中國腦出血診治指南[行業(yè)內(nèi)容]

1、中國腦出血診治指南（2019）,湘西自治州人民醫(yī)院 ICU,1,課件優(yōu)選,概述,自發(fā)性腦出血（intracerebral hemorrhage）指非創(chuàng)傷性腦內(nèi)血管破裂，導致血液在腦實質(zhì)內(nèi)聚集，其在腦卒中各亞型中的發(fā)病率僅次于缺血性腦卒中，位居第二。中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組組織相關專家中國腦出血診治指南（2014）進行更新，形成中國腦出血診治指南（2019）。指南主要推薦意見如下。,2,課件優(yōu)選,腦出血的院前處理,推薦意見：對突然出現(xiàn)腦卒中癥狀的患者，急救人員應進行簡要評估和急救處理并盡快送往附近有救治條件的醫(yī)院（級推薦，D級證據(jù)）。,3,課件優(yōu)選,腦出血的診斷與評估,推薦意見： （1

2、）盡早對腦出血患者進行全面評估，包括病史、一般檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和有關實驗室檢查，特別是血常規(guī)、凝血功能和影像學檢查（級推薦，C級證據(jù)）。,4,課件優(yōu)選,（2）對疑似腦卒中患者應盡快行CT 或MRI 檢查以明確診斷（級推薦，A 級證據(jù)）。 （3）腦出血后數(shù)小時內(nèi)常出現(xiàn)血腫擴大，加重神經(jīng)功能損傷，應密切監(jiān)測（級推薦，A級證據(jù)）。CTA和增強CT的“點征”（spot sign）有助于預測血腫擴大風險，必要時可行有關評估（級推薦，B級證據(jù)）。,5,課件優(yōu)選,腦出血的診斷與評估,（4）如懷疑血管病變（如血管畸形等）、腫瘤或CAA者，可根據(jù)需要選擇行CTA、CTV、增強CT、增強MRI、MRA、MRV、

3、DSA、GRE-T2*或SWI 檢查，以明確診斷（級推薦，B級證據(jù)）。 （5）可應用GCS或NIHSS等量表評估病情的嚴重程度（級推薦，C級證據(jù)）。,6,課件優(yōu)選,腦出血的治療,1.內(nèi)科治療 一般治療 腦出血患者在發(fā)病后的最初數(shù)天病情往往不穩(wěn)定，應常規(guī)予以持續(xù)生命體征監(jiān)測、神經(jīng)系統(tǒng)評估、持續(xù)心肺監(jiān)護，包括袖帶血壓監(jiān)測、心電圖監(jiān)測、氧飽和度監(jiān)測。腦出血患者的吸氧、呼吸支持及心臟病的處理原則同中國急性缺血性腦卒中診治指南2018。,7,課件優(yōu)選,腦出血的治療,1.內(nèi)科治療 血壓管理 （1）應綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進行降壓治療（級推薦，C級證據(jù)）。,8,

4、課件優(yōu)選,（2）對于收縮壓150220 mmHg 的住院患者，在沒有急性降壓禁忌證的情況下，數(shù)小時內(nèi)降壓至130140 mmHg是安全的（級推薦，B級證據(jù)），其改善患者神經(jīng)功能的有效性尚待進一步驗證（級推薦，B 級證據(jù)）；對于收縮壓220 mmHg的腦出血患者，在密切監(jiān)測血壓的情況下，持續(xù)靜脈輸注藥物控制血壓可能是合理的，收縮壓目標值為160 mmHg（級推薦，D級證據(jù)）。 （3）在降壓治療期間應嚴密觀察血壓水平的變化，避免血壓波動，每隔515 min進行1次血壓監(jiān)測（級推薦，C級證據(jù)）。,9,課件優(yōu)選,腦出血的治療,1.內(nèi)科治療 血糖管理 血糖值可控制在7.810.0 mmol/L。應加強血

5、糖監(jiān)測并相應處理：（1）血糖超過10 mmol/L 時可給予胰島素治療；（2）血糖低于3.3 mmol/L時，可給予10%20%葡萄糖口服或注射治療。目標是達到正常血糖水平。,10,課件優(yōu)選,腦出血的治療,1.內(nèi)科治療 體溫 腦出血患者早期可出現(xiàn)中樞性發(fā)熱，特別是在大量腦出血、丘腦出血或腦干出血者中出現(xiàn)。入院72 h內(nèi)患者的發(fā)熱持續(xù)時間與臨床轉(zhuǎn)歸相關，然而，尚無資料表明治療發(fā)熱能改善臨床轉(zhuǎn)歸。發(fā)病3 d后，患者可因感染等原因引起發(fā)熱，此時應針病因治療。,11,課件優(yōu)選,腦出血的治療,1.內(nèi)科治療 藥物治療 止血藥物：rFa治療腦出血的臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風險，不推薦常規(guī)使用（

6、級推薦，A級證據(jù)）。氨甲環(huán)酸有助于限制血腫體積擴大和降低早期病死率，但長期獲益不確定，不推薦無選擇性使用（級推薦，A級證據(jù)）。 其他藥物：神經(jīng)保護劑、中藥制劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實（級推薦，C級證據(jù)）,12,課件優(yōu)選,腦出血的治療,1.內(nèi)科治療 病因治療 （1）使用抗栓藥物發(fā)生腦出血時，應立即停藥（級推薦，B級證據(jù)）。 （2）華法林相關性腦出血患者可考慮將PCC作為FFP的一種替代選擇（級推薦，A級證據(jù)），同時靜脈應用維生素K（級推薦，C級證據(jù)）。對新型口服抗凝藥物（達比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相關腦出血，有條件者可應用相應拮抗藥物（如依達賽珠單抗）（級推薦，C級

7、證據(jù)）。,13,課件優(yōu)選,（3）不推薦rFa單藥治療口服抗凝藥相關性腦出血（級推薦，D級證據(jù)）。 （4）對普通肝素相關性腦出血，推薦使用硫酸魚精蛋白治療（級推薦，C級證據(jù)）。 （5）對溶栓藥物相關腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板治療（級推薦，B級證據(jù)）。 （6）對于使用抗血小板藥物相關性腦出血，不推薦常規(guī)輸注血小板治療（級推薦，A級證據(jù)）。,14,課件優(yōu)選,腦出血的治療,1.內(nèi)科治療 并發(fā)癥治療 顱內(nèi)壓增高的處理：顱內(nèi)壓升高者，應臥床、適度抬高床頭、嚴密觀察生命體征（級推薦，C級證據(jù)）。需要脫水降顱壓時，應給予甘露醇（級推薦，C級證據(jù)）和高滲鹽水（級推薦，B級證據(jù)）靜脈滴注，用量及療程依個體

8、化而定。同時，注意監(jiān)測心、腎及電解質(zhì)情況。必要時，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（級推薦，B級證據(jù)）。對伴有意識障礙的腦積水患者可行腦室引流以緩解顱內(nèi)壓增高（級推薦，B級證據(jù)）。,15,課件優(yōu)選,腦出血的治療,1.內(nèi)科治療 并發(fā)癥治療 癇性發(fā)作： （1）不推薦預防性應用抗癲癇藥物（級推薦，B級證據(jù)）。（2）有臨床癇性發(fā)作者應進行抗癲癇藥物治療（級推薦，A級證據(jù)）。 （3）疑為癇性發(fā)作者應考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測（級推薦，B級證據(jù)）；如檢測到癇樣放電，應給予抗癲癇藥物治療（級推薦，C級證據(jù)）。,16,課件優(yōu)選,腦出血的治療,1.內(nèi)科治療 并發(fā)癥治療 深靜脈血栓和肺栓塞的防治： （1）臥床患者應注

9、意預防DVT（級推薦，C級證據(jù)）；如疑似患者可做D-二聚體檢測及肢體多普勒超聲檢查（級推薦，C級證據(jù)）。 （2）鼓勵患者盡早活動、腿抬高；盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體（級推薦，D級證據(jù)）。 （3）癱瘓患者入院后即應用氣壓泵裝置，可預防深靜脈血栓及相關栓塞事件（級推薦，A級證據(jù)）；不推薦彈力襪預防深靜脈血栓（級推薦，A級證據(jù)）。,17,課件優(yōu)選,（4）對易發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊撸ㄅ懦δ苷系K所致的腦出血患者），血腫穩(wěn)定后可考慮發(fā)病后14 d皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預防DVT，但應注意出血的風險（級推薦，B級證據(jù)）。 （5）當患者出現(xiàn)深靜脈血栓或肺動脈栓塞癥狀時，可使用

10、系統(tǒng)性抗凝治療或下腔靜脈濾器植入（級推薦，C級證據(jù)）；合適治療方案的選擇取決于多重因素（出血時間、血腫穩(wěn)定性、出血原因及全身情況）（級推薦，C級證據(jù)）。,18,課件優(yōu)選,腦出血的治療,2.外科治療 腦實質(zhì)出血 推薦意見：對于大多數(shù)原發(fā)性腦出血患者，外科開顱手術治療的有效性尚不能充分確定，不主張無選擇地常規(guī)使用外科開顱手術（級推薦，B級證據(jù)），微創(chuàng)治療是安全的、有助于降低病死率（級推薦，A級證據(jù)）。 以下臨床情況，可個體化考慮選擇外科開顱手術或微創(chuàng)手術治療： （1）出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無論有無腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，都應盡快手術清除血腫（級推薦，B級證據(jù)）；不推薦單純腦室引流

11、而不進行血腫清除（級推薦，C級證據(jù)）。 （2）對于腦葉出血超過30 ml且距皮質(zhì)表面1 cm內(nèi)的患者，可考慮標準開顱術清除幕上血腫或微創(chuàng)手術清除血腫（級推薦，B 級證據(jù)）。,19,課件優(yōu)選,（3）發(fā)病72 h 內(nèi)、血腫體積2040 ml、GCS9分的幕上高血壓腦出血患者，在有條件的醫(yī)院，經(jīng)嚴格選擇后可應用微創(chuàng)手術聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流清除血腫（級推薦，A級證據(jù)）。 （4）40 ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應導致意識障礙惡化者，可考慮微創(chuàng)手術清除血腫（級推薦，B級證據(jù)）。 （5）微創(chuàng)治療應盡可能清除血腫，使治療結束時殘余血腫體積15 ml（級推薦，B級證據(jù)）。 （6）病因未明確的腦

12、出血患者行微創(chuàng)手術前應行血管相關檢查（CTA/MRA/DSA）排除血管病變，規(guī)避和降低再出血風險（級推薦，D級證據(jù)）。,20,課件優(yōu)選,腦出血的治療,2.外科治療 腦室出血 推薦意見：EVD聯(lián)合rt-PA治療腦室出血是安全的，有助于降低重癥患者的病死率（級推薦，A級證據(jù)），神經(jīng)功能改善有待進一步研究（級推薦，A級證據(jù)）；聯(lián)合腰椎穿刺置管引流有助于加速清除腦室出血、降低行腦室腹腔分流的風險（級推薦，B級證據(jù)）。,21,課件優(yōu)選,預防腦出血復發(fā),（1）對患者腦出血復發(fā)風險分層評估將影響治療策略，腦出血復發(fā)風險應考慮以下因素： 初發(fā)腦出血部位（腦葉）； 高齡；MRI GRE-T2*，SWI 序列顯示

13、微出血病灶部位及其數(shù)量；正在口服抗凝藥物；載脂蛋白E2 或4 等位基因的攜帶者（級推薦，B級證據(jù)）。,22,課件優(yōu)選,（2）所有腦出血患者均應控制血壓，腦出血發(fā)生后應立即給予控制血壓的措施（級推薦，A級證據(jù)）。長期血壓控制目標為130/80 mmHg 是合理的（級推薦，B級證據(jù)）。 （3）生活方式的改變，包括避免每天超過2 次的飲酒，避免吸煙和藥物濫用，以及治療阻塞性睡眠呼吸暫停等可能對預防腦出血復發(fā)有益（級推薦，B級證據(jù)）。,23,課件優(yōu)選,預防腦出血復發(fā),（4）需要抗栓治療時，對合并非瓣膜性心房顫動的腦葉出血患者建議避免長期服用華法林抗凝治療以防增加出血復發(fā)風險（級推薦，B 級證據(jù)）。 （5）當具有抗栓藥物的明顯指征時，非腦葉出血患者可以應用抗凝藥物，所有腦出血患者都可應用抗血小板單藥治療（級推薦，B級證據(jù)）。,24,課件優(yōu)選,預防腦出血復發(fā),（6）當有明顯的抗凝藥物使用指征時，抗凝藥物相關性腦出血重啟抗凝治療的最佳時間尚不明確。在非機械性瓣膜患者中，至少在4周內(nèi)應避免口服抗凝藥物（級推薦，B 級證據(jù)）。如果有使用指征，腦出血后數(shù)天可開始阿司匹林單藥治療，盡管其最佳使用時間尚不清楚（級推薦，B 級證據(jù)）。 （7）沒有足夠證據(jù)表明腦出血