心肌微循環(huán)灌注

1、無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查評(píng)估存活心肌,心肌微循環(huán)灌注定義,心肌微循環(huán)是指心臟微動(dòng)脈和小靜脈之間的血液循環(huán)，是心肌細(xì)胞與血液進(jìn)行物質(zhì)交換的重要場(chǎng)所 心肌微循環(huán)障礙會(huì)影響微循環(huán)灌注，引起相應(yīng)心肌缺血臨床癥狀,影響心肌微循環(huán)灌注的因素,心肌微血管病變 研究發(fā)現(xiàn)冠心病危險(xiǎn)因素在引起冠脈大血管發(fā)生病變的同時(shí)或之前也會(huì)損害血管內(nèi)皮功能、影響微小血管對(duì)舒血管物質(zhì)(如腺昔等)的反應(yīng)或是心肌微血管發(fā)生結(jié)構(gòu)上的破壞，從而造成微血管功能障礙導(dǎo)致心肌微循環(huán)灌注不足 冠狀動(dòng)脈微循環(huán)阻塞 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊自行破裂或在pci或溶栓治療過(guò)程中碎斑塊或小血栓堵塞冠脈遠(yuǎn)端發(fā)生冠狀動(dòng)脈微栓塞(cme)，從而造成微血管阻塞影響心肌微

2、循環(huán)的灌注,四個(gè)主要的臨床背景,1、微血管功能障礙，但沒(méi)有冠狀動(dòng)脈狹窄的冠心病 2、微血管功能障礙，同時(shí)有心肌疾病的存在 3、微血管功能障礙，同時(shí)有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 4、醫(yī)源性冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙,測(cè)定心肌微循環(huán)灌注的意義,微血管和內(nèi)皮功能障礙的是否存在和程度與心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)(雖然與有心外膜冠狀動(dòng)脈阻塞冠心病相比，在沒(méi)有心外膜冠狀動(dòng)脈阻塞冠心病的acs有較低的死亡風(fēng)險(xiǎn)，但其預(yù)后也不是完全良性的，尤其是當(dāng)出現(xiàn)有血管內(nèi)皮功能障礙者) 冠狀動(dòng)脈介入治療時(shí)無(wú)再流現(xiàn)象的患者有較差的心血管預(yù)后,心肌微循環(huán)灌注的評(píng)價(jià)方法,評(píng)估通常是基于評(píng)估其生理和功能特性，包括非侵入性和侵入性的方法 在一般情況下，

3、這些技術(shù)可分為三類(lèi)：（1）誘導(dǎo)心肌缺血的評(píng)估技術(shù)；（2）心肌灌注缺損；（3）冠脈流量最大充血反應(yīng)評(píng)估,體表心電圖,研究表明應(yīng)用心電圖觀察st段的回落能用來(lái)評(píng)價(jià)心肌組織水平有效的灌注。st段早期回落能反應(yīng)早期微循環(huán)灌注及左心功能恢復(fù)情況。再灌注后st段抬高與微血管灌注損傷及大面積梗死相關(guān) 臨床研究則根據(jù)st段回落30判斷為心肌微循環(huán)出現(xiàn)灌注障礙 但以心電圖st段的抬高或降低程度不能反映心肌微循環(huán)灌注不良的大致范圍以及血流狀況，并且固定時(shí)間的心電圖記錄無(wú)法反映st段上抬的峰值時(shí)間。可能會(huì)造成假陽(yáng)性率增加,放射性核素檢查,單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)(spect)和正電子發(fā)射斷層成像術(shù)(pet)是核醫(yī)

4、學(xué)的兩種方法 常用的是spect：該方法顯像劑在心肌內(nèi)的濃聚量與局部血流量呈正比，據(jù)此了解心肌微循環(huán)灌注的狀況 其缺點(diǎn)是空間分辨力低、在一些肥胖患者中所獲得的顯像不清晰、在正常組織中出現(xiàn)偽影造成假陽(yáng)性以及無(wú)法顯示心肌梗死的透壁程度,放射性核素檢查,pet與spect的工作原理相似該方法能同時(shí)獲得心肌灌注和代謝變化的信息，顯像敏感性高。目前18f-fdg pet心肌灌注一代謝顯像被認(rèn)為是非創(chuàng)傷性評(píng)估心肌活力的“金標(biāo)準(zhǔn)” 但其空間分辨率低、價(jià)格昂貴、無(wú)法顯示心肌梗死的透壁程度。且不能直觀顯示室壁運(yùn)動(dòng)情況,心肌造影超聲心動(dòng)圖（mce）,利用造影劑的微泡體積小(平均內(nèi)徑5m)，能順利進(jìn)出毛細(xì)血管床而不

5、易破裂的特點(diǎn)。將微泡造影劑注入并隨血液至心肌微循環(huán)。再結(jié)合特殊超聲顯像技術(shù)顯示造影劑在心肌內(nèi)的動(dòng)態(tài)充填過(guò)程。從而直觀地顯示心肌低灌注、無(wú)灌注區(qū)的部位和面積。達(dá)到評(píng)價(jià)心肌的微循環(huán)灌注的目的。mce常用于半定量評(píng)價(jià)心肌梗死后心肌微循環(huán)的灌注 但該技術(shù)有一定的主觀性，檢查者的經(jīng)驗(yàn)和方法在一定程度上影響其準(zhǔn)確性。此外，受探頭發(fā)射時(shí)物理特性的影響。超聲圖像的兩側(cè)較中部大。左室前側(cè)壁、側(cè)壁心肌內(nèi)氣泡易被破壞而出現(xiàn)假性灌注缺損，產(chǎn)生假陽(yáng)性,磁共振成像(mri),mri能通過(guò)延遲增強(qiáng)掃描顯像心肌灌注來(lái)反映心肌微循環(huán)的狀態(tài)。行mri延遲增強(qiáng)掃描時(shí)。由于毛細(xì)血管功能減低延長(zhǎng)了對(duì)比劑滲透到微血管病變區(qū)從而使mri在

6、早期顯示無(wú)復(fù)流或微血管阻塞區(qū)域?yàn)榈兔芏刃盘?hào)影。從而使mri能觀測(cè)到心肌微循環(huán)灌注的變化 由于心肺呼吸運(yùn)動(dòng)、冠狀動(dòng)脈迂曲、血管腔徑細(xì)小以及血管所處的位置等使mrl顯示冠脈尚未達(dá)到理想水平，仍待改進(jìn)，而且有起搏器或心臟復(fù)律除顫器的患者為mri的禁忌,多層螺旋ct(mdct),其優(yōu)點(diǎn)主要表現(xiàn)為一次薄層(亞毫米簿層)快速大容量采集，這樣就使患者在一次屏氣下能獲得高質(zhì)量的連續(xù)的ct血管造影圖像。與mri心肌延遲增強(qiáng)掃描相似。注入碘造影劑后經(jīng)mdct掃描成像顯示微血管病變處(微血管阻塞或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象)為低密度信號(hào)影。隨后造影劑逐漸能滲透到“無(wú)復(fù)流區(qū)”。達(dá)到與周?chē)募∠嘟拿芏刃盘?hào)水平。因此，mdct能較好地

7、顯示心肌微循環(huán)灌注的狀態(tài) 必要的高輻射劑量，限制了ct掃描評(píng)估冠狀動(dòng)脈微血管功能的常規(guī)應(yīng)用,校正的timi幀數(shù)(ctfc),在傳統(tǒng)的timi血流分級(jí)的基礎(chǔ)上將timi血流量定量表示為timi血流幀數(shù)(trc)。若將tfc與冠脈自身長(zhǎng)度(cm)進(jìn)行校正則得到ctfc。ctfc是一種可以對(duì)“心外膜”血流進(jìn)行半定量檢測(cè)的方法。它能夠提供冠脈血流和心肌灌注的指數(shù)以幫助了解冠脈循環(huán)的情況。在無(wú)明顯狹窄的血管檢測(cè)到血流緩慢時(shí)。還可提示該段血管的微循環(huán)灌注異?；蚴軗p ctfc還用于檢測(cè)心肌微血管的完整性并作為判斷預(yù)后的指標(biāo),心肌呈色分級(jí)(mbg),mbg能用于評(píng)價(jià)心肌微循環(huán)灌注的理論依據(jù)為造影劑從冠狀動(dòng)脈回

8、流入靜脈時(shí)，存在無(wú)復(fù)流的患者不是經(jīng)梗死區(qū)的心肌微循環(huán)而是經(jīng)側(cè)枝循環(huán)回流因此通過(guò)造影劑回流時(shí)的分布和密度可以了解心肌微循環(huán)灌注的狀況 ctfc 、mbg是視覺(jué)評(píng)估，其主觀性質(zhì)，需要一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的觀察員，缺乏可重復(fù)性；充其量是冠狀動(dòng)脈微血管功能的半定量評(píng)估，并不能定量測(cè)量血流量、流速或心肌血容量 點(diǎn),微循環(huán)阻力指數(shù)imrindex of microcirculatory resistance,imr是特異性反映微循環(huán)阻力的指標(biāo)，通過(guò)溫度稀釋法測(cè)量出冠脈血流和微循環(huán)兩端的壓力階差，壓力階差除以冠脈血流就是微循環(huán)阻力系數(shù) imr小于25正常，大于30異常，25到30之間為灰色地帶,什么是imr,分?jǐn)?shù)流量

9、儲(chǔ)備ffr：充血相與靜態(tài)時(shí)流量比值 絕對(duì)流量?jī)?chǔ)備cfr：狹窄冠脈的最大充血相流量或壓力與假設(shè)同一冠 脈完全正常時(shí)最大流量或壓力比值,心肌阻力=心肌前后的壓力差 心肌內(nèi)血流 rmyo =pd pv qmyo,imr的推導(dǎo), pressure = pd - pv = pd (pv = 0) flow 1 / tmn imr = pd / (1 / tmn) imr = pd x tmn (最大充血狀態(tài)下),微循環(huán)阻力 = p壓力 / flow血流 (簡(jiǎn)單),血流,微循環(huán)阻力,pd遠(yuǎn)端壓力,pv 靜脈壓力 0,imrtrue =pa x tmn x (pd - pw) (pa pw),imr的推導(dǎo),

10、ffr = 0.85,pd,pv,0,100,85,100,pa,側(cè)枝循環(huán)pw,imr 與冠脈狹窄有聯(lián)系么？,circulation 2004;109:2269-2272,動(dòng)物模型,人體實(shí)驗(yàn) 2004年，fearon和nico pijls在人體上重復(fù)了動(dòng)物試驗(yàn)的方案，對(duì)比冠脈不同程度狹窄下的imr，在考慮側(cè)枝循環(huán)pw的情況下，imr和冠脈狹窄沒(méi)有關(guān)系。 circulation 2004;110;2137-2142 2012年，fearon在lad狹窄的患者中，對(duì)比pci前后imr，得出同樣的結(jié)論 circ cardiovasc interv 2012;5;103-108,imr的確立,測(cè)量方法,第一次球囊擴(kuò)張時(shí)，使用壓力導(dǎo)絲輸送球囊，連接導(dǎo)絲尾端，達(dá)到最大充血狀態(tài)后，擴(kuò)張球囊，這時(shí)顯示的pd數(shù)值，是側(cè)枝循環(huán)血流pw 如果不測(cè)量pw，要在支架后，盡可能解除冠脈狹窄