醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表(樣本)

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表（樣本） 姓 名： 張 三 醫(yī)師資格 級(jí)別： 執(zhí)業(yè)醫(yī)師（或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師） 類別： 臨床（中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生 ） 醫(yī)師資格證書編碼： 19993321033021974041938 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 填表日期： 1999年 12月 27日 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制姓 名張三性 別男粘照片出生年月1974.7.14民 族漢族學(xué) 歷大學(xué)本科所學(xué)系、專 業(yè)臨床家庭地址及郵政編碼寧波市江北區(qū)人民路110號(hào)315020專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)士或（醫(yī)師）身份證號(hào)碼3310330219740419申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)寧波市江北區(qū)人民醫(yī)院41955054633020511a1001

2、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址寧波市江北區(qū)人民路195號(hào)郵政編碼315020申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別臨床（中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生 ）獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間1999.12.27何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分無(wú)個(gè) 人 工 作 經(jīng) 歷時(shí) 間單 位技術(shù)職務(wù)證明人1993.81996.5寧波江北東方專科醫(yī)院無(wú)周xx1996.5至今寧波市江北區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)士張xx身體和健康狀況健康業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果無(wú)其他要說明的問題無(wú)申請(qǐng)人簽字：張三 2000年1月10 日考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見（包括培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果）無(wú) 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見級(jí)別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師類別：臨床擬聘用科目：內(nèi)科印 章負(fù)責(zé)人：xxx 2000年1月 10日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門審批意見級(jí)別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師類別：臨床擬聘用科目：內(nèi)科印 章 負(fù)責(zé)人：xxx 2000年1月 15日衛(wèi)生行政部門審批意見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及郵編：級(jí)別：類別：擬聘用科