二尖球囊擴(kuò)張術(shù)操作技巧及并發(fā)癥預(yù)防

1、二尖球囊擴(kuò)張術(shù)操作技巧及并發(fā)癥預(yù)防,江西省人民醫(yī)院心內(nèi)二科 洪浪,內(nèi)容提要,我院開展二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)的情況 操作技巧 房間隔穿刺 二尖瓣球囊跨二尖瓣環(huán) 球囊擴(kuò)張終點(diǎn) 主要并發(fā)癥 腦栓塞 心包壓塞 二尖瓣返流,我院PBMV開展?fàn)顩r,1986年我科率先在國(guó)內(nèi)開展，并研制了國(guó)內(nèi)第一只二尖瓣球囊。 目前已完成近3000余例。 高難度PBMV 巨大左房 左房血栓 急性大咯血 孕 婦 肺動(dòng)脈高壓 三尖瓣大量返流 高齡患者（74歲）,巨大左房伴肺動(dòng)脈高壓,房間隔穿刺點(diǎn)的選擇,上下的選擇 左心房影下緣上11.5cm（FO右下緣） 輕頂皺折感 前后方向的選擇 LA大 脊柱影的中右1/3 脊柱右緣 與水平呈457

2、0。,房間隔穿刺點(diǎn)的選擇（7）,房間隔穿刺點(diǎn)的選擇（8）,優(yōu)點(diǎn) 定位方法簡(jiǎn)單。 對(duì)PBMV而言，球囊更易進(jìn)左室。 避免撕裂房間隔繼發(fā)ASD 缺點(diǎn) -掌握不好，易發(fā)生心包填塞。,特殊情況房間隔穿刺(1),左房壓升高伴房間隔右房凸 判斷 彩超：房間隔向右房突出 X光影像 操作時(shí)手感,特殊情況房間隔穿刺(2),左房壓升高伴房間隔右房凸 操作要點(diǎn) 穿刺針偏直 穿刺角度偏大,特殊情況房間隔穿刺(4),巨大左房 操作要點(diǎn) 穿刺點(diǎn)相對(duì)偏后 根據(jù)右房調(diào)節(jié)穿刺針彎度,特殊情況房間隔穿刺(5),厚房間隔 判斷 穿刺時(shí)有頂“橡皮”感 操作要點(diǎn),特殊情況房間隔穿刺(6),二尖瓣球囊跨瓣技巧,二尖瓣口偏前，過(guò)間隔的二尖

3、瓣球囊逆轉(zhuǎn)對(duì)準(zhǔn)瓣口。 二尖瓣操作鋼絲塑形 球囊導(dǎo)管呈”反C”型。 穿刺位置高，彎度大 穿刺位置低，彎度小 左房大 彎度小 左房小 彎度大,二尖瓣球囊擴(kuò)張的技巧,擴(kuò)張前球囊直徑選擇 Inoue推薦，身高180cm以上用30mm，160cm以上用28mm，147cm以上用26rnm，147cm以下用24mm。 國(guó)內(nèi)多用公式:球囊直徑(mrn) =身高(cm) 10+10。根據(jù)瓣膜情況加減lmm左右） 擴(kuò)張時(shí)球囊囊的形態(tài)決定液體的增加量 切跡寬（瓣膜厚）撕裂可能性小，增加容量2ml. 球囊擴(kuò)張的切跡窄反之。,球囊擴(kuò)張終點(diǎn)的判斷,左房壓 平均壓至少降低三分之一 心臟聽診 球囊跳征 球囊頭端充盈狀態(tài)下回

4、撤到左心房時(shí)球囊的直徑和難易程度 球囊壓跡消失 球囊擴(kuò)張時(shí)減壓震動(dòng)感,并發(fā)癥的預(yù)防-心包填塞總論,易出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為1.66%一3.66%，,并發(fā)癥 -心包填塞預(yù)防,操作準(zhǔn)確 穿刺點(diǎn)可靠；穿刺針在左房后再送鞘，鞘入不超過(guò)2cm; 根據(jù)不同的左房大小及穿刺位置將二尖瓣鋼絲塑形，使二尖瓣球囊順利入左室。,并發(fā)癥 -心包填塞處理,臨床表現(xiàn)：血壓、心率，煩燥、意識(shí)喪失; 透視影像：心影大，心臟搏動(dòng)。 處理方法 X線指引下心包穿刺引流。 外科開胸止血。從心包抽出積血超過(guò)350ml，仍需繼續(xù)抽積血才能保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定; 左心耳等心肌薄弱部穿孔。,并發(fā)癥-腦栓塞總論,多發(fā)生在風(fēng)心病伴房顫者。發(fā)生

5、率與操作熟練程度有關(guān)。,并發(fā)癥-腦栓塞預(yù)防,術(shù)前尿激酶溶栓 血栓的超聲密度、位置。 左心耳內(nèi)血栓 尿激酶溶栓后安全手術(shù)。 與穿刺部位相關(guān)，二尖瓣球囊可能經(jīng)過(guò)位置的新鮮血栓，華法令抗凝后操作。 術(shù)中應(yīng)輕柔操作，避免在左房大幅度的操作。,并發(fā)癥-腦栓塞處理,臨床表現(xiàn)： 失語(yǔ)、神志障礙、肢體偏癱等。 注意與心包填塞相鑒別 治療：迅速尿激酶溶栓。,并發(fā)癥-二尖瓣返流總論,發(fā)生率為1.16%一3.25%，系因過(guò)度擴(kuò)張、瓣膜穿孔或鍵索斷裂所致。,并發(fā)癥 -二尖瓣返流預(yù)防,球囊直徑應(yīng)根據(jù)術(shù)前瓣膜及瓣下情況、術(shù)前瓣口面積、身高、體重等因素綜合考慮.由小到大，逐次遞增。 瓣膜解剖結(jié)構(gòu): 前瓣活動(dòng)度是決定是否造成

6、MR的重要因素，前瓣活動(dòng)度極差，提示瓣膜明顯增厚、僵硬、雙側(cè)交界增厚及明顯鈣化等，易引起二尖瓣返流。 瓣膜超聲積分法 Wilkin超聲積分法 瓣膜結(jié)構(gòu)評(píng)分積分8分者不宜行PBMV。 改良的二尖瓣記分法 對(duì)PBMV后交界裂開有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值，總分14分者不宜行PBMV。,并發(fā)癥 -二尖瓣返流預(yù)防,球囊進(jìn)入左室后,輕度充盈球囊,并來(lái)回輕拉球囊數(shù)次,觀察球囊是否自由移動(dòng),確認(rèn)無(wú)誤后方可充盈、擴(kuò)張。 球囊擴(kuò)張時(shí)，不要緊拉球囊導(dǎo)管，應(yīng)在球囊后囊充盈后放松導(dǎo)管，以免造成瓣膜脫垂，這也是防止房間隔缺損的重要方法。 球囊擴(kuò)張前后的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè), 左心房壓力曲線的變化,尤其是V波高度和形態(tài)的變化。 嚴(yán)格掌握擴(kuò)張終點(diǎn)。,并發(fā)癥 -二尖瓣返流處理,急診外科干預(yù) 壓力高于術(shù)前壓，左房收縮壓30mmHg以上。低心排、急性左心衰癥狀不能緩解。,總結(jié),二尖瓣球囊擴(kuò)張的適應(yīng)證與操作者的技