結(jié)核病病歷模板

1、結(jié)核病病歷模板 姓名 醫(yī)范文 工作單位職別 上海工人 性別 女 地址 上海市河南路*號(hào) 年齡 26歲 入院日期 2010-3-26 婚否 已婚 病歷采取日期 2010-3-26 籍貫 浙江寧波 病歷記錄日期 2010-3-26 民族 漢 主訴右側(cè)胸痛、咳嗽三周余，發(fā)熱二周?，F(xiàn)病史患者自本月1日始無何誘因感右側(cè)胸痛，呈針刺樣痛，尤以深呼吸、咳嗽及右側(cè)臥位時(shí)明顯。當(dāng)時(shí)以為神經(jīng)痛而未介意。此后漸感全身無力，咳嗽加重，無痰。至3月9日午后出現(xiàn)畏寒、低熱，但無鼻阻、咽痛，自服速效感冒片無效。二天后體溫升達(dá)39，方就診與本單位醫(yī)務(wù)室，經(jīng)按上感處理，癥狀不緩解，每日午后仍發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38.539。胸痛較

2、前減輕，咳嗽伴少量白色粘痰，不咯血，有盜汗、乏力、胃納減退。3月14日來我院門診攝胸片及超聲波檢查，發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔積液，行胸腔穿刺抽液檢查，胸液系滲出性改變。給予異煙肼及鏈霉素治療。一周后咳嗽減輕，但仍有發(fā)熱，活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、氣急，左側(cè)臥位氣急加重。無惡心、嘔吐及腹痛、腹瀉，小便如常。今日收容入院。過去史平素身體健康。幼年曾患麻疹。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。近10年未行預(yù)防接種。系統(tǒng)回顧五官器：無畏光、長(zhǎng)期流淚、流膿涕、嗅覺和聽力障礙史。呼吸系：無慢性咳嗽、咯痰、呼吸困難及咯血史。循環(huán)系：無心悸、心前區(qū)痛、呼吸困難及高血壓史。消化系：近兩年經(jīng)常中上腹痛，無節(jié)律性，時(shí)有噯氣及反酸，曾在我院行上消化道鋇餐

3、檢查，診斷為胃竇炎。無慢性腹瀉、嘔吐、嘔血及黑便史。血液系：無皮膚、粘膜出血、瘀點(diǎn)、瘀斑史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史。神經(jīng)精神系：無頭痛、頭昏、昏厥、抽搐及意識(shí)障礙史。運(yùn)動(dòng)系：無游走性關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙、骨折史。內(nèi)分泌系：無畏寒、怕熱、多汗多飲及多食史。 外傷、手術(shù)史：1980年因反復(fù)發(fā)生扁桃體炎，曾施行雙側(cè)扁桃體摘除術(shù)。無外傷史。 中毒及藥物過敏史：無。個(gè)人史生長(zhǎng)于上海，一直居住在本市。無血吸蟲疫水接觸史。無煙酒嗜好。月經(jīng)16(6/28) ，量中等，性狀正常。孕2、產(chǎn)1、人流1、。丈夫有高血壓病。家族史父親患胃癌已病故。10年前母親患肺結(jié)核，經(jīng)治療后病情穩(wěn)定。兄弟姐妹4人，身體

4、均健康。一子體健，否認(rèn)家族中有遺傳病史。體 格 檢 查一般情況體溫36.7,脈搏84/min，呼吸18/min，血壓16/10.7kpa。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神志清楚，平臥位，應(yīng)答切題，體檢合作。皮膚色澤正常，無黃染，彈性好。無水腫、皮疹、皮下出血、肝掌、血管蛛及皮下結(jié)節(jié)。淋巴結(jié)淺表淋巴結(jié)未觸及。頭部 頭顱：無畸形，發(fā)黑有光澤，無脫發(fā)。眼部：眉毛無脫落，眼瞼無水腫及下垂，無倒睫。眼球無突出、凹陷及震顫，運(yùn)動(dòng)自如。瞼結(jié)膜不充血，無出血、水腫、顆粒、濾泡及疤痕。鞏膜無黃染。角膜透明，無潰瘍、斑翳。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)、調(diào)節(jié)反應(yīng)靈敏。視力無明顯異常。耳部：耳廓無畸形，外耳道無分泌物，無牽拉痛，

5、乳突無壓痛。聽力無明顯減退。鼻部：無畸形，鼻前庭無異常分泌物，通氣良好，鼻中隔無偏曲，鼻竇無壓痛?？谇唬簾o特殊氣味。唇無發(fā)紺，無皰疹及口角糜爛?？谇徽衬o潰瘍、出血及色素沉著。齲病，齒齦顏色正常，無出血、腫脹、溢濃及色素沉著。伸舌居中，扁桃體缺如，懸雍垂居中。咽部無充血聲音無嘶啞。頸部對(duì)稱，頸無抵抗，未見頸動(dòng)脈搏動(dòng)及頸靜脈怒張。氣管略向左側(cè)偏移。甲狀腺不大，未觸及結(jié)節(jié)及細(xì)震顫，無血管雜音。胸部右側(cè)胸廓飽滿，胸壁無靜脈怒張及壓痛，未觸及腫塊。 肺部視診：右側(cè)呼吸動(dòng)度明顯減弱，節(jié)律規(guī)則。觸診：右側(cè)鎖骨中線第4前肋間以上語顫增強(qiáng)，以下語顫減弱，無胸膜摩擦感及皮下氣腫握雪感。叩診：右鎖骨中線第4肋間以

6、下、腋中線第5肋間以下，肩胛角線第7肋間以下叩診濁音。左肺叩診呈輕度過度反響。聽診：右肺叩診濁音區(qū)呼吸音消失，第4前肋間以上可聞及支氣管泡呼吸音。左肺呼吸音略增強(qiáng)。未聞及干羅音及濕羅音。未聞及胸膜摩擦音。心臟視診：心前區(qū)無膨隆，心尖搏動(dòng)位于左第5肋間鎖骨中線外1cm處。觸診：心尖搏動(dòng)同視診，未觸及細(xì)震顫，無抬舉性搏動(dòng)。 叩診：鎖骨中線距前正中線8cm，心濁音界見附圖。 右(cm) 肋間 左(cm) 未 叩 出 3 5 8 10 聽診：心音有力。心率84min，心委齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。p2=a2，p2不亢進(jìn)。腹部視診：腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)度波，腹式呼吸存在。觸診：腹

7、壁柔軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝肋緣下未觸及，劍突下1.5cm，質(zhì)軟，無觸痛。脾肋緣下未觸及。全腹未觸及包塊。叩診：肝上界未叩出。腹無移動(dòng)懷濁音，兩季肋部及腎區(qū)無叩擊痛。聽診：腸鳴音正常，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)未聞摩擦音，未聞及血管雜音。外陰及肛門發(fā)育及外形正常，肛門無痔、瘺。脊柱及四肢脊柱無畸形、無壓痛及叩擊痛，肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，無杵狀指、趾。雙下肢無凹陷性水腫，無外傷、骨折、靜脈曲線。肌張力及肌力正常。未見肌萎縮，關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙。甲床無微血管搏動(dòng)，股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無槍擊音，橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常。神經(jīng)系四肢運(yùn)動(dòng)及感覺良好，肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及

8、跟腱反射均可引出、兩側(cè)對(duì)稱。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。檢驗(yàn)及其他檢查血像：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)41012/l，血紅蛋白120g/l，白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.3109/l，中性72%，淋巴28%。尿、糞常規(guī)：無異常。x線胸片：右第4肋間以下大片狀濃密陰影，密度均勻；陰影上緣外高內(nèi)低，呈弧形；膈影模糊，為右側(cè)胸腔中等量積液表現(xiàn)。小結(jié)患者因右側(cè)胸痛咳嗽三周余，發(fā)熱二周收容入院。自本月1日始出現(xiàn)右側(cè)胸痛，以深吸氣及咳嗽時(shí)為著，感全身無力。一周后全出現(xiàn)午后發(fā)熱，伴有盜汗咳嗽加重，曾按感冒治療無效。經(jīng)我院攝胸片及超聲檢查，診斷右側(cè)胸腔積液，胸液檢查為滲出性，給予抗結(jié)核藥治療，一周后上述癥狀減輕，但出現(xiàn)胸悶、氣急，左側(cè)臥位氣急

9、加重，故于今日入院。體檢：體溫36.70c，脈搏84/min，呼吸18/min，血壓16/10.7kpa(120/80mmhg).一般情況尚好,氣管略左移.右側(cè)胸廓飽滿,呼吸動(dòng)度明顯減弱,右鎖骨中線第4肋間以下、腋中線第5肋間以下、肩胛角線第7肋間以下叩診濁音，語顫減弱，呼吸音消失，心率84/min，心律齊，肝、脾未觸及。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.3109/l，中性72%。胸片提示：右側(cè)胸腔中等量積液。 最后診斷（2010-3-31） 初步診斷 1結(jié)核性滲出性胸膜炎，右側(cè) 1結(jié)核性滲出性胸膜炎，右側(cè) 2慢性胃竇炎 2慢性胃竇炎 3齲病 3齲病 4扁桃體摘除術(shù)后 診斷討論及診療計(jì)劃（一）診斷討論患者青年女

10、性，生長(zhǎng)本市，電鍍廠工人。其臨床特點(diǎn)是：1右側(cè)胸痛、咳嗽三周余，胸痛以深吸氣及咳嗽時(shí)明顯。2近二周出現(xiàn)午后低熱、盜汗倦怠、乏力。胃納尚好。3抗結(jié)核藥治療一周后，上述癥狀緩解，但出現(xiàn)胸悶、氣急。4一般情況尚好，氣管略左移，右側(cè)胸廓飽滿，呼吸動(dòng)度明顯減弱，右鎖骨中線第4肋間以下、腋中線第5肋間以下、肩胛線第7肋間以下叩診濁音，語顫減弱，呼吸音消失。5血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類計(jì)數(shù)正常。6x線胸片提示右側(cè)胸腔中等量積液。根據(jù)上述特點(diǎn)，認(rèn)為右側(cè)胸腔積液的診斷可以成立無疑。關(guān)于胸腔積液的性質(zhì)，有以下可能：1結(jié)核性滲出性胸膜炎青年女工；起病較急，有發(fā)熱、盜汗、無力等結(jié)核中毒癥狀；經(jīng)短期抗結(jié)核治療，似有一定療效。故

11、考慮以此病可能性較大。2結(jié)締組織疾病并發(fā)胸膜炎考慮患者為女性，結(jié)締組織疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（sle）所致胸膜炎不能忽視。但有兩點(diǎn)與sle不符：無多器官損害的表現(xiàn)；抗結(jié)核治療有效。3患者一般情況較好，腋、頸等淺表淋巴結(jié)不腫大，惡性腫瘤所致胸腔積液可能性不大。此外，無慢性心、肝、腎病變，無腹水，無浮腫，積液僅只見于右側(cè)胸腔，故也不像是漏出液。（二）診療計(jì)劃1胸部超聲檢查定位。2即日起行胸腔穿刺抽液，同時(shí)做胸膜活檢。胸水送檢常規(guī)、蛋白、找耐酸桿菌及普通培養(yǎng)和結(jié)核菌培養(yǎng)，加藥敏試驗(yàn)。如胸水為血性，須檢查瘤細(xì)胞。如胸水為乳糜性，須查微絲蚴（5月26日）。3連續(xù)三天送痰，涂片、集菌、培養(yǎng)找耐酸桿菌（5月2

12、729日）。4明晨抽血查肝功、腎功、血沉。明日上午行ot試驗(yàn)（1:1萬）。5復(fù)查x線胸片（5月27日）。6目前對(duì)癥處理。7確診后予抗結(jié)核藥治療。方案可行短程療法：先用異煙肼、利福平、鏈霉素2個(gè)月（強(qiáng)化治療），繼用異煙肼、利福平6個(gè)月（鞏固治療）。8中毒癥狀嚴(yán)重及胸水量多時(shí)，加用皮質(zhì)激素。（病程記錄從略）文正彤/肖又紅2010-4-2 出院記錄患者女性，26歲，上海電鍍廠工人。因右側(cè)胸痛、咳嗽三周余，發(fā)熱兩周，擬診結(jié)核性滲出性胸膜炎于1991-5-26入院。入院后抽胸水檢查為淡黃色滲出液，胸水中未找到耐酸桿菌，胸膜活檢發(fā)現(xiàn)結(jié)核病變。ot試驗(yàn)（1:1萬）強(qiáng)陽性。血沉40mm/h。住院期間共抽胸水兩次，痰涂片、集菌、培養(yǎng)3次陰性。給予異煙肼300mg/d，利福平450mg/d及鏈霉