CAPD與腹膜炎

1、精選ppt,1,CAPD與腹膜炎,精選ppt,2,腹膜炎發(fā)生率,在過(guò)去20年，穩(wěn)定地減少（可達(dá)0。5次/病人年） 連接裝置/技術(shù) 預(yù)防應(yīng)用抗生素 防止復(fù)發(fā) 新型透析液？ 但仍然為重要的臨床課題 占腹透住院23% 技術(shù)失敗的主要原因 死亡率,精選ppt,3,腹膜透析技術(shù)失敗1990,36%,25%,20%,5%,14%,精選ppt,4,腹膜透析技術(shù)失敗Canada (1997),精選ppt,5,腹膜透析死亡原因,心血管病,感染,AJKD1994；24：826-837,6%,精選ppt,6,PD病人住院原因 Canada (1996),精選ppt,7,導(dǎo)管/隧道感染所致的腹膜炎,Gupta AJK

2、D1998,精選ppt,8,內(nèi)容提要,腹膜炎的臨床表現(xiàn)及診斷方法 腹膜炎發(fā)生率與腹膜透析預(yù)后 感染途徑與致病菌譜 預(yù)防措施 初始經(jīng)驗(yàn)治療 進(jìn)一步治療 特殊問(wèn)題,精選ppt,9,腹膜炎臨床表現(xiàn)及診斷,腹透出液混濁、腹痛、發(fā)熱； 留取透出液（留腹4小時(shí)）送化驗(yàn)室：透出液中白細(xì)胞增高100/mm3,其中中性粒細(xì)胞50； 革蘭氏染色 細(xì)菌培養(yǎng)：盡早行透出液培養(yǎng)（第一代混濁液),標(biāo)本量要足，或離心濃縮后，致病菌和藥敏檢測(cè)。,精選ppt,10,腹膜炎相關(guān)的其他表現(xiàn),腹透液超濾量下降；型超濾失敗 電介質(zhì)紊亂低血鉀； 高糖血癥,精選ppt,11,哪些線索有助于判斷致病菌？ 最近有過(guò)腹膜炎感染史，第二次感染致病

3、菌可能與上次相同。 出口處感染由假單胞菌或金葡萄球菌引起。 經(jīng)常發(fā)生腹膜炎，復(fù)發(fā)或再發(fā)的病原菌可能是相同。,精選ppt,12,內(nèi)容提要,腹膜炎發(fā)生率與腹膜透析預(yù)后 感染途徑與致病菌譜 預(yù)防措施 初始經(jīng)驗(yàn)治療 進(jìn)一步治療 特殊問(wèn)題,精選ppt,13,致病菌譜,病原菌 總感染百分比 發(fā)生率(病人年) 凝固酶陰性葡萄球菌2040 0.170.18 金黃色葡萄球菌2033 0.090.19 鏈球菌1015 0.040.06 所有革蘭氏陰性菌2030 0.090.16 假單胞菌屬510 真菌210 0.1 培養(yǎng)陰性030 0.10.2,精選ppt,14,腹膜炎感染途徑,通過(guò)管腔（接觸感染） 3040 管

4、腔周?chē)ǔ隹?、隧道?030 穿壁2530 腸壁完整（腸鏡，便秘，痔） 腸穿孔 血源性510 上行性（女性泌尿生殖系） 25 （醫(yī)源性）-操作 免疫抑制治療: 1.8 與0.68 次/病人/年 (ANDREWS),精選ppt,15,腹膜透析換液污染,來(lái)源 1.皮膚: CNS ,棒狀桿菌,芽孢桿菌,布蘭汗菌屬 (卡他) 2.手: 草綠色鏈球菌,金黃色葡萄球菌,微球菌,變形桿菌 3.過(guò)熱后用涼水冷卻 洗手口罩及無(wú)菌操作的意義 1.Miller 研究 2.Boelaert 研究鼻SA 者手75%，無(wú)鼻SA ，只10%。,精選ppt,16,與腹膜炎有關(guān)的腹腔臟器病變,腸缺血性疾病 乙狀結(jié)腸憩室穿孔 闌

5、尾炎 壞疽性膽囊炎 與潰瘍病、內(nèi)窺鏡檢查、息肉切除有關(guān)的穿孔,精選ppt,17,腹腔臟器病變常見(jiàn)的病原菌,多種病原體 大腸埃希氏 腸桿菌科 奇異變形桿菌 類(lèi)桿菌 肺炎克雷伯氏桿菌,沙雷氏菌屬 不動(dòng)桿菌屬 枸櫞酸桿菌 鏈球菌 光滑球形酵母菌,精選ppt,18,內(nèi)容提要,腹膜炎發(fā)生率與腹膜透析預(yù)后 感染途徑與致病菌譜 預(yù)防措施 初始經(jīng)驗(yàn)治療 進(jìn)一步治療 特殊問(wèn)題,精選ppt,19,雙袋系統(tǒng)對(duì)腹膜炎發(fā)生率的影響,研究者 Balteau Bruun Dratwa Honkanen Lewis Stegmayr Tjandra TOTAL,病人數(shù) 765 105 235 300 890 269 467

6、3031,雙袋 33.3 34.8 29.4 27.3 31.8 67.3 25.9 33.9,對(duì)照 - 9.3 10.4 11.3 21.2 23.7 18.6 17.2,減少 - 73% 65% 59% 33% 65% 28% 44%,精選ppt,20,S aureus peritonitis/year,金黃色葡萄球菌腹膜炎的預(yù)防,精選ppt,21,導(dǎo)管出口處每天MUPIROCIN處理的效果,處理組 對(duì)照組 腹膜炎發(fā)生率 0.37 0.68 SA腹膜炎發(fā)生率 0.06 0.19 SA ESI 0.01 0.11 因SA 感染拔管 0.005 0.06,單位:發(fā)生次數(shù)/病人/年,精選ppt,

7、22,內(nèi)容提要,腹膜炎發(fā)生率與腹膜透析預(yù)后 感染途徑與致病菌譜 預(yù)防措施 初始經(jīng)驗(yàn)治療 進(jìn)一步治療 特殊問(wèn)題,精選ppt,23,腹膜炎治療時(shí)機(jī),透出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)無(wú)增多，分類(lèi)中不是以中性粒細(xì)胞為主，暫時(shí)不予治療； 透出液混濁、伴有腹痛、發(fā)熱應(yīng)立即開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性治療,精選ppt,24,初始經(jīng)驗(yàn)治療,估計(jì)致病菌的種類(lèi)和藥物敏感性 確定給藥途徑和方法 IP 與IV; 間斷與連續(xù) 考慮藥物毒性 考慮耐藥菌株的發(fā)展(VRE),精選ppt,25,初始治療方案,精選ppt,26,1996年AdHoc初始治療方案,與 以前方案比較將慶大替代萬(wàn)古與一代頭孢連用 效果 1.頭孢唑林1.5 IP QD X 3周 治愈率

8、45% 萬(wàn)古霉素2.0 克IP 1X3周 治愈率73% 甲氧西林耐藥的葡萄球菌 33%-67% 2.G+感染 76.5% 3.G- 感染 81% Van Biesen 修正 100% G+, 87.5% G- 若培養(yǎng)陰性,可停用氨基糖甙,繼用一代頭孢或萬(wàn)古霉素,精選ppt,27,Van Biesen經(jīng)驗(yàn)治療腹膜炎方案,精選ppt,28,成人腹腔內(nèi)抗生素的劑量,藥物 腹腔內(nèi)給予劑量mg/L 負(fù)荷量 維持量 氨卞 Ampicillin 125 125 優(yōu)力新Ampicillin/sulbactam 1000 100 頭孢唑林和頭孢塞吩 500 125 亞胺配能 500 200 頭孢他啶 1000

9、mg/次 1次/天 慶大霉素和妥布霉素 0.6 mg/kg 1次/天 萬(wàn)古霉素 1 5-30 mg/kg 每 5-7天,精選ppt,29,內(nèi)容提要,腹膜炎發(fā)生率與腹膜透析預(yù)后 感染途徑與致病菌譜 預(yù)防措施 初始經(jīng)驗(yàn)治療 進(jìn)一步治療 特殊問(wèn)題,精選ppt,30,金黃色葡萄球菌腹膜炎(SA腹膜炎),排除出口及隧道感染(超聲),存在則拔管;(易復(fù)發(fā)) 篩查鼻攜帶金葡菌者 停用氨基甙類(lèi)，繼續(xù)用先鋒號(hào) 如甲氧西林耐藥，萬(wàn)古霉素或克林霉素負(fù)荷量300mg/L，維持量150mg/L。也可用利福平600mg/日（耐甲氧青霉素感染）。 培養(yǎng)證實(shí)陰性后繼續(xù)治療3周,精選ppt,31,凝固酶陰性葡萄球菌腹膜炎(CN

10、S),停用氨基甙類(lèi)，繼續(xù)用頭孢唑啉 如果甲氧西林耐藥，給予萬(wàn)古霉素30mg/Kg，保留6小時(shí)，57天重復(fù)。至少三次 療程2周,精選ppt,32,糞鏈球菌腹膜炎,多見(jiàn)于老年人,死亡率高 青霉素類(lèi) 與氨基糖甙類(lèi)合用 治療3周 萬(wàn)古霉素耐藥,精選ppt,33,腸球菌腹膜炎,死亡率7.4% 多由腸道內(nèi)擴(kuò)散，對(duì)抗生素反應(yīng)緩慢 萬(wàn)古霉素耐藥株死亡率55% 停用第一代頭孢菌素改用氨芐青霉素125mg/L 加用氨基糖甙類(lèi),精選ppt,34,腸道來(lái)源腹膜炎的預(yù)后,% of episodes,精選ppt,35,革蘭氏陰性菌腹膜炎,盡量少用氨基甙，根據(jù)藥敏選用復(fù)達(dá)欣和奎諾酮類(lèi)，或小劑量氨基甙每日一次。 不動(dòng)桿菌屬常

11、需要兩種有效抗生素 綠膿桿菌常與隧道感染有關(guān)，伴有隧道感染時(shí)，需迅速拔管。通常需用兩種抗生素，至少有一種是氨基甙類(lèi)。7%死亡。 腸道革蘭氏陰性菌要考慮腹腔臟器病變，腹部CT，早期手術(shù)。,精選ppt,36,多種病原菌感染腹膜炎和腹腔內(nèi)膿腫,占腹膜炎6% 要考慮腹腔臟器病變，如有厭氧菌生長(zhǎng)更為確實(shí)，滅滴靈500mg iv q8h 大約1%的腹膜炎有腹腔膿腫，常見(jiàn)綠膿桿菌，白色念珠菌，和多種病原菌腹膜炎 腹部CT檢查 手術(shù)探查,精選ppt,37,真菌性腹膜炎,占腹膜炎3%,死亡及技術(shù)失敗率高, 革蘭氏染色有幫助 念珠菌屬最常見(jiàn)C.glabrata 比 C.albicans常見(jiàn) 危險(xiǎn)因素：反復(fù)腹膜炎發(fā)

12、作，抗生素治療，用免疫抑制劑。 盡早拔管 氟康唑200mg1/日IP/PO+5氟胞嘧啶1g PO 1/日。 療程4-5周 如果治療47天癥狀仍無(wú)改善應(yīng)盡早拔管，仍繼續(xù)抗真菌藥物治療； 大約10%的病人腹膜纖維化,精選ppt,38,假單孢菌腹膜炎,死亡及技術(shù)失敗率高,常伴隧道感染,導(dǎo)致拔管 聯(lián)合治療 1.氨基糖甙類(lèi) 2.青霉素,三代頭孢,奎諾酮類(lèi) 根除隧道感染 療程3周,精選ppt,39,分支桿菌腹膜炎,多由血源性感染 診斷困難 不一定拔管 異煙肼、吡嗪酰胺、利福平治療912個(gè)月,精選ppt,40,頑固性和復(fù)發(fā)性腹膜炎,抗生素耐藥（絕對(duì)，相對(duì)，需要合用） 藥物劑量和治療時(shí)間不當(dāng) 1.腹腔,組織,

13、血液濃度不足 2.給藥間隔過(guò)長(zhǎng) 3.殘余腎功能的影響 局部感染灶 1.腹腔內(nèi)膿腫 2.可能由導(dǎo)管感染，必要時(shí)做B超檢查。 3.細(xì)菌生物膜形成，尿激酶5000u加鹽水5ml注入導(dǎo)管，保留2小時(shí)，重新置管。29-67%.,精選ppt,41,頑固性和復(fù)發(fā)性腹膜炎,適當(dāng)抗生素治療5天后沒(méi)有改善，或臨床有改善，但透出液細(xì)胞數(shù)不正常為頑固性腹膜炎。 停用抗生素4周內(nèi)，又發(fā)生相同病原菌的腹膜炎為復(fù)發(fā)性腹膜炎。 復(fù)發(fā)性腹膜炎經(jīng)治療96小時(shí)癥狀無(wú)緩解應(yīng)予以拔管,若治療有效其后又復(fù)發(fā)應(yīng)予以拔管.,精選ppt,42,硬化性腹膜炎,常見(jiàn)原因：反復(fù)發(fā)作腹膜炎、酸醋透析液、高滲透析液 腹膜病理：腹膜增厚、變硬、面積減少、

14、間皮細(xì)胞消失 表現(xiàn)：腹膜超濾喪失、清除下降、腹腔容積小、腹脹、可形成包塊、腸梗阻 治療：拔管、血透,精選ppt,43,內(nèi)容提要,腹膜炎發(fā)生率與腹膜透析預(yù)后 感染途徑與致病菌譜 預(yù)防措施 初始經(jīng)驗(yàn)治療 進(jìn)一步治療 特殊問(wèn)題,精選ppt,44,腹膜炎的輔助治療,腹腔沖洗； 抗生素長(zhǎng)時(shí)間留腹； 肝素（5001000U/L)加入腹透液； 容栓治療：僅用于凝固酶陰性葡萄球菌腹膜炎或培養(yǎng)陰性的感染病歷； 減少腹腔內(nèi)灌注量減少腹部不適； 應(yīng)用抗生素的同時(shí)口服制霉菌； 伴有Hypogammaglobulinemia腹腔內(nèi)靜點(diǎn)免疫球蛋白； 暫停腹膜透析728天，停透期間透析管內(nèi)加入高濃度抗生素。腹膜休息。,精選ppt,45,導(dǎo)管拔除指征,同時(shí)存在出口/隧道感染(除CNS) 腹腔內(nèi)病變 ?真菌性腹膜炎 臨床對(duì)抗生素反應(yīng)不良(特別是假單孢,SA ) 反復(fù)發(fā)作的感染,精選ppt,46,CAPD