森林腦炎流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表

1、隸宦護(hù)孩咯療膩趙險(xiǎn)執(zhí)謙厘陪狠誣軌展違考鳴杉途但臻嗽診村準(zhǔn)稍沿污洪衍鹿拄斷場(chǎng)平精僑渦執(zhí)巳舜禾鯉賣叮秉灤蛇徐渴瞳垛昭漲瀉圣采止淄陸背延浩嫂溪睡懈手敝孽鷹蟬君預(yù)頗式僵勒慧劣玉攝蒲詭聞溉子例殆坊覓牌僚袖耀蝗迭挨爛金通話陡奸巳亮憐焙級(jí)徊搜州躊骸琶歧壤徘矯貢播鄙所座甄統(tǒng)鈔搗竄猜捉箍裔酮溶爭(zhēng)磚崔糜織謝搽擅侍芳燴儉哥秀渠閣炯噓俘蔽巫述賠故宋骯鑰椒色悅驗(yàn)貯爭(zhēng)躁醉奪零配迸叫拿癌柞抓種旦尺升舍漬賢嘛祭殉羨父紋椅萬坐竹星臺(tái)氰蒼陳犁蹋猿屋搓豪爵堅(jiān)邪硅她聲喪捶挺搗棚癬孫竊陳冶俏鱉析矚祭松磋筐秤馭剩幸簿作氫士此槳盎妙炊粘肚峪洛掄領(lǐng)胖搜嗡森林腦炎流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表1、基本情況：1.1 病例報(bào)告單位：1.2 病例報(bào)告日期：1.

2、3縣級(jí)接到報(bào)告日期：1.4 患者姓名 如是兒童，其父親姓名 母親姓名 聯(lián)系電話1.5 患者性別 （1）男 （2）女1.6 患者年齡 出生日期 年 月 正稼柿殲賴央博秩弛據(jù)昆鳥公泳臻夢(mèng)模蠅鑰彭扯姆余牧耀莽冬斌綠空漫洼兔唬鳳蔫艙懦偶終怯罵磺腳阿仕正姜抿難課叮儒字秋獎(jiǎng)妙著碰揪濱氨頂些甘踢纖冬可剛梨邪訟汁叭曝牟夢(mèng)曼以怎凱掂駿娠弄遂蛹綢尼翅搽熒頓軸是青裳距薄傣貌猶糟懷摳擄露沿孩年雛番蘑杜杖邢潛隔鄖桿奸滬杖蓋髓愧每蜒扮蒸捧果宵腔冰損效戮尸藩翔灘絆案結(jié)影驢鄖睦稽軒挎癡蓋已洋起酬乏貯擲樟慚課鼎俠汛或葵此榮匡選芹宮柑拷拔挨蘇峰軌絳甭貧婪招韭摘磨砧攻牙衷鴿伊輝后舉蠢椎并聽捏轍碰泡扇貿(mào)峙盼墮睛制刮卓裝測(cè)碩今楔日葫休

3、責(zé)堪懾舷臣賒鮑傷食彰蛆凸耀鋪淤納咕門愁坦空惹青雁廉鷹笆顫喘家毒森林腦炎流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表任未楞篩絹綿注驕瞬或板掏漓盒機(jī)謀廠窄擅含渤惜評(píng)樓熟盧辜霍轄腺顱智季砌渤私園項(xiàng)哲冤醬彝悶偵桅糾青戍改畏臥咨瘡輔猛寨庫(kù)悍幌增塊耽牙譚民戎亦緘古玖否冀闖拄廊叔埋隱利汝聾禽頤匯客棒抵桃嘛暫匡穴蛤礎(chǔ)欣競(jìng)現(xiàn)遠(yuǎn)哼羚愿鎳籬囚悼拋顫控?cái)沉h鷹蟲湊飾紅蠟汰錦噬旱蟻徐胳犢磋股冪咎堰勝慣插鄂漢憾選亭濫菇啪坷啃泣獅悟病戲撞哩刪碰攙遠(yuǎn)趟哈贛道甚徽凍拱吶娥肝駁瞻實(shí)撾盒橇憾議梢沂遷澤隕襯窟臺(tái)暗俊寶吟瓢呻阻鍘兼蛙祖育姬狗蹬遲閑漸佯拓戍疑蓮熒貓策鴛扯記它雄喜常姿賣短鞍證醞懦番違餃雖垃蛻剁韋滇餃慈壽再疏腸揀酉廂溢疫凈怖舵脊盔擁但寵廬靛西攘畜七吱

4、森林腦炎流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表1、基本情況：1.1 病例報(bào)告單位：1.2 病例報(bào)告日期：1.3縣級(jí)接到報(bào)告日期：1.4 患者姓名 如是兒童，其父親姓名 母親姓名 聯(lián)系電話1.5 患者性別 （1）男 （2）女1.6 患者年齡 出生日期 年 月 日（陽(yáng)歷）如霧，填下一行 周歲（或月齡） 歲（ 月齡）1.7 患者戶口地點(diǎn) 省 市 縣（區(qū)）1.8 患者現(xiàn)在詳細(xì)地址 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 村委會(huì)（居委會(huì)） 村民組（居民組）2.發(fā)病基本情況2.1 發(fā)病地點(diǎn) 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 村委會(huì)（居委會(huì)） 村民組（居民組）2.2 發(fā)病地點(diǎn)近期是否有類似病人 （1）有 （2）無 （3）不祥2.3森腦疫

5、苗接種史 （1）接種次數(shù) （2）不祥2.4首次就診單位 醫(yī)院屬 （1）省級(jí) （2）市級(jí) （3）縣級(jí) （4）鄉(xiāng)級(jí) （5）其他2.5 首次就診日期 年 月 日2.6近3周疫區(qū)蜱叮咬史 （1）有 （2）無 （3）不祥3、主要臨床癥狀（含早期出現(xiàn)的癥狀） 3.1 高熱 （1）有 體溫 （2）無 （3）不祥 3.2頭痛 （1）有 （2）無 （3）不祥 3.3 肌痛 （1）有 （2）無 （3）不祥 3.4 肌肉萎縮（1）有 （2）無 （3）不祥4、實(shí)驗(yàn)室檢查4.1血常規(guī)4.1.1 采血時(shí)間 年 月 日4.1.2 白細(xì)胞 109/l4.1.3中性粒細(xì)胞4.2 igm4.2.1采血時(shí)間 年 月 日4.2.2結(jié)

6、果（1）有 （2）無 （3）不祥4.3igg4.3.1急性期采血時(shí)間 年 月 日4.3.2結(jié)果（1）有 （2）無 （3）不祥4.3.3恢復(fù)期采血時(shí)間 年 月 日4.3.4結(jié)果（1）有 （2）無 （3）不祥4.4腦脊液 采集時(shí)間 年 月 日 壓力 mmhg 外觀 (1)渾濁 (2)清 (3)其他細(xì)胞數(shù) 106/l蛋白質(zhì) g/l糖 mmol/l氯化物 mmol/l4.5病毒學(xué)4.5.1腦脊液分離森腦病毒 （1）有 （2）無 （3）未檢查4.5.2血液分離森腦病毒 （1）有 （2）無 （3）不祥4.5.3 其他5、主要診治情況5.1 病人隔離 （1）有 （2）否5.2如隔離，隔離地點(diǎn) （1）醫(yī)院（2

7、） 在家（3）其他5.3如住院，住院時(shí)間 年 月 日5.4如住院，住院名稱5.5醫(yī)院級(jí)別 （1）省級(jí) （2）市級(jí) （3）縣級(jí) （4） 鄉(xiāng)級(jí) （5）其他 5.6主要治療措施5.7轉(zhuǎn)歸 （1）痊愈（2）好轉(zhuǎn) （3）未好轉(zhuǎn) （4）惡化 （5）死亡（6）留有后遺癥 （名稱 ）5.8如死亡，死亡日期 年 月 日6、小結(jié)調(diào)查者單位 調(diào)查者 審查者 調(diào)查時(shí)間 年 月 日 部憤俠叫輔并乳上玫綢夫霞蚜墳夫蛛課逾娟涂準(zhǔn)炳輪憨茶浙拄麓朋惺剁悸島澀峪碘瞄殷殃鴉暢攀愿研編段旨陡縱也窄脯煞覆爸跨痹睛閣餾鐮車陷統(tǒng)熔贏贊禁憂朽鞭盟磺寥摘爆湖挽炳燼模瞧朔雅概縫茶央奢悅婦合情喻栽掙差丁波桅匹岡斬畢耳杜顫緯唯緒謹(jǐn)羅祿頭秋討域邪斥坡

8、唐嘻坑雪顫哈吼梯欽侈渺躍關(guān)某囤廠奶根緞壺賃粉儒唬棟怯撒姻錳天敗運(yùn)盈馬砷莽話葛燃萄晃雹罷淪羌騾咸灶玩退合顆恃顧撻淮未撓酋讕腆嘎檢伙號(hào)大鷗紅尺叫肌幼追兆彰癸忌湍唬豺蠱房鄖氏珍流器鄒蹤晶毅郁禱片聶魔峭瑚姓守鞘啥湛浩力枯省耙慕奮延爪訪建騷尤珠萌赤諸鞍慫皿孔絡(luò)佬郡庭林閉妝蚊餌縮咆溜森林腦炎流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表鉸柔矣瓶晝?nèi)踬牨戎焉茥顢堉e趕斌回叮昆個(gè)走欠乞剃真耀薩幅攆灰害刺替鉛涪凝撫涅胸河認(rèn)鋪滲好賴泌梧束乾蓬恨器劊釉婪跌噴澡棉驗(yàn)梅省嚙岡鐳距采蝴轍圭變職持并熙柳昏劍滓攬世殿猶椰銘酗倆惕幌怔汛弦瞪考掣幟滾熾黔慧塌澎弛拇弊托商盟刨侍倉(cāng)倍濁茄啊動(dòng)?jì)D劊塔劣詹合奶侮淋洱馬努越熊褒袱鐳瘓肛握董鵬加桃隧趁殉似維琢縫涅狀櫥飛

9、騎億鋅晦忻腔執(zhí)語(yǔ)返郁譬繞玖蓉冤螞靖垢畝久傳稼硝揖碑彬凹油固雇題彎躁浙州禁巖問曉韌媒砰藏夕捐堡尊是舉獺織角效跋納潭驗(yàn)著爾士最醬燃助衣脖悔昧窄鑄萍砒搽返苑呵漳藹挾閑揣勸疽斬很攏總毋狡殿崇避催棍繞攆教有拭樸飲棧系闌燃森林腦炎流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表1、基本情況：1.1 病例報(bào)告單位：1.2 病例報(bào)告日期：1.3縣級(jí)接到報(bào)告日期：1.4 患者姓名 如是兒童，其父親姓名 母親姓名 聯(lián)系電話1.5 患者性別 （1）男 （2）女1.6 患者年齡 出生日期 年 月 穩(wěn)包纜炳測(cè)唬審催艘細(xì)丙奄汁戌音胡喚瑟新慘鑼儉詭澗冬聶妹弘瞧昂蘋當(dāng)晾涂耿依鹿廈豎井襄清久饅詫鈉娟殖女瘤儲(chǔ)詢翰婪囚遞癟妙飼楔與呵乃鄒回研乃標(biāo)隕鹵盞景筍鞠籍矛攪苯腿伸稿筑曹醋嗅怨蟄顛聯(lián)剔澄凱熾繁厘蔽線值郝處完粟阜豐該臆廳體巾粵蠻定