《乳腺疾病演講縞》

1、.,乳腺疾病,河南宏力醫(yī)院普外科 李培生,.,第一節(jié) 解剖生理概要,乳腺有1520個腺葉，每個腺葉分成很多小腺葉，腺小葉由小乳管和腺泡組成基本單位。每一腺葉有其單獨的導管（乳管）。 小乳管乳管乳頭，靠近乳頭的1/3段略為膨大，是乳管內(nèi)乳頭狀瘤的好發(fā)部位。 Cooper韌帶腺葉間與皮膚垂直的纖維束。,.,乳腺是許多內(nèi)分泌腺的靶器官，生理活動受垂體前葉、卵巢和腎上腺皮質(zhì)等激素影響。 乳腺淋巴網(wǎng)豐富，輸出有四個途徑：1、腋窩淋巴結(jié)（75）；2、胸骨旁淋巴結(jié)；3、對側(cè)乳房；4、腹直肌鞘。 腋區(qū)淋巴結(jié)分三組：I組（胸小肌外側(cè)）II組（胸小肌后）III組（鎖骨下）。,.,乳腺是許多內(nèi)分泌腺的靶器官，生理活

2、動受垂體前葉、卵巢和腎上腺皮質(zhì)等激素影響。 乳腺淋巴網(wǎng)豐富，輸出有四個途徑：1、腋窩淋巴結(jié)（75）；2、胸骨旁淋巴結(jié)；3、對側(cè)乳房；4、腹直肌鞘。 腋區(qū)淋巴結(jié)分三組：I組（胸小肌外側(cè)）II組（胸小肌后）III組（鎖骨下）。,.,第二節(jié) 乳房檢查,視診：形狀、大小、對稱否；局限性隆起 凹陷，皮膚有無發(fā)紅、水腫、“橘皮 樣”變，淺表靜脈曲張，乳頭內(nèi)陷。 捫診：病人端坐 獲平臥，用手指掌面捫診 發(fā)現(xiàn)腫塊者，注意腫塊大小、硬度 光滑度、界清否、活動度及疼痛。 腋窩及鎖骨上下淋巴結(jié)檢查。,.,特殊檢查 1.X線檢查 鉬靶攝片。 2.超聲檢查 彩色多普勒。 3.活組織病理檢查 細針穿刺細胞學檢查； 乳頭溢

3、液涂片細胞學檢查；空心針穿刺組織檢查；腫塊切除病理 切片（快速冰凍）。 4.乳腺導管鏡檢查。,.,乳腺囊性增生病,病因：女性激素代謝障礙，雌、孕激素比 例失調(diào)，雌二醇增高。 臨床表現(xiàn)：1.乳房周期性疼痛（與月經(jīng)周期有關(guān)）；2.不規(guī)則、不具體的包快；3.乳頭溢液。 診斷：本病多發(fā)生于中年婦女，詳細地詢 問病史，仔細的檢查（捫診），尤其是要與腫瘤相鑒別。,.,治療：主要是對癥治療，中醫(yī)藥有其獨到的作用，疏肝理氣，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌（調(diào)整卵巢功能）。常用逍遙散（丸）69g 3/日。其它中成藥。 注意：在治療過程中1.要持續(xù)一定的周期，2.要定期復查，防止腫瘤的發(fā)生，能夠早期發(fā)現(xiàn)。,.,乳腺腫瘤,種類：1.良

4、性腫瘤：一、纖維腺瘤（多見） 二、導管內(nèi)乳頭狀瘤。 2.惡性腫瘤：一、乳腺癌。 二、肉瘤（少見）,.,一、乳房纖維腺瘤,病因 乳腺小葉纖維細胞對雌激素異常敏感，可能與纖維細胞所含雌激素受體的質(zhì)和量的異常有關(guān)。雌激素是本病發(fā)生的刺激因子，卵巢功能期發(fā)病。 臨床表現(xiàn) 青年女性常見的乳房腫瘤，2025歲最多，好發(fā)于乳房外上象限，75單發(fā)。無明顯感覺癥狀，增長緩慢，質(zhì)硬，光滑，活動。與月經(jīng)周期無關(guān)。 治療 目前以手術(shù)切除為唯一治療手段，最好在妊辰前手術(shù)。,.,二、乳管內(nèi)乳頭狀瘤,多見于4050歲經(jīng)產(chǎn)婦，75發(fā)生于乳管近乳頭的壺腹部，瘤體較小，在乳暈周圍 臨床無特殊癥狀，主要表現(xiàn)為乳頭溢液，可為血性、暗

5、棕色獲黃色?？稍谌闀瀰^(qū)捫及黃豆大小的結(jié)節(jié)，多為圓形，質(zhì)軟，活動，按壓結(jié)節(jié)?？梢娙轭^溢液。 治療 以手術(shù)治療為主，可通過乳腺導管鏡診斷和切除，切除組織常規(guī)進行病理檢查，如有惡變及時進行根治手術(shù)。,.,三、乳房肉瘤,乳房肉瘤（breast sarcoma) 惡性腫瘤，少見。有中胚葉結(jié)締組織來源的間質(zhì)肉瘤、纖維肉瘤、血管肉瘤和淋巴肉瘤等。手術(shù)切除為主，放、化療不敏感。,.,四、乳腺癌,乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，呈逐年上升趨勢，已成女性惡性腫瘤的首位 病因 病因不清楚，可能與一下因素有關(guān)： 一、高危人群 1.高齡（40歲）未孕婦女 2.肥胖 3.月經(jīng)來潮較早或閉經(jīng)較晚。 二、遺傳因素 三、環(huán)境

6、因素,.,病理類型 國內(nèi)采用病理分型：1.非浸潤性癌 導管內(nèi)癌、小葉原位癌、乳頭濕疹樣癌（pagets)。 2.早期浸潤癌 浸潤性導管癌、早期浸潤性小葉癌。3.浸潤性特殊癌 乳頭狀癌、髓樣癌（伴有大量淋巴細胞浸潤）、小管癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細胞癌等。此型分化較高，預后佳。,.,4.浸潤性非特殊癌 浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌、硬癌、髓樣癌（無大量淋巴細胞浸潤）、單純癌、腺癌等。此型是乳腺癌中最常見的，約占80，分化較低，預后需結(jié)合疾病分期，免疫組化情況等因素。 5.其它罕見癌。,.,乳腺癌轉(zhuǎn)移途徑,1.局部擴散 癌細胞沿導管或筋膜間隙蔓延，繼而侵及Cooper韌帶和皮膚。

7、2.淋巴轉(zhuǎn)移 主要途經(jīng)：一癌細胞侵入同側(cè)淋巴結(jié)，然后侵入鎖骨下淋巴結(jié)以致鎖骨上淋巴結(jié)，進而可經(jīng)胸導管（左）或右淋巴管侵入靜脈血流而向遠處轉(zhuǎn)移。二癌細胞向內(nèi)側(cè)淋巴管，沿乳內(nèi)血管的肋間穿支引流到胸骨旁淋巴結(jié)，繼而達到鎖骨上淋巴結(jié)，并可通過同樣途徑侵入血流。,.,3.血運轉(zhuǎn)移 以往認為血運轉(zhuǎn)移多發(fā)生在晚期，現(xiàn)已被否定?，F(xiàn)已共識乳腺癌是一全身性疾病。癌細胞可經(jīng)淋巴途徑進入靜脈，也可直接侵入血循環(huán)而致遠處轉(zhuǎn)移。最常見的遠處轉(zhuǎn)移依次為肺、骨、肝。,.,臨床表現(xiàn),早期表現(xiàn)患側(cè)乳房出現(xiàn)無痛包塊，多為單發(fā)，常是病人無意中發(fā)現(xiàn)。腫塊質(zhì)硬，表明不光滑，與周圍組織分界欠清。 若累及Cooper韌帶，可使其縮短而致表面

8、皮膚凹陷“酒窩征”。 由于腫瘤侵犯乳管，可使乳頭偏位、回縮、凹陷。 局部皮膚淋巴受阻可致回流障礙，出現(xiàn)真皮水腫皮膚“橘皮樣”改變。,.,臨床表現(xiàn),晚期腫瘤可侵入胸筋膜、胸大肌，腫塊固定于胸壁不易推動。 腫瘤侵犯皮膚可致局部潰爛，形成惡臭潰瘍。 乳癌淋巴轉(zhuǎn)移最早是腋窩。腫大淋巴結(jié)質(zhì)硬、無痛、可被推動；多個可融合成團，或與皮膚粘連。 轉(zhuǎn)移到肺、肝、骨時可出現(xiàn)相應癥狀。,.,特殊性乳癌：1.炎性乳癌，發(fā)病急，發(fā)展迅速，預后差。 2.乳頭濕疹樣乳腺癌，惡性低，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較晚。,.,診斷,詳細地詢問病史，仔細地捫診檢查，必要時的輔助檢查（超聲、鉬靶、穿刺、活檢等），診斷多不困難。 應于鑒別的有：纖維

9、腺瘤，乳腺囊性增生，乳腺炎癥（漿細胞性乳腺炎、乳腺結(jié)核等）。 乳腺癌分期 國際分期法：T（原發(fā)腫塊大小）；N（區(qū)域淋巴結(jié)）；M（遠處轉(zhuǎn)移）,.,乳腺癌分期,T0：原發(fā)腫瘤未查出。 Tis：原位癌（非侵潤性癌及未捫及腫塊的乳頭濕疹樣癌）。 T1：腫瘤長徑2cm。 T2：腫瘤長徑2cm，5cm。 T3：腫瘤長徑5cm。 T4：腫瘤大小不計，但侵及皮膚或胸壁， 炎性乳癌屬之。,.,乳腺癌分期,No：同側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié)。 N1：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，尚可推動。 N2：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)彼此融合，或與周圍組織粘連。 N3：有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,.,乳腺癌分期,Mo：無遠處淋巴結(jié)

10、轉(zhuǎn)移。 M1：有遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 根據(jù)以上情況進行組合，可把乳腺癌分成一下各期： 0期：TisNoMo； 期：T1NoMo； 期：To1N1Mo,T2No1，T3NoMo； 期：To2N2Mo，T3N12Mo， T4No3Mo，To4N3Mo； 期：包括M1的任何TN。,.,乳腺癌的預防,病因不清，預防困難。 重視早期發(fā)現(xiàn)，普及教育女性學會自我乳房檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時就診。 實施有計劃的乳腺癌普查工作，是乳腺癌早期診斷的有效方法。,.,治療,（一）手術(shù)治療 1894年Halsted提出乳腺癌根治術(shù)，是一種標準術(shù)式。20世紀50年代提出擴大根治術(shù)，80年代提出多種改良根治術(shù)。 1.乳腺癌根治術(shù)（r

11、adical mastectomy) 手術(shù)包括整個乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)的整塊切除。 2.乳腺癌擴大根治術(shù)（extensive radical mastectomy) 即在上述基礎上同時切除胸廓內(nèi)動、靜脈及其周圍的淋巴結(jié)（即胸骨旁淋巴結(jié)）,.,治療,3.乳腺癌改良根治術(shù)（modified radical mastectomy) 二種術(shù)式，一是保留胸大肌，切除胸小??；一是保留胸大、小肌?，F(xiàn)多用后者，效果基本一樣。術(shù)后功能和外觀效果較好。 4.全乳切除術(shù)（total mastectomy） 手術(shù)范圍必須切除整個乳房。該術(shù)式適應于原位癌、微小癌及年邁體弱不宜行根治者。 5.保留乳房

12、的乳腺癌根治術(shù)（iumpectomy and axillary dissection）手術(shù)包括完整切除腫塊及腋淋巴結(jié)清掃。適合臨床I期、II期的乳腺癌患者，且乳房有適當體積 術(shù)后能保持外觀效果者。要確保切除標本邊緣無腫瘤細胞 浸潤。術(shù)后必須輔以放、化療等。,.,治療,關(guān)于前哨淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph node biopsy）。前哨淋巴結(jié)指接受乳腺癌引流的 第一枚淋巴結(jié)，采用示綜劑顯示后切除活檢。陰性者可不再腋窩淋巴結(jié)清掃，是上世紀90年代的進展。 關(guān)于手術(shù)方式的選擇：沒有一種方式能適用全部乳腺癌的手術(shù)治療。手術(shù)方式應根據(jù)病理分型、疾病分期、輔助治療條件和病人的特殊要求而定。,.

13、,治療,（二） 化學藥物治療（chemotherapy) 術(shù)后輔助性化療可以改善生存率。治療期以6個月左右為宜，以達到殺滅亞臨床型轉(zhuǎn)移灶的目的。除原位癌和微小癌可不用化療外，其它各型乳腺癌術(shù)后均應行術(shù)后化療 目前常用方案：CAF/CEF；可應用紫杉醇、多西紫杉醇。對于HER2有過度表達的患者可應用靶向治療。 化療過程中病人胃腸道反應，骨髓抑制情況和心臟毒性反應。,.,（三）、內(nèi)分泌治療 19世紀末報道可以治療晚期及復發(fā)性乳腺癌。20世紀70年代發(fā)現(xiàn)了（ER）和（PR），其增高者對內(nèi)分泌治療有效。ER含量低者為激素非依賴性腫瘤，對內(nèi)分泌治療效果差，應優(yōu)先化療。 三苯氧胺（tamoxifen）的應

14、用是內(nèi)分泌治療的一個重要進展，系非甾體激素，在靶器官內(nèi)與雌二醇爭奪ER，影響DNA基因轉(zhuǎn)錄，抑制腫瘤細胞生長。 芳香化酶抑制劑（來曲唑）是新發(fā)展的藥物，能抑制雌激素的轉(zhuǎn)化，達到治療目的。,.,（四）、放射治療 是乳腺癌的局部治療手段之一。對腋窩有淋巴轉(zhuǎn)移或行局部切除者（保乳），應給予放射治療。 （五）、生物治療 利用轉(zhuǎn)基因技術(shù)的曲妥珠單抗注射，對HER2過度表達的乳腺癌病人有一定的效果。赫賽?。℉eceptin）是代表。,.,例題,病例謫要 女性，40歲。發(fā)現(xiàn)右乳包塊5天無明顯疼痛發(fā)熱。體檢見右乳房外上象限近乳區(qū)有一34cm腫塊，質(zhì)硬，界欠清，活動，無壓痛。右腋窩可觸及一枚1.51cm腫大、質(zhì)

15、韌淋巴結(jié)。鉬靶X線片可見不規(guī)則型陰影，有部分鈣化灶。 分析步驟： 初步診斷及依據(jù) 閱讀、分析本病例后，初步診斷為 ：右乳腺癌。,.,診斷依據(jù)： （1）病史：無痛包塊。 （2）體征：質(zhì)硬欠光滑、界欠清、可活動的腫塊。同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。 （3）鉬靶X線檢查：可見邊界不規(guī)則高密度影。 【鑒別診斷】 1.纖維腺瘤 常見于青年女性，腫塊光滑，邊界清楚，活動度好。鉬靶X線片提示腫塊清晰、無鈣化。而本病例的體格檢查及鉬靶X線片發(fā)現(xiàn)的腫塊特征不支持纖維腺瘤。 2.乳腺囊性增生病 多有乳房周期性的脹痛和腫塊，增厚腺體無明顯邊界，無局限性腫塊。本病人體檢及鉬靶發(fā)現(xiàn)腫瘤，不支持乳腺囊性增生。,.,【進一步檢查】

16、1.超聲檢查 可表現(xiàn)為后方回聲衰減的低回聲塊。 2.細針穿刺細胞學檢查 可發(fā)現(xiàn)癌細胞。 3.空心針活組織檢查 從病理學可以明確乳腺癌診斷。 【治療原則】 1.積極術(shù)前準備行乳癌改良根治術(shù)。（在未取得病理診斷的病例最好術(shù)中先作冰凍病理檢查，明確診斷后再行根治） 2.術(shù)后行合理地化療和放療、內(nèi)分泌治療、免疫治療等，也可以應用中藥治療。,.,第三節(jié) 多乳頭、多乳房畸形,多見副乳畸形，易發(fā)生腫瘤。,.,第四節(jié) 急性乳腺炎,病因 1.乳汁淤積。 2.細菌入侵 乳頭破裂獲皸裂，感染的 主要途徑。 臨床表現(xiàn) 紅、腫、熱、痛?？尚纬赡撃[，嚴重者可并發(fā)膿毒血癥。 治療原則：消除感染、疏通乳管、排空乳汁。 抗感染

17、治療：病菌主要為金葡菌，早期應用抗菌素，青霉素，頭孢類。,.,膿腫形成后 主要治療措施：膿腫切開引流方式有1.放射狀切開；2.沿乳暈弧形切開；3.乳房下緣弧形切開；4.對口切開 一般不停哺乳，有乳瘺時停止哺乳，可口服溴隱停1.25mg，2/日（714天），已烯雌酚12mg，3/日（23日），肌注笨甲酸雌二醇2mg,1/日，致乳汁停止分泌。也可以應用中藥治療，處方：炒麥芽、山楂、神曲、王不留行等。 預防 1.避免乳汁淤積；2.防止乳頭損傷； 3.注意哺乳期乳房衛(wèi)生；,.,題例,病例謫要： 產(chǎn)后6周。左側(cè)乳房疼痛伴乏力3天。測體溫為39.5，查體發(fā)現(xiàn)左乳房外上象限紅腫，皮溫高，有壓痛。血WBC1310/L N：80。 分析步驟： 1.初步診斷及診斷依據(jù) （1） 初步診斷為急性乳腺炎 （2） 診斷依據(jù) 哺乳期6周，為急性乳腺炎高發(fā)人群；乳房有紅腫熱痛，伴發(fā)熱、乏力等全身癥狀；白細胞及中性粒細胞均高。,.,鑒別診斷 （1）乳房內(nèi)積乳囊腫：無局部的紅