院前危重癥及創(chuàng)傷分類法

1、.,院前危重癥及院前現(xiàn)場檢傷分類法,北京急救中心,.,一、院前常用評分標(biāo)準(zhǔn),（一）院前指數(shù)：用于急重癥患者判斷。 院前指數(shù)主要用于院前急重癥患者病情的判斷。此法簡便易行，適用于院前醫(yī)療急救，但缺少定量的評價標(biāo)準(zhǔn)。主要用于院前急救時對患者病情危重程度的初步評估。（使用院前指數(shù)判斷分?jǐn)?shù)超過4分以上時，即進(jìn)入院前急重癥的搶救狀態(tài)，應(yīng)給予積極的現(xiàn)場救治）。,.,PHI0-3分為輕癥，4-20分為重癥。,.,（二）院前急性危重癥分類法：,此法以反映重要生命器官生理變化的生理參數(shù)、病人的年齡、意識與運(yùn)動的反應(yīng)、重要器官嚴(yán)重?fù)p傷或功能不全、心跳驟停五個方面為依據(jù)，對病人進(jìn)行全面的評估，并得出總積分。積分越高

2、，病情越嚴(yán)重，危險性就越大，搶救的難度也越大。此法對搶救病人的嚴(yán)重程度提供了一個統(tǒng)一的定量的評價標(biāo)準(zhǔn)。,.,1、積分法：按下列內(nèi)容逐項評估，并加分。 (1)年齡積分：,.,(2)意識與運(yùn)動反應(yīng)積分：,.,(3)十項生理參數(shù)積分：,.,(4)手術(shù)前器官功能與損傷狀況積分： (a)有嚴(yán)重器官損傷需要進(jìn)行急診手術(shù)者 +5分 (b)有嚴(yán)重復(fù)合傷需要急診手術(shù)者 +5分 (5)發(fā)生呼吸心跳驟停搶救成功者 +5分 危重病人總積分=10項生理參數(shù)積分+手術(shù)前器官功能與損傷狀況積分+年齡積分+意識運(yùn)動反應(yīng)積分+發(fā)生心跳驟停積分。,.,2. 積分與死亡率的關(guān)系 積分9死亡率達(dá)10% 積分21死亡率達(dá)40% 積分2

3、7死亡率達(dá)60% 積分36死亡率達(dá)80% 積分42死亡率達(dá)90%,.,3. 院前危重癥評分法的統(tǒng)一要求： (a)凡定為院前危重癥者均用“危重癥評分法”進(jìn)行一次評估。 (b)凡積分在9分以上的院前危重病人均應(yīng)給予積極的院前搶救，盡快穩(wěn)定病情，再行轉(zhuǎn)運(yùn)治療。并計算搶救成功率。,.,二、院前現(xiàn)場檢傷分類,現(xiàn)場檢傷、分類的目的是合理利用事件現(xiàn)場有限的醫(yī)療救援人力、物力，對大量傷病者進(jìn)行及時有效的檢查、處置，挽救盡可能多的生命，最大限度減輕傷殘程度，以及安全、迅速將全部患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有條件進(jìn)一步治療的醫(yī)院。如果現(xiàn)場傷病員不多，且有充足的醫(yī)療救護(hù)力量，應(yīng)對所有傷員同時進(jìn)行檢查、處理。如現(xiàn)場傷病員太多,又沒有足

4、夠的醫(yī)療救護(hù)人力、物力時，必須先對全部傷病員進(jìn)行快速檢傷、分類，確定哪些有生命危險應(yīng)最先獲得救治，哪些可暫不救治，哪些即使立即救治也無法挽回其生命而不得不暫緩救治。,.,1、現(xiàn)場檢傷分類注意事項 （1）最先到現(xiàn)場的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡快進(jìn)行檢傷、分類，并由具有一定創(chuàng)傷救治經(jīng)驗的高年資醫(yī)生最后確定檢傷結(jié)果。 （2）檢傷人員須時刻關(guān)注全體傷病員，而不是僅檢查、救治某個危重傷病員，應(yīng)處理好個體與整體、局部與全局的關(guān)系。 （3）傷情檢查應(yīng)認(rèn)真、迅速，方法應(yīng)簡單、易行。 （4）現(xiàn)場檢傷分類的主要目的是救命，重點不是受傷種類和機(jī)制，而是創(chuàng)傷危及生命的嚴(yán)重程度和致命性合并癥。,.,（5）對危重傷病患者需在不同的時段

5、由初檢人員反復(fù)檢查、記錄并對比前后檢查結(jié)果。通常在患者完成初檢并接受了早期急救處置、脫離危險境地進(jìn)入“傷員處理站”時，應(yīng)進(jìn)行復(fù)檢。復(fù)檢對于昏迷、聾啞或小兒傷病員更為需要。初檢應(yīng)注重發(fā)現(xiàn)危及生命的征象，病情相對穩(wěn)定后的復(fù)檢可按系統(tǒng)或解剖分區(qū)進(jìn)行檢查，復(fù)檢后還應(yīng)根據(jù)最新獲得的病情資料重新分類并相應(yīng)采取更為恰當(dāng)?shù)奶幚矸椒?。對傷病員進(jìn)行復(fù)檢時，還應(yīng)該將其性別、年齡、一般健康狀況及既往疾病等因素考慮在內(nèi)。 （6）檢傷時應(yīng)選擇合適的檢查方式，盡量減少翻動傷病者的次數(shù)，避免造成“二次損傷”（如脊柱損傷后不正確翻身造成醫(yī)源性脊髓損傷）。還應(yīng)注意，檢傷不是目的，不必在現(xiàn)場強(qiáng)求徹底完成，如檢傷與搶救發(fā)生沖突時，應(yīng)

6、以搶救為先。 （7）檢傷中應(yīng)重視檢查那些“不聲不響”、反應(yīng)遲鈍的傷病患者，因其多為真正的危重患者。 （8）雙側(cè)對比是檢查傷病患者的簡單有效方法之一，如在檢查中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肢體出現(xiàn)感覺、運(yùn)動、顏色或形態(tài)不一致，應(yīng)高度懷疑有損傷存在的可能。,.,2現(xiàn)場早期檢傷方法 目前現(xiàn)場群體性檢傷通常采用“五步檢傷法”和“簡明檢傷分類法”，前者強(qiáng)調(diào)檢查內(nèi)容，后者將檢傷與分類一步完成。 （1）五步檢傷法：,.,五步檢傷法,1）氣道檢查：首先判定呼吸道是否通暢、有無舌后墜、口咽氣管異物梗阻或顏面部及下頜骨折，并采取相應(yīng)措施保持氣道通暢。 2）呼吸情況：觀察是否有自主呼吸、呼吸頻率、呼吸深淺或胸廓起伏程度、雙測呼吸運(yùn)動對

7、稱性、雙側(cè)呼吸音比較以及患者口唇顏色等。如疑有呼吸停止、張力性氣胸或連枷胸存在，須立即給予人工呼吸、穿刺減壓或胸廓固定。 3）循環(huán)情況：檢查橈、股、頸動脈搏動，如可觸及則收縮壓估計分別為10.7kpa（80mmHg）、9.3kpa(70mmHg)、8.0kpa(60mmHg)左右；檢查甲床毛細(xì)血管再灌注時間(正常為2秒鐘)以及有無活動性大出血。 4）神經(jīng)系統(tǒng)功能：檢查意識狀態(tài)、瞳孔大小及對光反射、有無肢體運(yùn)動功能障礙或異常、昏迷程度評分。 5）充分暴露檢查：根據(jù)現(xiàn)場具體情況，短暫解開或脫去傷病員衣服充分暴露身體各部，進(jìn)行望、觸、叩、聽等檢查，以便發(fā)現(xiàn)危及生命或正在發(fā)展為危及生命的嚴(yán)重?fù)p傷。,.

8、,（2）簡明檢傷分類法： 此法可快捷地將傷員分類，最適于初步檢傷，目前被很多國家和地區(qū)采用。 通常分四步：,.,簡明檢傷分類法,.,1）行動能力檢查：對行動自如的患者先引導(dǎo)到輕傷接收站，暫不進(jìn)行處理，或僅提供敷料、繃帶等讓其自行包扎皮膚挫傷及小裂傷等，通常不需要醫(yī)護(hù)人員立即進(jìn)行治療。但其中仍然有個別患者可能有潛在的重傷或可能發(fā)展為重傷的傷情，故需復(fù)檢判定。,.,2）呼吸檢查：對不能行走的患者進(jìn)行呼吸檢查之前須打開氣道（注意保護(hù)頸椎，可采用提頜法或改良推頜法，盡量不讓頭部后仰）。檢查呼吸須采用“一聽二看三感覺”的標(biāo)準(zhǔn)方法。無呼吸的患者標(biāo)是黑標(biāo)，暫不處理。存在自主呼吸，但呼吸次數(shù)每分鐘超過30次或

9、少于6次者標(biāo)示紅標(biāo)，屬于危重患者，需優(yōu)先處理；每分鐘呼吸630次者可開始第三步檢傷血液循環(huán)狀況檢查。,.,3）循環(huán)檢查：患者血液循環(huán)的迅速檢查可以簡單通過觸及橈動脈搏動和觀察甲床毛細(xì)血管復(fù)充盈時間來完成，搏動存在并復(fù)充盈時間2秒者為循環(huán)衰竭的危重癥患者，標(biāo)紅標(biāo)并優(yōu)先進(jìn)行救治，并需立即檢查是否有活動性大出血并給予有效止血及補(bǔ)液處理。,.,4）意識狀態(tài)：判斷傷病者的意識狀態(tài)前，應(yīng)先檢查其是否有頭部外傷，然后簡單詢問并命令其做諸如張口、睜眼、抬手等動作。不能正確回答問題、進(jìn)行指令動作者多為危重患者，應(yīng)標(biāo)示紅標(biāo)并予以優(yōu)先處理；能回答問題、進(jìn)行指令動作者可初步列為輕癥患者，標(biāo)示綠標(biāo)，暫不予處置，但需警惕

10、其雖輕傷但隱藏內(nèi)臟的嚴(yán)重?fù)p傷或逐漸發(fā)展為重傷的可能性。 院前評價指數(shù)、創(chuàng)傷評分法或創(chuàng)傷指數(shù)及昏迷分級法均是著重從生理學(xué)角度評價創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，尤其是觀察人體對創(chuàng)傷的生理和病理反應(yīng)，這有利于確定創(chuàng)傷對傷病員生命威脅的程度，并可供復(fù)檢時的參考。,.,3現(xiàn)場檢傷后的分類 根據(jù)檢傷結(jié)果，通?？蓪T分成四類，并分別標(biāo)示不同的醒目顏色并按先后予以處置。 按國際慣例，一般可將傷病者分為 危重癥患者標(biāo)紅色，應(yīng)優(yōu)先處置、轉(zhuǎn)運(yùn)； 重癥患者標(biāo)黃色標(biāo)，次優(yōu)先處置、轉(zhuǎn)運(yùn)； 輕癥患者標(biāo)綠色標(biāo)，可延期處置、轉(zhuǎn)運(yùn)； 瀕死或死亡者標(biāo)黑色標(biāo)，可暫不做處置。,.,（1）危重癥患者：有危及生命的嚴(yán)重?fù)p傷，如窒息、活動性大出血及休

11、克、開放性氣胸、內(nèi)臟溢出、大于體表面積3050的III度和II度燒、燙傷等，經(jīng)適當(dāng)?shù)木o急醫(yī)療處置能夠獲救，應(yīng)立即標(biāo)示紅標(biāo)，在現(xiàn)場先簡單處理致命傷、控制大出血、支持呼吸等，然后優(yōu)先予以轉(zhuǎn)運(yùn)、盡快手術(shù)治療。,.,（2）重癥患者：有嚴(yán)重?fù)p傷，如伴有呼吸衰竭的胸部外傷、不伴大出血休克的腹部外傷、不伴意識障礙的頭部外傷、伴或不伴脊髓損傷的脊柱骨折等，經(jīng)緊急救治后生命體征或傷情可暫時穩(wěn)定，應(yīng)標(biāo)示黃標(biāo)，并進(jìn)行現(xiàn)場處理、次優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)及急診手術(shù)治療。,.,（3）輕癥患者：無嚴(yán)重?fù)p傷，如軟組織挫傷、輕度燒燙、傷等，現(xiàn)場無需特殊治療，一般可自行處理，應(yīng)標(biāo)示綠標(biāo)，并根據(jù)現(xiàn)場條件可稍延遲轉(zhuǎn)運(yùn)。 （4）瀕死或死亡者：遭受致

12、命性損失，如嚴(yán)重毀損性顱腦外傷伴腦組織大部外露、大面積重度燒傷合并頭、腦、胸、腹嚴(yán)重?fù)p傷等，呼吸、心跳已停止，且超過12分鐘未給予心肺復(fù)蘇救治，即使再進(jìn)行急救也必然死亡，或因頭、胸、腹嚴(yán)重外傷而無法實施心肺復(fù)蘇救治，應(yīng)標(biāo)示黑標(biāo)，停放在特定區(qū)域，并妥善保存其所有物品以備后期查驗。,.,4特殊類別突發(fā)公共衛(wèi)生事件現(xiàn)場檢傷分類要點 除一般創(chuàng)傷外，其他諸如中毒、放射、淹溺、燒燙傷、爆震以及一些特殊類別的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，短時出現(xiàn)大批復(fù)合傷病員，致傷因素復(fù)雜多樣，這種情況的現(xiàn)場檢傷分類有一定的特殊性，值得注意如下要點。,.,（1）遇重大中毒事件，在現(xiàn)場檢傷分類之前或同時應(yīng)： 1）盡快查明引起中毒的毒物種

13、類； 2）初步判明毒物進(jìn)入機(jī)體途徑和中毒方式； 3）加強(qiáng)個體防護(hù)，使患者脫離接觸毒物，并給予相應(yīng)的特效解毒劑； 4）注意是否存在中毒外的其他損傷（如燒、燙、創(chuàng)傷等），并給予相應(yīng)的緊急處理； 5）在檢查患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)致命性損傷的同時，注意患者有無昏迷、驚厥、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)損害，并給予相應(yīng)鎮(zhèn)靜、解痙等治療； 6）如毒物性質(zhì)不明，應(yīng)保持患者呼吸通暢，并有效供氧、維持循環(huán)穩(wěn)定，按紅色標(biāo)示迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。,.,上述檢傷分類方法亦適用于中毒患者的現(xiàn)場處置?；颊吆粑?、循環(huán)、意識狀態(tài)等生命體征是決定其中毒程度輕重及救治、轉(zhuǎn)運(yùn)緩急的重要依據(jù)。,.,（2）核爆炸及大型核設(shè)施泄漏事故可造成大批人員傷害，少量放射源物質(zhì)

14、丟失引起的照射，或誤服放射性物質(zhì)及核輻射裝置意外事故造成的損害，一般范圍較小，且通常均為單一放射損傷。 嚴(yán)重核和放射事故現(xiàn)場的檢傷分類及緊急救治應(yīng)考慮多種傷因分別致傷的情況?；颊呷缫詣?chuàng)傷及燒傷為主，可按照前述方法檢傷分類并確定是否需要優(yōu)先處置、轉(zhuǎn)運(yùn)。如患者受到大劑量核輻射損害（輻射劑量大于6Gy），可在十幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀，癥狀嚴(yán)重程度與受照射劑量成正比；受到致死劑量照射（大于10Ky），可很快出現(xiàn)急性腦病，導(dǎo)致昏迷、休克等嚴(yán)重癥狀，凡放射事故后很快出現(xiàn)上述癥狀者均標(biāo)示紅標(biāo)優(yōu)先處理。在患者被送到設(shè)置在安全區(qū)域的治療站后，可對其尿、便或分泌物進(jìn)行放射性測定，并間接推算患者體

15、內(nèi)污染程度。,.,（3）海灘或其他航運(yùn)事故及洪澇災(zāi)害除了經(jīng)常造成各種機(jī)械力創(chuàng)傷以外，還可以發(fā)生患者淹溺窒息或嚴(yán)重低氧血癥及合并癥，須根據(jù)其特殊的淹溺機(jī)制對患者進(jìn)行評價。 1）淡水逆水者的早期損害主要是窒息或嚴(yán)重低氧血癥及呼吸困難，“初檢”無特殊；如吸入肺內(nèi)的水被吸收入血，可導(dǎo)致患者急性溶血，一旦出現(xiàn)這些癥狀時，應(yīng)按高一級的分類進(jìn)行處理。,.,2）海水逆水者早期可因吸入的海水量少而無窒息或呼吸困難癥狀較輕，如高滲鹽水吸入肺內(nèi)可導(dǎo)致肺水腫，出現(xiàn)頑固的低氧血癥，病情迅速變化，應(yīng)加強(qiáng)現(xiàn)場“復(fù)檢”。 3）檢傷時，溺水者的意識狀態(tài)及其神經(jīng)系統(tǒng)體征應(yīng)作為檢查重點。逆水前后即使頭部沒有受到劇烈撞擊，也可發(fā)生嚴(yán)

16、重腦水腫或腦損傷，出現(xiàn)癲癇或其他精神異常。 4）逆水合并其他較嚴(yán)重的開放創(chuàng)傷者，其失血量常難以估計，可以迅速發(fā)展為失血性休克或感染中毒性休克，此類患者應(yīng)按高一級的分類進(jìn)行處理。 5）逆水者體能熱量消耗極大，易出現(xiàn)低體溫，檢傷時應(yīng)加強(qiáng)體溫測量，如體溫低于2830，應(yīng)按標(biāo)示紅色的危重癥患者處理，并隨時防止低溫反應(yīng)導(dǎo)致心室纖顫及死亡。 6）淹溺后可立即出現(xiàn)心率減慢、外周小動脈收縮、血液向心、腦集中，但常需數(shù)分鐘或更長時間才會使心跳停止，且體溫下降還可使代謝水平降低，這些都可使其能長時間耐受缺氧。因此對呼吸、心跳停止的逆水者，尤其是心肺儲備功能良好的年輕逆水者，需盡更大的努力進(jìn)行心肺復(fù)蘇。,.,（4）

17、嚴(yán)重火災(zāi)時傷病員的特征多表現(xiàn)為燒、燙傷（包括呼吸道燒傷）及煙氣窒息，部分傷病員可發(fā)生因爆炸、房屋倒塌或跳樓逃生遭受砸傷或墜落傷等。 體表燒、燙傷嚴(yán)重程度可按損傷深度及面積大小作為分類依據(jù)： 通常燒、燙傷面積小于體表面積的10，且無III度燒傷者，為綠標(biāo)輕傷； 燒燙傷面積為體表面積的1050，度燒傷面積小于體表面積的30者為黃標(biāo)重傷； 燒燙傷面積大于體表面積的50，且III度燒傷面積大于30者，為紅標(biāo)危重傷。 對于傷病員的呼吸道燒傷，目前尚無簡單、快捷、準(zhǔn)確的判定方法，但必須加強(qiáng)復(fù)檢，隨時注意密切觀察。復(fù)檢時即使傷病員的燒傷面積未達(dá)危重傷的標(biāo)準(zhǔn)，但只要其伴有聲嘶或發(fā)紺缺氧癥狀，都應(yīng)按紅標(biāo)危重傷員

18、優(yōu)先處理。,.,（5）恐怖事件除燒傷及一般機(jī)械外力致成的創(chuàng)傷外，還可造成爆震傷或彈片、子彈嵌入傷、貫通傷，現(xiàn)場可按戰(zhàn)傷的檢傷分類進(jìn)行緊急處置。 1）爆炸沖擊波作用機(jī)體可造成腦、胸、腹部嚴(yán)重內(nèi)傷或閉合損傷，還可因神經(jīng)、內(nèi)分泌、心血管及免疫功能紊亂出現(xiàn)“急性挫傷震蕩綜合癥”，表現(xiàn)為呼吸、心率加快及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。此類傷病者在檢傷時應(yīng)標(biāo)示紅標(biāo)予以優(yōu)先處理。 2）彈片或子彈屬于高速投射物，其造成的組織損傷及程度遠(yuǎn)較傷口本身廣泛、復(fù)雜，甚至可使傷口的組織器官受損，檢傷時應(yīng)予以足夠重視。,.,（6）重大航空事故多造成機(jī)械性損傷，如發(fā)生爆炸、起火還可造成爆震傷、燒、燙傷或煙霧吸入中毒、窒息等，此類損傷均可按前述方法檢傷分類。航空事故造成的特殊損傷是減壓傷、急性重度低氧血癥及凍傷。檢傷分類時對曾遭受空中急劇減壓損傷并出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、惡心，尤其是呼吸困難或神經(jīng)系統(tǒng)功能異常等減壓傷早期表現(xiàn)者，即使未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷，也應(yīng)按紅標(biāo)危重傷員予以處理，并迅速轉(zhuǎn)到能進(jìn)行高壓氧治療的醫(yī)院急救。 其他自然災(zāi)害（如地震、火山爆發(fā)）或重大道路交通事故的傷病員，應(yīng)根據(jù)其受傷方式、種類，參照上述檢傷分類進(jìn)行處置。,.,附：（一）創(chuàng)傷評分CRAMS評分法：用于創(chuàng)傷。 CRAMS分值9-10分為輕傷；8-7分為重傷；CRAMS6分為極重傷。,.,（二）Glasgow 昏迷評分（GC