)理評(píng)價(jià)： 患者膽紅素呈下降趨勢(shì)，復(fù)查總膽紅素 117mol/L，皮膚鞏膜黃染程度減輕，自信心增強(qiáng)。,最新肝硬化護(hù)理查房,Company Logo,預(yù)期目標(biāo)：日?；顒?dòng)不覺(jué)乏力,護(hù)理措施： A 評(píng)

12、估 日常生活耐受程度、肝功能損害程度 T 措施 1.臥床休息，必要時(shí)協(xié)助病人完成日常生活 2.遵醫(yī)囑予針和天興針保肝降酶治療，觀察藥物的療效（肝功能、乏力）及副作用。 E 健康宣教 1.臥床休息、床上大小便的意義。 2.飲食原則,護(hù)理評(píng)價(jià)：3.1患者日常活動(dòng)仍覺(jué)乏力。FRS評(píng)分：4分,最新肝硬化護(hù)理查房,Company Logo,預(yù)期目標(biāo)：胃納好，每餐進(jìn)食2-4兩米飯，體重在正常范圍,護(hù)理措施： A 評(píng)估：觀察病人的食欲、惡心嘔吐、腹脹等消化道癥狀，每餐進(jìn)食量及營(yíng)養(yǎng)攝入情況，每周測(cè)量體重、定期監(jiān)測(cè)白蛋白、電解質(zhì)、Hb等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) T 措施: 1、給予患者少量多餐，進(jìn)清淡易消化、富含維生素軟食，限

13、制優(yōu)質(zhì)蛋白。但要避免進(jìn)食過(guò)飽及進(jìn)辛辣、刺激性、油炸、腌制、含防腐劑的食物。 2、 囑臥床休息，減少消耗。 E宣教:合理飲食的重要性，飲食注意要點(diǎn),護(hù)理評(píng)價(jià)：3.2患者胃納改善，少食多餐，每餐進(jìn)食2兩米飯左右。3.5白蛋白 33.7g/L，3.11 白蛋白37.9g/L,最新肝硬化護(hù)理查房,Company Logo,預(yù)期目標(biāo) : 無(wú)焦慮情緒，能積極配合治療,護(hù)理措施: A :評(píng)估 患者焦慮程度及原因 T E :措施、宣教 經(jīng)常與患者溝通，關(guān)心安慰患者，了解其真實(shí)的思想動(dòng)態(tài)，并鼓勵(lì)其面對(duì)現(xiàn)實(shí)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。 通過(guò)疾病相關(guān)知識(shí)教育使其正確認(rèn)識(shí)對(duì)待慢性乙型病毒性肝炎，了解目前病情及治療方案

14、（采用經(jīng)濟(jì)有效的藥物），以消除患者的疑慮。 鼓勵(lì)家屬多予患者家庭心理支持。,護(hù)理評(píng)價(jià): 02.23患者對(duì)自己的疾病預(yù)后仍比較擔(dān)心。 03.05病人情緒穩(wěn)定，能積極配合治療。,最新肝硬化護(hù)理查房,Company Logo,護(hù)理措施： A評(píng)估 患者對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展、治療方案的認(rèn)知程度 T措施 宣教 根據(jù)患者的文化程度講解與疾病相關(guān)的知識(shí)（休息、營(yíng)養(yǎng)、治療、預(yù)防等）。 告知患者及家屬相關(guān)治療的目的及注意事項(xiàng)。 強(qiáng)調(diào)病重不能亂投醫(yī)，不要聽信廣告自行用藥或亂用偏方、補(bǔ)藥，避免加重肝臟負(fù)擔(dān)造成肝臟損害。,護(hù)理評(píng)價(jià)：03.07患者對(duì)自身疾病知識(shí)有所了解，能積極配合治療。,預(yù)期目標(biāo)：對(duì)疾病有一定的了解。,最新肝

15、硬化護(hù)理查房,Company Logo,預(yù)期目標(biāo)：未發(fā)生上述并發(fā)癥,護(hù)理措施： A 評(píng)估 觀察患者的神志、生命體征、性格行為、情緒、大便顏色、尿量等變化，監(jiān)測(cè)血氨、出凝血、Hb、血象、腎功能、電解質(zhì)等變化 T 措施 1.嚴(yán)密觀察病情變化，積極祛除并發(fā)癥誘因，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。 2.若發(fā)生并發(fā)癥，及時(shí)通知醫(yī)生，配合搶救。 E 宣教 1. 指導(dǎo)患者避免肝性腦病的誘因 2. 指導(dǎo)患者預(yù)防出血的措施 3. 指導(dǎo)患者預(yù)防感染的措施 4. 指導(dǎo)患者多進(jìn)食橘子、香蕉等富含鉀的食物,護(hù)理評(píng)價(jià)：2.24病人血鉀3.19mmol/L 3.1復(fù)查血鉀4.38mmol/L 3.14 未發(fā)生上述并發(fā)癥,最新肝硬化護(hù)理查房

16、,P9.潛在并發(fā)癥：輸血反應(yīng),02.24,P10.電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥 與利尿劑的使用有關(guān),最新肝硬化護(hù)理查房,Company Logo,預(yù)期目標(biāo)：未發(fā)生輸血反應(yīng),A 評(píng)估 觀察患者有無(wú)發(fā)熱、皮疹、呼吸困難等輸血漿反應(yīng)。 T 措施 1、輸血漿前評(píng)測(cè)量患者生命體征，輸血漿時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)，雙人核對(duì)的查對(duì)制度，并加強(qiáng)巡視，監(jiān)測(cè)生命體征變化，觀察有無(wú)發(fā)熱、皮疹、呼吸困難等輸血漿反應(yīng)。 2、一旦發(fā)生輸血反應(yīng)，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥，嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)參與搶救。 E 宣教 做好輸血漿相關(guān)注意事項(xiàng)宣教。,護(hù)理評(píng)價(jià)：03.10病人輸血漿期間無(wú)輸血反應(yīng),最新肝硬化護(hù)理查房,Company Logo,預(yù)期目標(biāo)：患者血鉀恢復(fù)正常。,護(hù)理措施： A評(píng)估：觀察患者心率、心電圖、肌力及意識(shí)變化。 T E