新生兒病例討論

1、病例討論,復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院新生兒科,病例摘要,一. 主訴：早產(chǎn)生后氣促、呻吟1小時。 二. 現(xiàn)病史：患兒系孕30+4周，g1p1，無明顯原因出現(xiàn)早產(chǎn)，于2013.07.29.0:35順產(chǎn)娩出，出生體重1350g,羊水清,胎盤、臍帶無異常,無胎膜早破,apgar 評分1min 8 分-5min 9分，生后有氣促、呻吟，外院使用ps120mg氣管插管注入，血糖7.0mmol/l，生后vitk1肌注1次?；純喝杂猩胍?，轉(zhuǎn)運到我院進一步治療。,三. 入院查體：t 36.2，hr 150 次/分，r 61 次/分，spo2 90% ，血壓45/25 mmhg ，神清，反應(yīng)欠佳，前囟平軟，氣促，吸凹明顯

2、，兩肺呼吸音粗，可聞及較多濕羅音，心律齊，心音有力，腹軟不脹，未及包塊，肝肋下1.5cm，質(zhì)軟，脾肋下未及，腸鳴音弱，四肢活動可，肌力肌張力偏低，病理征未引出。胸腹部和雙下肢可見大片瘀斑，末梢循環(huán)欠佳。 四. 入院診斷：1.極低出生體重兒；2.新生兒呼吸窘迫綜合征；3.呼吸衰竭；4.早產(chǎn)兒。,五. 輔助檢查：,輔助檢查：,07-29: pt 19.5秒;pt-inr 1.65;aptt 94.3秒 07-29: 肝腎功能、電解質(zhì)：dbil 9umol/l;tbil 79umol/l;alt 3u/l;ast 87u/l;ggt 439u/l;alp 244u/l;tba 10umol/lbun

3、 5.2mmol/l;cr 52umol/l;tp 34g/l;alb 28g/l;glob 6g/l;a/g 4.7;na 140mmol/l;k 4.7mmol/l;cl 105mmol/l;ca 1.85mmol/l; 08-01: abo血型ab 型;rh(d)陽性（+）;直接抗人球蛋白試驗陰性;游離試驗陰性; 08-07:尿液分析:ph值7.0;leu 陰性;ery 0;wbc 0;,輔助檢查：,08-28: 真菌24.03pg/ml;細菌內(nèi)毒素5.00pg/ml; 08-30:微生物:鮑曼不動桿菌(aba) 4+ 廣泛耐藥;無嗜血桿菌生長陰性; 09-10:tsh:1.48uiu/

4、ml;t3:0.99nmol/l;t4:96.64 nmol/l;ft3 3.01pmol/l;ft416.90pmol/l;tg:90.26 ng/ml;a-tg 23.50iu/ml;tpo 9.17iu/ml; 09-11: 皮質(zhì)醇|化學(xué)發(fā)光法45.20;09-12: 皮質(zhì)醇|化學(xué)發(fā)光法49.10; 09-09: acth 68.56pg/ml； 09-10: acth 32.64pg/ml;,輔助檢查：,09-16: 生 化: dbil 100umol/l;tbil 125umol/l;alt 23u/l;ast 100u/l;ggt 49u/l;alp 308u/l;tba 75um

5、ol /l;srbp 2.9mg/l;bun 3.5mmol/l;cr 23umol/l;ua 56 umol/l;cys-c 1.45mg/l;tp 36g/l;alb 28g/l;glob 8g/l;a/g 3.7;na 142mmol/l;k 3.2mmol/l; 余可。 09-19: 臨檢: pt 16.3秒;aptt 72.0秒;fib 0.6g/l;tt 27.8s;d-d 0.83mg/l;fdp 3.00; 09-26: 微生物: 無痢疾桿菌、無沙門氏、無致病性大腸桿菌生長陰性;,輔助檢查：,10-02: 流感病毒、輪狀病毒抗原（-）; 10-14: eb: eb早期抗體igg

6、 elisa 陰性;eb衣殼抗體igg elisa 陽性();eb核抗體igg elisa 陽性();eb 陰性; 10-14: torch全套:未見異常; 10-21:痰培養(yǎng):產(chǎn)酸克雷伯菌(kox)4+ 泛耐藥;無嗜血桿菌生長陰性; 10-22:血培養(yǎng): 無細菌生長（三天）; 10-24:痰培養(yǎng): 鮑曼不動桿菌(aba) 4+ 泛耐藥;無嗜血桿菌生長陰性;,輔助檢查：,10-19:生化:dbil:304umol/l;tbil:387umol/l; alt:293 u/l; ast: 347u/l;ggt:70u/l;alp:179u/l;tba:84umol /l ; hscrp:14.70

7、mg/l; tg: 1.14mmol/l; tc: 1.90mmol/l; bun: 1.6mmol/l; cr: 13umol/l; tp: 42g/l; alb: 33g/l; glob: 10g/l ; a/g: 3.5; na: 145mmol/l; k: 2.8mmol/l; cl:104 mmol/l; ca: 1.87mmol/l; phos:1.21mmol/l; mg: 0.62 mmol /l 10-29:腹水: tp 29400.0mg/l;ast 3100u/l;glu 0.80 mmol/l;ldh 16140u/l;ck 450u/l;ada 609.0u/l;,特

8、殊檢查：,07-29:胸腹片：肺液運轉(zhuǎn)中，心影增大，請結(jié)合臨床。腸腔形態(tài)不規(guī)則。隨訪。picc管位置位于右側(cè)腋窩。腸腔形態(tài)不規(guī)則。 08-03:心超：1.細小動脈導(dǎo)管未閉，2.卵圓孔未閉；頭顱超聲：顱內(nèi)未見明顯異常。腹部超聲：1.泌尿道無明顯異?？梢?。2.肝、膽囊、膽管、胰、脾未見明顯異常。08-16:胃腸gi：胃食管返流，請結(jié)合臨床。 08-27:胸腹片：兩肺紋增增多，腸段充氣少，形態(tài)欠規(guī)則，肝脾影增大。 09-16:胃腸gi：十二指腸框及近端小腸位于右上腹-腸旋轉(zhuǎn)不良不能除外，建議be協(xié)診。未見食管返流征象。,特殊檢查：,09-20：鋇劑灌腸（be）: 右側(cè)髂骨上緣水平處見升結(jié)腸顯示，回盲

9、部顯示欠清，腸旋轉(zhuǎn)不良不能完全除外。 10-08：頭顱及腹部b超：頭顱未見明顯異常，肝、膽囊、膽管、胰、脾、雙腎未見明顯異常。 10-17：胸腹片：右下肺小節(jié)段實變不張；心影增大，兩肺充血。腸段形態(tài)不規(guī)則，左側(cè)部分小腸管狀充氣。 10-29: 胸腹片：兩肺斑片狀滲出，兩肺透亮度降低，心影增大。腸腔脹氣，形態(tài)紊亂，腸腔積液，部分腸段可見小泡狀透亮影。,患兒入院后予置遠紅外臺，心肺血氧監(jiān)護，血糖血壓 監(jiān)測，完善各項相關(guān)檢查，先后予以ncpap通氣、鼻導(dǎo)管吸氧、呼吸機機械通氣支持，并先后給予凱福隆、舒普深，優(yōu)力新，大扶康，美平，甲硝唑抗感染，vitk1預(yù)防出血，阿拓莫蘭保肝，氨茶堿興奮呼吸，嗎丁啉促

10、進胃腸道蠕動，多巴胺改善循環(huán)，洛賽克，止血敏，止血芳酸止血，生后4周以內(nèi)，患兒喂養(yǎng)不耐受，潴留物含淡膽汁樣物、咖啡色樣物。鼻飼奶僅達到3ml/頓，8頓/天，給予靜脈營養(yǎng)補液，血漿、白蛋白、丙種球蛋白支持，少漿血糾正貧血等治療。,六.治療經(jīng)過（7.29-10.29）,糾正胎齡34周至36周，患兒逐步過渡到部分腸道喂養(yǎng)，奶量達到25 ml/頓，8頓/天。糾正胎齡36周后再次出現(xiàn)腹脹、胃潴留，潴留物為胃內(nèi)容物、膽汁樣物、咖啡色樣物。給予禁食2周后重新喂養(yǎng)，改變奶的性質(zhì)等處理，均未達全腸道喂養(yǎng)。住院期間反復(fù)行g(shù)i、be、腹部ct等檢查未見明顯異常。10.17因全身感染加重，出現(xiàn)心率呼吸下降，給予氣管插

11、管機械通氣。10.28患兒突然出現(xiàn)腹脹，伴有呼吸及心率下降，予禁食后，未見明顯改善，同時請外科急會診建議剖腹待查，向家長告知病情，家長考慮預(yù)后不佳，要求放棄一切治療及搶救措施。,治療經(jīng)過（7.29-10.29）,問題：患兒病情診斷及治療？,初步診斷：,1.早產(chǎn)兒（30.4w,aga）極低出生體重兒:根據(jù)病史診斷成立。 2.呼吸窘迫綜合征、濕肺:患兒生后予ps治療和呼吸支持，胸片示肺液運轉(zhuǎn)，診斷成立。 3.呼吸暫停、呼吸衰竭：患兒生后呼吸困難，入院后氨茶堿興奮呼吸，ncpap、呼吸機等輔助呼吸，結(jié)合孕周較小診斷明確。 4.胃食管返流：生后胃腸gi診斷明確。 5.凝血功能異常：患兒皮膚瘀斑，血小板

12、正常，生后查凝血功能異常，予止血藥治療，診斷成立。 6.低鉀血癥：患兒生化k+2.8mmol/l,低于正常范圍，故診斷，考慮與敗血癥，電解質(zhì)丟失過多，補充不足有關(guān)。 7.早產(chǎn)兒貧血：患兒10月28日查hb 85g/l,并予少漿血糾正貧血,。診斷成立。 8.先天性心臟病、心功能不全：患兒心超提示pda、卵圓孔未閉，晚期胸片心影增大，兩肺充血。診斷成立。 9.膽汁淤積綜合癥、肝功能損害、低蛋白血癥：患兒總膽升高，以直膽為主，故考慮淤膽，可能腸旋轉(zhuǎn)不良引起胃十二指腸擴張壓迫膽總管所致黃疸；另長期靜脈營養(yǎng)導(dǎo)致膽汁淤積不除外；torch（-），宮內(nèi)感染引起的肝炎不支持；此外患兒有肝酶增高，總蛋白、白蛋白

13、下降，考慮肝功能損害、低蛋白血癥。 10.敗血癥：患兒精神反應(yīng)差，結(jié)合血象wbc、crp增高，檢測到真菌、鮑曼感染，多次給予抗感染治療，故診斷敗血癥，合并院內(nèi)感染。 11.感染性腹膜炎、感染性休克：患兒晚期全身感染加重，突然出現(xiàn)腹脹，伴有呼吸及心率下降，腹水檢查為炎性滲出液，腹片示腸腔脹氣及積液，診斷成立。,初步診斷：,12.消化道畸形：十二指腸不完全梗阻？ 患兒生后不久即有喂養(yǎng)困難，潴留物含膽汁，咖啡色，曾有胎便排出；結(jié)合胸腹平片、消化道造影，提示高位腸梗阻（十二指腸不完全梗阻）可能，常見疾病如下： （1）腸旋轉(zhuǎn)不良：多發(fā)生于新生兒期（占74%），是造成新生兒腸梗阻的常見原因之一，主要表現(xiàn)為

14、高位腸梗阻，腹脹可不嚴(yán)重。腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位時，嘔吐可減輕或消失，可反復(fù)發(fā)作。腸旋轉(zhuǎn)不良可由于胃及十二指腸擴張壓迫膽總管引起阻塞性黃疸。鋇餐灌腸顯示盲腸位置異常，盲腸位于中上腹或右上腹，大部分結(jié)腸位于左腹部，或盲腸及升結(jié)腸位置移動可確診。該患兒胃腸gi檢查顯示十二指腸框及近端小腸位于右上腹；鋇劑灌腸（be）顯示右側(cè)髂骨上緣,初步診斷：,水平處見升結(jié)腸，回盲部顯示欠清。其檢查結(jié)果符合腸旋轉(zhuǎn)不良（腸反向旋轉(zhuǎn)型：即中腸返回腹腔時，不是空場而是盲腸領(lǐng)先，則逆時針方向變?yōu)轫槙r針方向旋轉(zhuǎn)，形成十二指腸位于腸系膜上動脈前方，而盲腸、升結(jié)腸則經(jīng)腸系膜上動脈下后方轉(zhuǎn)到右下腹部）。該患兒9月20日鋇劑灌腸（be）檢查結(jié)果

15、與腸旋轉(zhuǎn)不良（腸反向旋轉(zhuǎn)型）相吻合，故該患兒支持腸旋轉(zhuǎn)不良診斷。 （2）腸狹窄：臨床表現(xiàn)因狹窄部位及程度而不同。多數(shù)在生后即有不全性腸梗阻表現(xiàn)。腹部x線立位平片可見狹窄上端擴大的腸段，下端僅有少量氣體充盈。鋇餐檢查可明確狹窄部位。需要與環(huán)狀胰腺，腸重復(fù)畸形，腸旋轉(zhuǎn)不良、腹膜帶,、異位的腸系膜上動脈壓迫所致的腸狹窄相鑒別。結(jié)合病史，該患兒不排除該診斷。 （3）環(huán)狀胰腺：為胰腺先天性發(fā)育畸形將十二指腸降部環(huán)繞導(dǎo)致不同程度梗阻。x線、鋇餐檢查、ct檢查可幫助診斷，新生兒多數(shù)有黃疸，和膽總管受壓有關(guān)。該患兒腹部b超及ct檢查無異常，不支持該診斷。 （4）十二指腸重復(fù)畸形：本病較少見，手術(shù)前確診病例不多

16、，超聲檢查、ct掃描及放射性核素顯像有助于診斷。該患兒腹部ct檢查無異常，不支持該診斷。 （5）壞死性小腸結(jié)腸炎（ nec ）：患兒雖有腹脹，但無血便，腹片無門靜脈積氣、腸壁積氣等表現(xiàn)，故該患兒不支持nec診斷。,（6）胎糞性腹膜炎：本病為胎兒期腸穿孔導(dǎo)致胎糞流入腹腔引起的腹膜無菌性、化學(xué)性炎癥，可致生后反復(fù)出現(xiàn)粘連性腸梗阻。產(chǎn)前如孕婦作超聲檢查，發(fā)現(xiàn)胎兒腹腔內(nèi)有典型的鈣化斑塊，生后有腸梗阻癥狀，x線顯示特征性鈣化陰影可確定診斷。結(jié)合病史，該患兒不支持該診斷。 （7）腸系膜上動脈綜合征：腸系膜上動脈在胰腺頸下緣從腹主動脈分出,自十二指腸水平段從上而下越過,該動脈與腹主動脈成夾角,如此夾角變小,腸系膜上動脈就壓迫十二指腸水平部產(chǎn)生梗