急性心梗溶栓的護理-文檔資料

1、2021/4/6,1,急性心梗溶栓的護理,心血管內(nèi)科 講課人：唐艷,2021/4/6,2,回顧：,什么是心肌梗死？,冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久缺血而導致心肌壞死。,臨床表現(xiàn)：,1.突然發(fā)作劇烈而持久的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛 2.心律失常、心力衰竭。 3、低血壓、休克。大面積心肌梗死（梗死面積大于40%）時心排血量急劇減少，可引起心源性休克，收縮壓80mmHg，面色蒼白，皮膚濕冷，煩躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量減少（20ml/h）。 4.少數(shù)患者無疼痛。一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。 5.部分患者疼痛位于上腹部?？赡苷`診為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥；少數(shù)患者表現(xiàn)

2、頸部、下頜、咽部及牙齒疼痛，易誤診。 6.神志障礙、全身癥狀。難以形容的不適、發(fā)熱等。 7.胃腸道癥狀。表現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等，下壁心肌梗死患者更常見等。,2021/4/6,3,急性心梗病因與發(fā)病機制：,基本病因是： 冠狀動脈粥樣斑塊破裂（偶為冠脈持續(xù)痙攣等）導致管腔內(nèi)血栓形成（血流中斷），使冠狀動脈完全閉塞。,2021/4/6,4,應用PCI和溶栓劑早期灌注可減小梗死面積，增加左室功能，并減低充血性心衰的發(fā)生，從而使急性期及長期死亡率下降。,再灌注心?。?起病36h最多在12h內(nèi),冠脈介入治療,溶栓治療,閉塞的冠狀動脈再通,心肌再灌注,2021/4/6,5,溶栓與PCI,近年來溶栓和PCI是

3、早期治療急性心肌梗死的重要方法和冠心病重要進展之一,根據(jù)癥狀發(fā)作的時間和危險性、出血并發(fā)癥的危險和轉(zhuǎn)運至導管室所需時間，綜合考慮選擇恰當?shù)难荛_通策略: (1)如果發(fā)病時間3小時，而且導管治療無延誤，溶栓和直接PCI效果無顯著差別。故兩者皆可選擇。 (2)若癥狀發(fā)作超過3小時，直接PCI優(yōu)于溶栓治療；如不能在90分鐘內(nèi)進行直接PCI，若沒有禁忌癥應首先溶栓治療。,2021/4/6,6,發(fā)病時間與溶栓病死率降低的關系,每千例挽救病人數(shù),在發(fā)病后12小時內(nèi)，溶栓每延遲1小時，每1000個病人多損失1.6個生命，而且前6小時生命損失（每1000人2.6個）比后6小時（每1000人0.6個）更大。足以

4、見的溶栓對發(fā)病時間的病死率有著重要的意義。,2021/4/6,7,溶栓治療策略,盡早 完全,時間就是心肌,2021/4/6,8,溶栓的適應癥,兩個或兩個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高（胸導聯(lián)0.2mV，肢導聯(lián)0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導阻滯，起病時間12h，病人年齡75歲。 ST段顯著抬高的心肌梗死病人年齡75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮。 ST段抬高的心肌梗死發(fā)病時間已達1224h，但如有進行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮。,2021/4/6,9,溶栓的相對禁忌癥,不能控制的高血壓（BP180/110mmHg） 既往腦血管意外 應用抗凝治療者（INR2-3），已知的出血傾向

5、近期創(chuàng)傷（2-4周）：頭外傷、創(chuàng)傷性CPR、外科大手術、不能壓迫的血管穿刺 心源性休克 近期（2-4周）臟器出血 孕婦、嚴重的肝腎功能不全者 活動性消化性潰瘍 曾有鏈霉素用藥史（5d內(nèi)），或既往有過敏史,2021/4/6,10,溶栓的絕對禁忌癥,既往任何時候的出血性卒中，1年內(nèi)的其他卒中或腦血管事件 已知的顱內(nèi)腫瘤 活動性內(nèi)臟出血 可疑的主動脈夾層,2021/4/6,11,溶栓藥物,第一代：尿激酶、鏈激酶 第二代：組織型纖溶酶原激活劑 第三代：重組組織型纖溶酶原激活劑,2021/4/6,12,溶栓藥物,尿激酶從人的尿液中提取,是國內(nèi)應用最為普遍的溶栓藥物。 使用方法：100-150萬單位+NS

6、100ml靜脈滴注，30min內(nèi)滴完，現(xiàn)配現(xiàn)用。輔助用藥：口服阿司匹林、波立維，溶栓后配合肝素或低分子肝素（皮下注射）以維持治療。 鏈激酶是從鏈球菌中提取，因鏈激酶具有一定的抗原性，故使用前需做過敏試驗。 使用方法：鏈激酶150萬單位+NS100ml靜脈滴注，60min內(nèi)滴完,2021/4/6,13,2021/4/6,14,2021/4/6,15,2021/4/6,16,不良反應,過敏反應：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等； 低血壓（收縮壓低于90mmHg）； 出血，包括皮膚粘膜出血、尿血、便 血、咯血、顱內(nèi)出血等,溶栓過程中密切觀察過敏反應，低血壓及有無出血傾向，仔細觀察口腔粘膜、齒齦有無出血，穿刺部位有

7、無皮下出血及血腫，避免不必要的各種穿刺，以免增加出血機會。,2021/4/6,17, 并發(fā)癥監(jiān)測 1、再灌注心律失常：可表現(xiàn)為加速性室性自主心律，房室或束支阻滯突然改善或消失，或下壁心梗出現(xiàn)一過性竇性過緩等嚴密心電監(jiān)護及時發(fā)現(xiàn)心律失常。 2、溶栓后再梗死：溶栓后病情無緩解，持續(xù)胸痛、煩躁等，或緩解后又出現(xiàn)上述癥狀，提示梗死面積擴大或未通，應盡快行再灌注治療,一旦發(fā)生心室停搏立即行胸外心臟按壓，發(fā)生室顫時行電除顫，遵醫(yī)囑正確使用急救藥物。,2021/4/6,18, 溶栓療效觀察: 1、胸痛程度、部位、性質(zhì)的觀察 2、ECG升高的ST段的變化，開始給藥后按照所用 溶栓藥物的要求定時記錄ECG。 3

8、、開始給藥后密切觀察心律失常的出現(xiàn) 4、密切監(jiān)測血壓 5、監(jiān)測心肌酶普變化情況,2021/4/6,19,溶栓再通的臨床指標,ST段2小時內(nèi)或于溶栓期間，下降50% 胸痛2小時緩解70%以上 2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常 酶峰提前 CK-MB14h,CK16h 滿足任意兩項（除2、3項組合）即為再通,2021/4/6,20,2021/4/6,21,靜脈滴注：肝素 持續(xù)肝素靜滴，每4-6h 測定一次APTT，據(jù)APTT值調(diào)整劑量，維持APTT為正常的1.52倍或6080秒。 皮下注射：低分子肝素皮下注射q12h/日 口服 ：阿斯匹林：溶栓后300mg/日。,溶栓后-抗凝治療階段,2021/4/6,22,其他護理,1 抗凝治療初期-臥床休息，避免不必要的翻動，限制親友探視 2 防止情緒激動，指導正確用藥 3 合理飲食（最初2-3天以流質(zhì)為主，少量多餐） 4 保持大便通暢 5 正確指導運動,2021/4/6,23,小結(jié),溶栓治療,適應癥,禁忌癥,溶栓時護理,溶栓后護理,2021/4/6,24,患者男，54歲，9h前于睡眠中無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后疼痛，為壓榨樣疼痛。6h前于外院行心電圖示：竇性心率，、avF ST段抬高1.0cm，見q