常見心臟病外科治療

1、整理ppt,常見心臟病外科治療,陜西省心血管病醫(yī)院 心臟外科,整理ppt,心臟外科發(fā)展簡(jiǎn)史,國(guó)外 1896年8月31日，德國(guó)Ludwig Rehn實(shí)施右心室外傷搶救 1907年Frederic Trendelenburg實(shí)施肺動(dòng)脈切開取栓術(shù) 1925年，英國(guó)Scuttar實(shí)施二尖瓣閉式分離術(shù) 1938年，美國(guó)Gross實(shí)施動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù) 1944年，Blalock-Taussing operation 1944年，瑞典Craaford實(shí)施主動(dòng)脈縮窄手術(shù) 1947年，美國(guó)Tomas Holmes Sellers實(shí)施肺動(dòng)脈瓣切開術(shù) 1952年10月Dodrill實(shí)施低溫下直視肺動(dòng)脈瓣切開術(shù) 195

2、3年，Brofman實(shí)施低溫下心內(nèi)直視二尖瓣切開術(shù) 1953年5月6日，美國(guó)Gibbon實(shí)施體外下心內(nèi)直視房缺修補(bǔ)術(shù) 1960年，Starr實(shí)施機(jī)械瓣置換（籠球瓣） 1964年，Garrett 施行了CABG 1968年，南非Barnard實(shí)施心臟移植,整理ppt,國(guó)內(nèi) 1940年張超昧實(shí)施右心室壁外傷修復(fù) 1944年10月吳英愷實(shí)施動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù) 1947年吳英愷開展縮窄性心包炎外科治療 1954年2月蘭錫純實(shí)施二尖瓣閉式分離術(shù) 1956年4月謝陶瀛實(shí)施低溫下胸主動(dòng)脈瘤切除術(shù) 1957年1月梁其琛實(shí)施低溫下肺動(dòng)脈狹窄直視切開術(shù) 1958年6月蘇鴻熙實(shí)施體外下室間隔缺損修補(bǔ)術(shù) 1962年2月郭

3、加強(qiáng)實(shí)施體外下二尖瓣直視分離術(shù) 1965年6月蔡用之實(shí)施二尖瓣置換術(shù)（籠球瓣） 1974年11月郭加強(qiáng)實(shí)施冠脈搭橋術(shù) 1978年張世澤實(shí)施原位心臟移植術(shù),整理ppt,心臟外科治療范圍,先天性心臟病 后天性瓣膜病 缺血性心臟病 后天性大血管病 心包疾病 心臟腫瘤 心律失常 心衰終末期治療,整理ppt,概 論,癥狀 呼吸困難 心 悸 乏 力 胸 痛 暈 厥 紫 紺 咯 血 水 腫,整理ppt,概 論,一般體征 水 腫 發(fā) 紺 杵狀指 頸動(dòng)、靜脈搏動(dòng) 血壓、脈搏 腹部體征 肝 大 腹 水 心臟體征 搏 動(dòng)、大 小 震 顫、雜 音,整理ppt,體外循環(huán),體外循環(huán)的基本概念 體外循環(huán)是指用一種特殊裝置暫

4、時(shí)代替人的心臟和肺臟工作，進(jìn)行血液循環(huán)及氣體交換的技術(shù)。 這一裝置分稱為人工心和人工肺，亦統(tǒng)稱人工心肺、人工心肺裝置或體外循環(huán)裝置。,整理ppt,體外循環(huán)流程,體外循環(huán)時(shí)，靜脈血上、下腔靜脈人工肺氧合、排出二氧化碳，氧合后的血液人工心臟濾過器主動(dòng)脈 1953年Gibbon首例應(yīng)用于臨床。 體外循環(huán)基本裝置：包括血泵、氧合器、變溫器、貯血室和濾過器五部分,整理ppt,體外循環(huán)機(jī) Jostra Sarns9000,整理ppt,體外循環(huán)技術(shù),肝素化： 3 mg/kg，ACT450480秒 （正常80120秒） 稀釋（體外循環(huán)預(yù)充）： 預(yù)期血球壓積 預(yù)期膠體滲透壓 附加劑：甘露醇、碳酸氫鈉、 皮質(zhì)激素

5、,整理ppt,體外循環(huán)技術(shù),低溫： 淺低溫：2832 中低溫：2127 深低溫：20 ,整理ppt,體外循環(huán)技術(shù),心臟停搏 藥 物： 局部低溫： 心肌保護(hù) 冷晶體 冷 血 溫 血,整理ppt,先天性心臟病的診治,定 義 病 因 分 類 診 斷 治 療 預(yù) 后,整理ppt,先天性心臟病的定義,先天性心臟?。╟ongenital heart disease，簡(jiǎn)稱CHD）是指胚胎時(shí)期心臟及其相連的大血管發(fā)育異常，導(dǎo)致心臟內(nèi)部及/或大血管結(jié)構(gòu)缺損或畸形，出現(xiàn)血流的異常改變，影響正常的生長(zhǎng)發(fā)育，又稱先天性心臟畸形,整理ppt,先天性心臟病的發(fā)病率,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 1521% 室間隔缺損 1220% 房間隔

6、缺損 1020% 法洛四聯(lián)癥 1214% 主動(dòng)脈縮窄 714% 肺動(dòng)脈狹窄 1012%,肺動(dòng)脈瓣狹窄 1020% 完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位 10.8% 腔靜脈引流異常 9.4% 房室隔缺損 37% 三尖瓣閉鎖 5.5% 完全肺靜脈異位引流1.53% 單心室 1.33.0%,整理ppt,先天性心臟病的病因,遺傳因素 孕婦患代謝紊亂性疾病(如糖尿病、高鈣血癥等) 而未經(jīng)治療和控制病情者 妊娠早期接觸致畸藥物：如孕酮類、雌激素類，抗驚厥藥、抗癌藥、抗癲癇藥物、甲糖寧等 引起子宮內(nèi)缺氧的慢性疾病,整理ppt,先天性心臟病的病因,妊娠早期受到放射性物質(zhì)如X射線、同位素等過量照射 病毒感染：懷孕38周，風(fēng)疹、流

7、感、流行性腮腺、柯薩奇病毒、皰疹病毒 近親婚配 不良嗜好：吸煙、酗酒、吸毒等,整理ppt,先天性心臟病的分類,紫紺型： 肺血正常：輕型法四、法四伴動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 肺血減少：法四、三尖瓣閉鎖 肺血增多：大血管錯(cuò)位、單心房、單心室、完全肺靜脈異位引流、永存動(dòng)脈干,整理ppt,先天性心臟病的分類,非紫紺型： 肺血正常：主動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈弓縮窄 肺血減少：肺動(dòng)脈瓣狹窄、Ebstein畸形 肺血增多：室缺、房缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、部分肺靜脈異位引流、心內(nèi)膜墊缺損、主-肺動(dòng)脈間隔缺損,整理ppt,先天性心臟病的診斷,病 史 癥 狀 體 征 心電圖 X - 線 B - 超 其他檢查,整理ppt,室間隔缺損,發(fā)生率

8、約占先心病的15 %20% 心室間隔由漏斗間隔、竇部間隔、膜部間隔和小梁間隔四部分組成，各部分發(fā)育不良、融合不好或發(fā)育缺如均可形成先天性室間隔缺損 轉(zhuǎn)歸： 自行閉合：2163% 閉合時(shí)間：4歲以內(nèi)小室缺者，34%自行閉合， 大室缺者僅28%自行閉合，5、6 歲以上閉合機(jī)會(huì)較少,整理ppt,室間隔缺損臨床分型,根據(jù)大?。?小型：缺損0.3，肺循環(huán)/體循 環(huán)血流 2:1 中型：限制性，肺循環(huán)/體循環(huán)血流 2:1，相當(dāng)于主動(dòng)脈徑的70% 大型：非限制性室缺，缺損口不小于 主動(dòng)脈瓣口,整理ppt,室間隔缺損臨床分型,根據(jù)部位： 室上嵴型：1、干下型 2、嵴內(nèi)型 膜周部型：1、嵴下型 2、膜部型 3、隔

9、瓣后型 肌部型： 左室-右房通道：,整理ppt,小型室缺診斷,病史：經(jīng)常在查體時(shí)發(fā)現(xiàn) 癥狀：無(wú)明顯癥狀 體征：胸左3、4肋間聞及23級(jí)收縮期 雜音，有時(shí)可觸及收縮期震顫,整理ppt,小型室缺診斷,X-線： 肺紋理略增粗或正常、主動(dòng)脈弓正常，心室輕度增大或正常,整理ppt,小型室缺診斷,B-超：二維超聲可見小的室間隔回聲失落，有時(shí)無(wú)法看到，需依靠Doppler Doppler：可見五彩過隔血 流，一般血流速 度快,整理ppt,小型室缺治療,0.3cm： 無(wú)需治療，隨訪 0.30.5cm：2歲以內(nèi)隨訪，可考慮 35歲時(shí)手術(shù) 手術(shù)選擇：介入治療、心臟直視手術(shù),整理ppt,中大型室缺診斷,病史： 嬰兒

10、期出現(xiàn)氣促、多汗、反復(fù)肺部感染，生 長(zhǎng)發(fā)育差等 體征： 營(yíng)養(yǎng)差，消瘦，心前區(qū)隆起，胸左3、4肋間觸及收縮期震顫，心界增大，聞及34級(jí)收縮期雜音，響亮、粗糙，傳導(dǎo)廣泛，P2亢進(jìn),整理ppt,中大型室缺診斷,X-線： 肺血增多，肺門血管擴(kuò)張，肺動(dòng)脈段突出，主動(dòng)脈結(jié)縮小，心影明顯增大，左室增大為主，左房稍大,整理ppt,大型室損伴嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓,X-線： 肺紋理自中帶即明顯變細(xì)甚至減少，肺動(dòng)脈段顯著突出，可呈瘤樣擴(kuò)展，右心室明顯增大，而心影有縮小趨勢(shì),整理ppt,中大型室缺診斷,B-超： 二維超聲可見明顯的室間隔回聲失落，左房、室擴(kuò)大，左室流出道增寬，肺動(dòng)脈增粗 Doppler： 室間隔水平左向右紅

11、五彩鑲嵌色分流，肺動(dòng)脈流速增快、壓力升高,整理ppt,肺動(dòng)脈高壓分級(jí),根據(jù)壓力： 輕度： 2545%體循環(huán)壓力 中度： 4575%體循環(huán)壓力 重度： 75% 體循環(huán)壓力 根據(jù)肺血管阻力 輕度： 7 wood/m2 中度： 810 wood/m2 重度： 10 wood/m2,整理ppt,中大型室缺手術(shù)選擇,中等缺損而癥狀不明顯者，可等到2、3歲 以后考慮手術(shù)治療 對(duì)于經(jīng)常發(fā)生上呼吸道感染，發(fā)育遲緩， 心臟明顯增大，肺高壓出現(xiàn)早的應(yīng)盡 早手術(shù) 大室缺發(fā)現(xiàn)即手術(shù)，不受年齡限制,整理ppt,中大型室缺手術(shù)方法,中度低溫體外循環(huán)下直視修補(bǔ) 基本要求 修補(bǔ)確實(shí)，防止出現(xiàn)殘余漏 不能損傷房室傳導(dǎo)組織而造成

12、傳導(dǎo)阻滯 不損傷鄰近主動(dòng)脈瓣、三尖瓣而造成關(guān)閉 不全,整理ppt,中大型室缺手術(shù),補(bǔ)片修補(bǔ)缺損,整理ppt,補(bǔ)片置入缺損,整理ppt,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,動(dòng)脈導(dǎo)管是胎兒期連接肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈的一條短的動(dòng)脈管道。在出生后48小時(shí)內(nèi)由肌肉壁收縮封閉，形成動(dòng)脈導(dǎo)管索生理性閉合；解剖性閉合發(fā)生在出生后8周內(nèi)，少數(shù)遷延到半年左右。如持續(xù)不閉合，則構(gòu)成病態(tài)，稱為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（癥）,整理ppt,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是一種較常見的先天性心血管畸形，占先天性心臟病總數(shù)的1215。女性約兩倍于男性 PDA在新生兒的發(fā)病率為萬(wàn)分之8，尤其是早產(chǎn)的女嬰,整理ppt,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉臨床分型,管型：最常見，80% 漏斗型：

13、窗型： 啞鈴型： 動(dòng)脈瘤型：,整理ppt,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉癥狀,分流小，無(wú)癥狀 分流大，反復(fù)呼吸道感染，不愿進(jìn)食，生長(zhǎng)發(fā)育差 合并PH時(shí)，氣促、發(fā)紺；常有心力衰竭表現(xiàn) 嚴(yán)重時(shí)，出現(xiàn)差異性紫紺,整理ppt,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉體征,發(fā)育正?；虿?心臟搏動(dòng)增強(qiáng)，心界向左下擴(kuò)大 胸左肋間可觸及收縮期震顫，聞及連續(xù)性、機(jī)器樣雜音，傳導(dǎo)廣泛，P2被掩蓋 常有脈壓增大、水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征,整理ppt,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉診斷,X-線： 小導(dǎo)管： 正常 中大導(dǎo)管：肺充血，主動(dòng)脈弓增大，左 房、左室增大，PH時(shí)，肺動(dòng) 脈段明顯突出，右室肥厚,整理ppt,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉診斷,B-超： 降主動(dòng)脈與主肺動(dòng)脈之間的異常管道。左室擴(kuò)大，

14、主動(dòng)脈根部增寬 Doppler: 降主動(dòng)脈與主肺動(dòng)脈間異常管道全心動(dòng)周期可探及紅五彩鑲嵌血流,整理ppt,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉治療,介入治療：首選 手術(shù)治療：導(dǎo)管2cm或合并其他心內(nèi)畸形時(shí)則在體外循環(huán)下手術(shù),整理ppt,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉手術(shù),結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管,整理ppt,房間隔缺損臨床分型,原發(fā)孔型ASD：1520% 繼發(fā)孔ASD： 6280% 1、中央型： 7075% 2、上腔靜脈型 靜脈竇型缺損 515% 3、下腔靜脈型 卵圓窩的低位 缺損712% 4、冠狀靜脈竇型 較少 5、混合型 78.5% 6、單心房,整理ppt,房間隔缺損診斷,癥狀： 多無(wú)癥狀，大房缺可出現(xiàn)活動(dòng)后氣促、反復(fù)呼吸道感染等 體征： 胸

15、左2、3肋間聞及23級(jí)柔和吹風(fēng)樣收縮期雜音，P2 增強(qiáng)、固定分裂,整理ppt,原 發(fā) 孔 房 缺,原發(fā)間隔發(fā)育不良或心內(nèi)膜墊發(fā)育異常，致原發(fā)間隔和心內(nèi)膜墊不能融合連接，第一房間孔不能閉合所形成，常伴二尖瓣前瓣和三尖瓣隔瓣發(fā)育異常,整理ppt,原發(fā)孔房缺診斷,X-線： 肺血增多，肺動(dòng)脈段突出，主動(dòng)脈結(jié)小，右房、右室增大，左室增大,整理ppt,原發(fā)孔房缺診斷,B-超： 低位房間隔回聲失落，右室增大，右室流出道增寬，肺動(dòng)脈增寬 Doppler: 房水平收縮晚期至舒張?jiān)缙诩t五彩鑲嵌血流,整理ppt,原發(fā)孔房缺治療,目前只能行外科手術(shù)矯治，應(yīng)用滌綸補(bǔ)片或自體心包片修補(bǔ)缺損，同時(shí)處理二尖瓣及三尖瓣，以確保

16、遠(yuǎn)期手術(shù)效果,整理ppt,繼發(fā)孔房缺,發(fā)生率約占先心病的1020%，系原發(fā)房間隔組織吸收過多或繼發(fā)房間隔發(fā)育不良，則上下兩邊緣不能接觸第二房間孔不能閉合所致,整理ppt,繼發(fā)孔房缺診斷,X-線： 肺血增多，肺動(dòng)脈段突，主動(dòng)脈結(jié)縮小或正常，右心房、右心室增大,整理ppt,繼發(fā)孔房缺診斷,B-超： 房間隔處回聲減弱或脫失，右心系統(tǒng)擴(kuò)大，肺動(dòng)脈增寬 Doppler 房水平收縮晚期至舒張?jiān)缙谖宀疏偳堆?整理ppt,繼發(fā)孔房缺治療,心導(dǎo)管介入房缺封堵術(shù) 經(jīng)胸非體外循環(huán)房間隔缺損封堵術(shù) 電視胸腔鏡下房缺修補(bǔ)術(shù) 體外循環(huán)下直視修補(bǔ),整理ppt,經(jīng)胸非體外循環(huán)房缺封堵術(shù),全麻，氣管插管 右側(cè)第四肋間腋前線作

17、23cm切口 在右心房壁作一荷包縫合 在荷包內(nèi)穿刺 置入推送導(dǎo)管 裝入選擇相應(yīng)直徑的封堵器 食道超聲引導(dǎo)下將推送導(dǎo)管經(jīng)房缺送入左心房 釋放封堵器 推拉試驗(yàn)，檢查移位、分流情況以及對(duì)瓣膜影響 回撤推送導(dǎo)管 結(jié)扎荷包縫線 間斷縫合心包切口 嚴(yán)密縫合胸壁表面切口,整理ppt,經(jīng)胸非體外循環(huán)房缺封堵術(shù),右側(cè)第四肋間腋前線作23cm切口 在右心房壁作一荷包縫合 在荷包內(nèi)穿刺,整理ppt,置入推送導(dǎo)管，裝入選擇相應(yīng)直徑的封堵器 食道超聲引導(dǎo)下將推送導(dǎo)管經(jīng)房缺送入左心房,整理ppt,釋放封堵器 推拉試驗(yàn)，檢查移 位、分流情況以及對(duì)瓣膜影響,整理ppt,回撤推送導(dǎo)管 結(jié)扎荷包縫線 間斷縫合心包切口 嚴(yán)密縫合胸

18、壁表面切口,整理ppt,體外循環(huán)下胸腔鏡房缺修補(bǔ)術(shù),整理ppt,體外循環(huán)下胸腔鏡房缺修補(bǔ)術(shù),全套胸腔鏡設(shè)備及心內(nèi)特殊器械 熟練的腔鏡操作技術(shù) 成熟的心外科手術(shù)技巧 處理外科疑難問題的能力,整理ppt,體外循環(huán)下繼發(fā)孔房缺修補(bǔ)術(shù),整理ppt,肺動(dòng)脈口狹窄,占先心病的1020%，廣義是指室間隔完整，肺動(dòng)脈瓣膜部、漏斗部或肺動(dòng)脈主干及其分支狹窄；狹義是指肺動(dòng)脈瓣膜部狹窄。男女性別比為32,整理ppt,臨床分級(jí),整理ppt,癥狀： 多無(wú)癥狀，嚴(yán)重者可活動(dòng)后心悸、氣促和暈厥，或有輕度發(fā)紺，晚期出現(xiàn)右心衰竭 體征： 胸左肋間觸及收縮期震顫 胸左肋間聞及粗糙響亮的級(jí)SM，P2減弱,肺動(dòng)脈口狹窄診斷,整理pp

19、t,肺動(dòng)脈口狹窄診斷,X-ray： 心影不大或輕大，RV大，肺血正?；驕p少；,整理ppt,肺動(dòng)脈口狹窄診斷,B-超： 肺動(dòng)脈瓣增厚，交界粘連，開放受限，呈圓拱型，主肺動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張 Doppler： 收縮期，PA內(nèi)可見蘭色五彩射流自PV射向PA遠(yuǎn)端，根據(jù)PV血流，估測(cè)PA-RV壓力階差,整理ppt,內(nèi)科： 預(yù)防為主，控制心衰 PBPV術(shù)： 20mmHg， 單純PS，可PBPV； 手術(shù)： 不典型或合并其他畸形： 重度PS伴右心衰竭,肺動(dòng)脈口狹窄治療,整理ppt,風(fēng)濕性心臟瓣膜病,風(fēng)心病曾是我國(guó)最常見的一種心臟病，現(xiàn)已逐年減少，退居后心病的第二位 主要侵犯二尖瓣，占95%100%，其中20%30%

20、合并有主動(dòng)脈病變，約 5%合并有主動(dòng)脈瓣加三尖瓣病變 侵犯主動(dòng)脈瓣48.5%，三尖瓣12.2%，肺動(dòng)脈瓣6.5%，聯(lián)合瓣膜病變50%,整理ppt,二尖瓣狹窄,病變：持續(xù)、漸進(jìn)性；早年緩慢、穩(wěn)定，晚年 進(jìn)行性加重 出現(xiàn)癥狀：潛伏期20 40年 10年左右失去勞動(dòng)力，生存率15% 出現(xiàn)嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，生存期3年 死亡原因： 心 衰： 6070% 體循環(huán)栓塞：2030% 肺循環(huán)栓塞：10%,整理ppt,二尖瓣狹窄臨床表現(xiàn),完全代償期：輕度狹窄 瓣口面積： 1.52.0cm ，可有體征而無(wú)癥狀 左房功能不全期：中度狹窄 瓣口面積：1.01.5cm ，早期可有夜間發(fā)作性呼吸困難，咳嗽、咳泡沫樣血痰 右心

21、功能不全期：重度狹窄 瓣口面積1.0cm 繼發(fā)TR可出現(xiàn)右心衰竭?？妊谥囟萂S時(shí)常見。 此期易發(fā)生左房游離血栓所致的末梢動(dòng)脈血栓、栓塞征。,整理ppt,二尖瓣狹窄診斷,典型雜音：心尖部可聞及舒張期低調(diào)、 隆隆樣、遞增型雜音，不傳導(dǎo)，常 伴舒張期震顫，心尖部第一心音亢 進(jìn)，肺動(dòng)脈搏區(qū)第二音亢進(jìn)和分裂 右心衰竭體征：頸靜脈怒張、肝腫大、 下肢浮腫,整理ppt,二尖瓣狹窄診斷,X-線： 肺瘀血和間質(zhì)性水腫，上肺靜脈擴(kuò)張，下肺靜脈變細(xì)。 心臟增大，左心房和右心房增大，左心耳常明顯增大 主動(dòng)脈弓縮小，左心室縮小，心尖位置上移，心左緣下段 平直；二尖瓣瓣膜鈣化,整理ppt,二尖瓣狹窄診斷,B-超： 二尖

22、瓣葉回聲增強(qiáng)、開放受限，有時(shí)可見鈣化，瓣下可見腱索增粗、短縮及融合，交界粘連，瓣口面積減小，左心房、右心室擴(kuò)大， Doppler: 舒張期二尖瓣下呈紅五彩鑲嵌色高速血流,整理ppt,二尖瓣狹窄治療,輕度狹窄：內(nèi)科藥物治療 中度狹窄：內(nèi)科藥物、介入治療 重度狹窄：瓣膜質(zhì)量好、無(wú)返流首選球 囊擴(kuò)張術(shù)，否則行外科手術(shù),整理ppt,二尖瓣狹窄外科治療,二尖瓣閉式擴(kuò)張術(shù)：已淘汰 二尖瓣成形術(shù)：技術(shù)要求高，慎重選擇 二尖瓣置換術(shù)：成熟、安全性高 生物瓣置換 機(jī)械瓣置換,整理ppt,二尖瓣置換術(shù)手術(shù)指征,二尖瓣狹窄，瓣膜嚴(yán)重鈣化 二尖瓣狹窄，瓣膜嚴(yán)重?cái)伩s，瓣下病變重，不能用成形方法修復(fù)者 二尖瓣狹窄并關(guān)閉不

23、全，不能用成形手術(shù)解決者,整理ppt,二尖瓣關(guān)閉不全,病理生理： 收縮期左室血液返流入左房，引起左房容量及壓力負(fù)荷增大，左房擴(kuò)大，同時(shí)使左室容量和壓力負(fù)荷也增加，左室擴(kuò)大和肥厚，晚期對(duì)肺循環(huán)的血流 動(dòng)力學(xué)影響類同MS，也可產(chǎn)生右心衰竭,整理ppt,二尖瓣關(guān)閉不全分級(jí),輕度關(guān)閉不全： 返流量10ml，返流面積/左房面積20% 無(wú)明顯臨床癥狀 中度關(guān)閉不全： 返流量1030ml，返流面積/左房面積2140% 出現(xiàn)臨床癥狀 重度關(guān)閉不全： 返流量30ml，返流面積/左房面積 40% 臨床癥狀明顯,整理ppt,二尖瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn),癥狀： 漸進(jìn)性呼吸困難，晚期發(fā)展至右心衰竭 急性MR常致急性肺水腫，

24、病情迅速惡化 體征： 心界擴(kuò)大、抬舉性心尖搏動(dòng) 心尖部聞及向左腋下傳導(dǎo)的全收縮期雜音 后期體征：肺動(dòng)脈高壓征及右心衰竭,整理ppt,二尖瓣關(guān)閉不全診斷,X-線： 雙肺淤血，主動(dòng)脈弓縮小，肺動(dòng)脈段凸出，心臟呈普大型，左房顯著擴(kuò)大，左室增大,整理ppt,二尖瓣關(guān)閉不全診斷診斷,B-超： 二尖瓣尖部增厚回聲增強(qiáng)、后葉僵硬且活動(dòng)受限，左房左室大。二尖瓣短軸可見前后葉收縮期對(duì)合錯(cuò)位或呈分層改變 Doppler: 收縮期左房側(cè)探及源于二尖瓣口的藍(lán)五彩鑲嵌色血流,整理ppt,二尖瓣關(guān)閉不全手術(shù)適應(yīng)癥,年齡不太大或太小，一旦出現(xiàn)癥狀，心功能級(jí)，均應(yīng)手術(shù) 感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱活動(dòng)控制未達(dá)六月者，應(yīng)延期手術(shù) 感

25、染性心內(nèi)膜炎藥物無(wú)法控制，考慮手術(shù),整理ppt,二尖瓣關(guān)閉不全手術(shù),二尖瓣重建成形術(shù) 包括瓣環(huán)縮窄成形、人造瓣環(huán)成形、瓣膜穿孔修補(bǔ)、瓣膜脫垂修復(fù)、腱索縮短成形、二尖瓣前瓣延伸、瓣葉切除及瓣環(huán)成形術(shù)等 瓣膜置換術(shù) 生物瓣、機(jī)械瓣置換 手術(shù)死亡率5%以下。伴有嚴(yán)重左室功能不全、心功 能級(jí)者，死亡率可高達(dá)30%，MVR五年生存率 為80%左右,整理ppt,主動(dòng)脈瓣狹窄,病理生理： 收縮期左室排血受限，左室瘀血，舒張末容積增加，代償性心收縮力和收縮壓增加，隨著狹窄的進(jìn)展，左室與主動(dòng)脈間壓差加大，左室肥厚；另心肌耗氧量增多，冠脈血流量減少，然后引起心絞痛、心功能不全,整理ppt,主動(dòng)脈瓣狹窄診斷,體征：

26、 年輕人主要為心絞痛、暈厥，勞累時(shí)多發(fā)，晚期發(fā)生心力衰竭；老年進(jìn)行性AS多以心衰為主要表現(xiàn) 查體： 主動(dòng)脈瓣區(qū)聞及收縮期噴射性雜音，常伴震顫、性質(zhì)粗糙且向頸部、胸骨左緣傳導(dǎo)，脈壓差減小,整理ppt,主動(dòng)脈瓣狹窄預(yù)后,AS出現(xiàn)癥狀后平均生存年限 心絞痛： 4年 昏 厥： 2年 左心衰竭：僅1年 AVR的5年生存率可達(dá) 85%。但年齡大，心功能差、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全合并冠心病，都會(huì)使手術(shù)死亡率上升,整理ppt,主動(dòng)脈瓣狹窄診斷,正常主動(dòng)脈瓣口面積： 2.63.5 cm2 輕度狹窄： 1.5cm2 跨瓣壓差 520mmHg 中度狹窄：1.01.5cm2 跨瓣壓差2150mmHg 重度狹窄：1.0 cm

27、2 跨瓣壓差 51mmHg,整理ppt,主動(dòng)脈瓣狹窄診斷,X-線： 心影增大，呈“主動(dòng)脈”型，左室肥厚、增大，升主動(dòng)脈中下段的狹窄后擴(kuò)張，重度狹窄可見主動(dòng)脈瓣區(qū)鈣化,整理ppt,主動(dòng)脈瓣狹窄診斷,B-超： 瓣葉交界粘連，瓣葉增厚、鈣化，開放受限，瓣口面積減小，心室壁、室間隔增厚，室壁收縮運(yùn)動(dòng)增強(qiáng) Doppler: 收縮期血流從左室進(jìn)入主動(dòng)脈瓣口時(shí)，呈紅五彩鑲嵌色的高速血流,整理ppt,主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)選擇,出現(xiàn)臨床癥狀： 昏厥、心絞痛和左心衰竭者 左室肥厚15mm 出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變 平均跨瓣壓差 50mmHg 瓣口面積0.6cm2， 中度AS、需施行冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)、或主動(dòng)脈手術(shù)或其他 瓣膜手

28、術(shù) 伴嚴(yán)重冠心病者，應(yīng)做 AVR加冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG) 無(wú)臨床癥狀伴血流動(dòng)力學(xué)改變且主動(dòng)脈瓣鈣化嚴(yán)重或左室 肥厚逐漸加重、左室收縮功能下降者也應(yīng)手術(shù),整理ppt,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,病理生理： 左室容量負(fù)荷逐漸增大，心肌肥厚纖維化、繼發(fā)心肌病、心臟失代償后出現(xiàn)心力衰竭征肺水腫、昏厥、心絞痛等。此后病情往往迅速惡化,整理ppt,主動(dòng)脈瓣返流分級(jí),B-超標(biāo)準(zhǔn)： 根據(jù)返流束寬度/左室流出道寬度 輕度： 30% 中度：3060% 重度： 60% 根據(jù)返流容積 輕度： 5ml 中度：510ml 重度： 10ml 根據(jù)返流距離 輕度： 返流血流局限于主動(dòng)脈瓣下方 到二尖瓣前葉的中部 中度： 返流血流達(dá)

29、二尖瓣前葉的尖部 重度： 返流血流達(dá)左心室乳頭肌水平 極重度：返流血流達(dá)心尖及整個(gè)左心室,整理ppt,主動(dòng)脈瓣返流分級(jí),EBCT標(biāo)準(zhǔn)：左室搏出量右室搏出量 輕度：2040ml 中度：4060ml 重度： 60ml 升主動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)： 輕度：左室流出道少量造影劑 中度：左室腔2/3充滿造影劑 重度：整個(gè)左室充滿造影劑,整理ppt,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全癥狀,通常情況下，在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)無(wú)癥狀，即使明顯主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者到出現(xiàn)明顯的癥狀可長(zhǎng)達(dá)1015年 心悸最早的主訴，常感身體各部有強(qiáng)烈的動(dòng)脈搏動(dòng)感，尤以頭頸部為甚 呼吸困難勞力性呼吸困難最早出現(xiàn) 胸痛心絞痛比主動(dòng)脈瓣狹窄少見。一旦發(fā)生心力衰竭，則進(jìn)展迅速,

30、整理ppt,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全體征,心尖搏動(dòng)向左下移位，范圍較廣，且可見有力的抬舉性搏動(dòng)。心濁音界向左下擴(kuò)大 主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及舒張期潑水音，向左下心尖部傳導(dǎo)，雜音最響處在胸骨左緣第三肋間，可伴震顫 脈壓差明顯增大，出現(xiàn)周圍血管體征： 水沖脈，毛細(xì)血管搏動(dòng)征，股動(dòng)脈槍擊音,整理ppt,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全診斷,X-線： 心臟呈“主動(dòng)脈型”中度以上的增大 ，左室增大以擴(kuò)張為主，主動(dòng)脈升弓部普遍擴(kuò)張，左室及主動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)以至呈陷落脈，為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的基本征象,整理ppt,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全診斷,B-超： 主動(dòng)脈瓣葉增厚、鈣化，瓣葉關(guān)閉時(shí)出現(xiàn)縫隙，左房室增大，左室流出道增寬 Doppler： 舒張期左室流

31、出道探及源于主動(dòng)脈瓣口的紅五彩鑲嵌色的返流性血流,整理ppt,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全手術(shù)選擇,有癥狀者：出現(xiàn)呼吸困難，勞力性疲倦、心絞痛、胸痛等是絕對(duì)手術(shù)指征 對(duì)于LVESD60mm，EF30%，ESVI90ml/m2的病人，必須慎重決定 無(wú)癥狀者，有如下指標(biāo)應(yīng)該予以手術(shù)： EF0.50、ESD55mm或EDD75mm B-超示度以上返流或心胸比0.65左室肥厚者 收縮壓140mmHg，舒張壓3040mmHg 心臟持續(xù)增大者 無(wú)癥狀者：檢查并未達(dá)到上述指標(biāo) LVESD 5054mm，應(yīng)每半年隨訪一次 LVESD 4549mm，則每年隨訪一次 LVESD 45 mm， 則每?jī)赡觌S訪一次 如果左室大小達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)左室功能不全者，應(yīng)予以手術(shù) 因其他瓣膜手術(shù)，即使輕度主動(dòng)脈瓣損害，主動(dòng)脈瓣亦應(yīng)予手術(shù),整理ppt,機(jī)械瓣置換,整理ppt,機(jī)械瓣置入,整理ppt,瓣膜置換病人的并發(fā)癥,持久性血液動(dòng)力學(xué)改變 血液學(xué)異常：血栓形成，栓塞， 抗凝劑過量引起的出血和溶血 瓣膜本身功