CAPD與腹膜炎

1、精選ppt,1,CAPD與腹膜炎,精選ppt,2,腹膜炎發(fā)生率,在過去20年，穩(wěn)定地減少（可達(dá)0。5次/病人年） 連接裝置/技術(shù) 預(yù)防應(yīng)用抗生素 防止復(fù)發(fā) 新型透析液？ 但仍然為重要的臨床課題 占腹透住院23% 技術(shù)失敗的主要原因 死亡率,精選ppt,3,腹膜透析技術(shù)失敗1990,36%,25%,20%,5%,14%,精選ppt,4,腹膜透析技術(shù)失敗Canada (1997),精選ppt,5,腹膜透析死亡原因,心血管病,感染,AJKD1994；24：826-837,6%,精選ppt,6,PD病人住院原因 Canada (1996),精選ppt,7,導(dǎo)管/隧道感染所致的腹膜炎,Gupta AJK

2、D1998,精選ppt,8,內(nèi)容提要,腹膜炎的臨床表現(xiàn)及診斷方法 腹膜炎發(fā)生率與腹膜透析預(yù)后 感染途徑與致病菌譜 預(yù)防措施 初始經(jīng)驗治療 進(jìn)一步治療 特殊問題,精選ppt,9,腹膜炎臨床表現(xiàn)及診斷,腹透出液混濁、腹痛、發(fā)熱； 留取透出液（留腹4小時）送化驗室：透出液中白細(xì)胞增高100/mm3,其中中性粒細(xì)胞50； 革蘭氏染色 細(xì)菌培養(yǎng)：盡早行透出液培養(yǎng)（第一代混濁液),標(biāo)本量要足，或離心濃縮后，致病菌和藥敏檢測。,精選ppt,10,腹膜炎相關(guān)的其他表現(xiàn),腹透液超濾量下降；型超濾失敗 電介質(zhì)紊亂低血鉀； 高糖血癥,精選ppt,11,哪些線索有助于判斷致病菌？ 最近有過腹膜炎感染史，第二次感染致病

3、菌可能與上次相同。 出口處感染由假單胞菌或金葡萄球菌引起。 經(jīng)常發(fā)生腹膜炎，復(fù)發(fā)或再發(fā)的病原菌可能是相同。,精選ppt,12,內(nèi)容提要,腹膜炎發(fā)生率與腹膜透析預(yù)后 感染途徑與致病菌譜 預(yù)防措施 初始經(jīng)驗治療 進(jìn)一步治療 特殊問題,精選ppt,13,致病菌譜,病原菌 總感染百分比 發(fā)生率(病人年) 凝固酶陰性葡萄球菌2040 0.170.18 金黃色葡萄球菌2033 0.090.19 鏈球菌1015 0.040.06 所有革蘭氏陰性菌2030 0.090.16 假單胞菌屬510 真菌210 0.1 培養(yǎng)陰性030 0.10.2,精選ppt,14,腹膜炎感染途徑,通過管腔（接觸感染） 3040 管

4、腔周圍（出口、隧道）2030 穿壁2530 腸壁完整（腸鏡，便秘，痔） 腸穿孔 血源性510 上行性（女性泌尿生殖系） 25 （醫(yī)源性）-操作 免疫抑制治療: 1.8 與0.68 次/病人/年 (ANDREWS),精選ppt,15,腹膜透析換液污染,來源 1.皮膚: CNS ,棒狀桿菌,芽孢桿菌,布蘭汗菌屬 (卡他) 2.手: 草綠色鏈球菌,金黃色葡萄球菌,微球菌,變形桿菌 3.過熱后用涼水冷卻 洗手口罩及無菌操作的意義 1.Miller 研究 2.Boelaert 研究鼻SA 者手75%，無鼻SA ，只10%。,精選ppt,16,與腹膜炎有關(guān)的腹腔臟器病變,腸缺血性疾病 乙狀結(jié)腸憩室穿孔 闌

5、尾炎 壞疽性膽囊炎 與潰瘍病、內(nèi)窺鏡檢查、息肉切除有關(guān)的穿孔,精選ppt,17,腹腔臟器病變常見的病原菌,多種病原體 大腸埃希氏 腸桿菌科 奇異變形桿菌 類桿菌 肺炎克雷伯氏桿菌,沙雷氏菌屬 不動桿菌屬 枸櫞酸桿菌 鏈球菌 光滑球形酵母菌,精選ppt,18,內(nèi)容提要,腹膜炎發(fā)生率與腹膜透析預(yù)后 感染途徑與致病菌譜 預(yù)防措施 初始經(jīng)驗治療 進(jìn)一步治療 特殊問題,精選ppt,19,雙袋系統(tǒng)對腹膜炎發(fā)生率的影響,研究者 Balteau Bruun Dratwa Honkanen Lewis Stegmayr Tjandra TOTAL,病人數(shù) 765 105 235 300 890 269 467

6、3031,雙袋 33.3 34.8 29.4 27.3 31.8 67.3 25.9 33.9,對照 - 9.3 10.4 11.3 21.2 23.7 18.6 17.2,減少 - 73% 65% 59% 33% 65% 28% 44%,精選ppt,20,S aureus peritonitis/year,金黃色葡萄球菌腹膜炎的預(yù)防,精選ppt,21,導(dǎo)管出口處每天MUPIROCIN處理的效果,處理組 對照組 腹膜炎發(fā)生率 0.37 0.68 SA腹膜炎發(fā)生率 0.06 0.19 SA ESI 0.01 0.11 因SA 感染拔管 0.005 0.06,單位:發(fā)生次數(shù)/病人/年,精選ppt,

7、22,內(nèi)容提要,腹膜炎發(fā)生率與腹膜透析預(yù)后 感染途徑與致病菌譜 預(yù)防措施 初始經(jīng)驗治療 進(jìn)一步治療 特殊問題,精選ppt,23,腹膜炎治療時機(jī),透出液白細(xì)胞計數(shù)無增多，分類中不是以中性粒細(xì)胞為主，暫時不予治療； 透出液混濁、伴有腹痛、發(fā)熱應(yīng)立即開始經(jīng)驗性治療,精選ppt,24,初始經(jīng)驗治療,估計致病菌的種類和藥物敏感性 確定給藥途徑和方法 IP 與IV; 間斷與連續(xù) 考慮藥物毒性 考慮耐藥菌株的發(fā)展(VRE),精選ppt,25,初始治療方案,精選ppt,26,1996年AdHoc初始治療方案,與 以前方案比較將慶大替代萬古與一代頭孢連用 效果 1.頭孢唑林1.5 IP QD X 3周 治愈率

8、45% 萬古霉素2.0 克IP 1X3周 治愈率73% 甲氧西林耐藥的葡萄球菌 33%-67% 2.G+感染 76.5% 3.G- 感染 81% Van Biesen 修正 100% G+, 87.5% G- 若培養(yǎng)陰性,可停用氨基糖甙,繼用一代頭孢或萬古霉素,精選ppt,27,Van Biesen經(jīng)驗治療腹膜炎方案,精選ppt,28,成人腹腔內(nèi)抗生素的劑量,藥物 腹腔內(nèi)給予劑量mg/L 負(fù)荷量 維持量 氨卞 Ampicillin 125 125 優(yōu)力新Ampicillin/sulbactam 1000 100 頭孢唑林和頭孢塞吩 500 125 亞胺配能 500 200 頭孢他啶 1000

9、mg/次 1次/天 慶大霉素和妥布霉素 0.6 mg/kg 1次/天 萬古霉素 1 5-30 mg/kg 每 5-7天,精選ppt,29,內(nèi)容提要,腹膜炎發(fā)生率與腹膜透析預(yù)后 感染途徑與致病菌譜 預(yù)防措施 初始經(jīng)驗治療 進(jìn)一步治療 特殊問題,精選ppt,30,金黃色葡萄球菌腹膜炎(SA腹膜炎),排除出口及隧道感染(超聲),存在則拔管;(易復(fù)發(fā)) 篩查鼻攜帶金葡菌者 停用氨基甙類，繼續(xù)用先鋒號 如甲氧西林耐藥，萬古霉素或克林霉素負(fù)荷量300mg/L，維持量150mg/L。也可用利福平600mg/日（耐甲氧青霉素感染）。 培養(yǎng)證實陰性后繼續(xù)治療3周,精選ppt,31,凝固酶陰性葡萄球菌腹膜炎(CN

10、S),停用氨基甙類，繼續(xù)用頭孢唑啉 如果甲氧西林耐藥，給予萬古霉素30mg/Kg，保留6小時，57天重復(fù)。至少三次 療程2周,精選ppt,32,糞鏈球菌腹膜炎,多見于老年人,死亡率高 青霉素類 與氨基糖甙類合用 治療3周 萬古霉素耐藥,精選ppt,33,腸球菌腹膜炎,死亡率7.4% 多由腸道內(nèi)擴(kuò)散，對抗生素反應(yīng)緩慢 萬古霉素耐藥株死亡率55% 停用第一代頭孢菌素改用氨芐青霉素125mg/L 加用氨基糖甙類,精選ppt,34,腸道來源腹膜炎的預(yù)后,% of episodes,精選ppt,35,革蘭氏陰性菌腹膜炎,盡量少用氨基甙，根據(jù)藥敏選用復(fù)達(dá)欣和奎諾酮類，或小劑量氨基甙每日一次。 不動桿菌屬常

11、需要兩種有效抗生素 綠膿桿菌常與隧道感染有關(guān)，伴有隧道感染時，需迅速拔管。通常需用兩種抗生素，至少有一種是氨基甙類。7%死亡。 腸道革蘭氏陰性菌要考慮腹腔臟器病變，腹部CT，早期手術(shù)。,精選ppt,36,多種病原菌感染腹膜炎和腹腔內(nèi)膿腫,占腹膜炎6% 要考慮腹腔臟器病變，如有厭氧菌生長更為確實，滅滴靈500mg iv q8h 大約1%的腹膜炎有腹腔膿腫，常見綠膿桿菌，白色念珠菌，和多種病原菌腹膜炎 腹部CT檢查 手術(shù)探查,精選ppt,37,真菌性腹膜炎,占腹膜炎3%,死亡及技術(shù)失敗率高, 革蘭氏染色有幫助 念珠菌屬最常見C.glabrata 比 C.albicans常見 危險因素：反復(fù)腹膜炎發(fā)

12、作，抗生素治療，用免疫抑制劑。 盡早拔管 氟康唑200mg1/日IP/PO+5氟胞嘧啶1g PO 1/日。 療程4-5周 如果治療47天癥狀仍無改善應(yīng)盡早拔管，仍繼續(xù)抗真菌藥物治療； 大約10%的病人腹膜纖維化,精選ppt,38,假單孢菌腹膜炎,死亡及技術(shù)失敗率高,常伴隧道感染,導(dǎo)致拔管 聯(lián)合治療 1.氨基糖甙類 2.青霉素,三代頭孢,奎諾酮類 根除隧道感染 療程3周,精選ppt,39,分支桿菌腹膜炎,多由血源性感染 診斷困難 不一定拔管 異煙肼、吡嗪酰胺、利福平治療912個月,精選ppt,40,頑固性和復(fù)發(fā)性腹膜炎,抗生素耐藥（絕對，相對，需要合用） 藥物劑量和治療時間不當(dāng) 1.腹腔,組織,

13、血液濃度不足 2.給藥間隔過長 3.殘余腎功能的影響 局部感染灶 1.腹腔內(nèi)膿腫 2.可能由導(dǎo)管感染，必要時做B超檢查。 3.細(xì)菌生物膜形成，尿激酶5000u加鹽水5ml注入導(dǎo)管，保留2小時，重新置管。29-67%.,精選ppt,41,頑固性和復(fù)發(fā)性腹膜炎,適當(dāng)抗生素治療5天后沒有改善，或臨床有改善，但透出液細(xì)胞數(shù)不正常為頑固性腹膜炎。 停用抗生素4周內(nèi)，又發(fā)生相同病原菌的腹膜炎為復(fù)發(fā)性腹膜炎。 復(fù)發(fā)性腹膜炎經(jīng)治療96小時癥狀無緩解應(yīng)予以拔管,若治療有效其后又復(fù)發(fā)應(yīng)予以拔管.,精選ppt,42,硬化性腹膜炎,常見原因：反復(fù)發(fā)作腹膜炎、酸醋透析液、高滲透析液 腹膜病理：腹膜增厚、變硬、面積減少、

14、間皮細(xì)胞消失 表現(xiàn)：腹膜超濾喪失、清除下降、腹腔容積小、腹脹、可形成包塊、腸梗阻 治療：拔管、血透,精選ppt,43,內(nèi)容提要,腹膜炎發(fā)生率與腹膜透析預(yù)后 感染途徑與致病菌譜 預(yù)防措施 初始經(jīng)驗治療 進(jìn)一步治療 特殊問題,精選ppt,44,腹膜炎的輔助治療,腹腔沖洗； 抗生素長時間留腹； 肝素（5001000U/L)加入腹透液； 容栓治療：僅用于凝固酶陰性葡萄球菌腹膜炎或培養(yǎng)陰性的感染病歷； 減少腹腔內(nèi)灌注量減少腹部不適； 應(yīng)用抗生素的同時口服制霉菌； 伴有Hypogammaglobulinemia腹腔內(nèi)靜點免疫球蛋白； 暫停腹膜透析728天，停透期間透析管內(nèi)加入高濃度抗生素。腹膜休息。,精選ppt,45,導(dǎo)管拔除指征,同時存在出口/隧道感染(除CNS) 腹腔內(nèi)病變 ?真菌性腹膜炎 臨床對抗生素反應(yīng)不良(特別是假單孢,SA ) 反復(fù)發(fā)作的感染,精選ppt,46,CAPD