股骨近端骨折的治療策略

1、.,股骨近端骨折治療策略,北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科姜保國,.,股骨近端骨折 股骨頸骨折 股骨粗隆部骨折 股骨頭骨折 AO分型為A、B、C三型,.,股骨頸骨折的分類 按部位分為頭下型、經(jīng)頸型、基底型 AO分為B1、B2、B3型 按骨折愈后及穩(wěn)定性分為Garden四型,.,股骨粗隆部骨折的分類,按骨折線走行方向：穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型 AO分為A1、A2、A3型 Evans分型： 型：無移位骨折，穩(wěn)定 型：移位，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨對位，穩(wěn)定 型：移位，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨無對位，不穩(wěn)定 型：粉碎性，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨無對位，不穩(wěn)定 型：反粗隆間骨折，不穩(wěn)定，有移位傾向,.,股骨近端骨折的治療保守治療手術(shù)治療,.,保守治療的弊端,

2、長期臥床的并發(fā)癥：褥瘡、肺部感染、 泌尿系感染、靜脈血栓等 力學(xué)不穩(wěn)定致骨折畸形愈合、髖內(nèi)翻、下肢外旋短縮畸形 長期牽引可致膝關(guān)節(jié)僵硬,.,股骨近端骨折在沒有明確手術(shù)禁忌癥的情況下應(yīng)盡可能采取手術(shù)治療,.,股骨頸骨折的手術(shù)治療,空心釘內(nèi)固定 人工髖關(guān)節(jié)置換,.,空心釘內(nèi)固定的優(yōu)勢,半螺紋松質(zhì)釘可產(chǎn)生骨折端有效的加壓 倒等腰三角形分布的3根螺釘和骨組織組成 一個(gè)穩(wěn)定的立體框架結(jié)構(gòu)，不易發(fā)生移位。 中空螺釘有效減低骨折導(dǎo)致的骨內(nèi)高壓。 手術(shù)可采用小切口或閉合打入的方式，極 大降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。,.,空心釘?shù)氖中g(shù)適應(yīng)癥,骨質(zhì)較好 基底和經(jīng)頸型骨折 頭下型骨折中Garden分型型 患者配合治療,.,臨床

3、資料,自99年1月-03年10月空心釘手術(shù)治療122例患者。 11例,.,術(shù)前準(zhǔn)備,.,手術(shù)要點(diǎn),.,術(shù)后治療,.,療效評估,.,.,.,空心釘手術(shù)失敗病例分析,.,人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)適應(yīng)癥,.,股 骨 粗 隆 部 骨 折 的 手 術(shù) 治 療,DHS（Dynamic hip screw）動力髖螺釘 DCS（Dynamic condylar screw）動力髁螺釘 PFN（Proximal femoral nail）股骨近端髓內(nèi)釘 人工股骨上端假體置換,.,DHS適應(yīng)癥 AO粗隆部骨折分型A1、A2型和 部分A3型骨折（骨折線未累及入釘點(diǎn)的）,其中A1型是最佳適應(yīng)癥,.,臨床資料 以DHS治療股骨

4、粗隆部骨折148例。其中，男性88例，女性60例，發(fā)病年齡54 - 88歲，平均為65.5歲；按AO分類：A1型55例，A2型57例，A3型36 例，合并糖尿病38例、高血壓病43例，同時(shí)有糖尿病和高血壓病者24例，有腦血管病史的31例 。,.,手術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)檢查 心、肺及腦的重點(diǎn)檢查 術(shù)前使用下肢靜脈循環(huán)泵 術(shù)前30分鐘靜脈給予抗生素 G型機(jī)監(jiān)視下行閉合牽引復(fù)位 . 調(diào)整股骨頸前傾角為水平位,.,手術(shù)要點(diǎn),股骨外側(cè)入路，顯露大粗隆及其下方約10cm股骨外側(cè)皮質(zhì)。 定位釘進(jìn)釘點(diǎn)在大粗隆下22.5cm處，股骨外側(cè)中軸線上，進(jìn)釘方向保持頸干角135 鵝頭釘G型臂上正位應(yīng)位于股骨頸中線偏下，平

5、行于股骨頸長軸緊壓股骨矩，側(cè)位應(yīng)位于股骨頸長軸正中。 依次置入DHS板，皮質(zhì)骨螺釘，最后擰入尾釘，以使骨折端加壓。 必要時(shí)可在鵝頭釘上1.5cm處平行擰入一顆半螺紋松質(zhì)骨螺釘以抗骨折旋轉(zhuǎn)移位。,.,術(shù)后治療 術(shù)后前三天行下肢靜脈循環(huán)泵治療 術(shù)后第4天起使用下肢被動功能訓(xùn)練器（CPM）行髖， 膝 ,踝三關(guān)節(jié)的被動活動 A1型的穩(wěn)定型骨折，無嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者，術(shù)后1周開始進(jìn) 行床上肌力訓(xùn)練，2周床邊坐、站及借助習(xí)步架行走練習(xí) A2型 內(nèi)固定后穩(wěn)定者與上述訓(xùn)練同步 A3型病人和A2型骨折復(fù)雜及所有骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者，一 般在2周后 ， 開始床上肌肉及關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，4周后床邊活 動和離床站立，8周后根據(jù)

6、X光骨折愈合情況，有骨痂形 成 及內(nèi)側(cè)骨折線模糊者行離床站立及靠習(xí)步架行走練習(xí)。,.,療效評估 隨訪4-16個(gè)月，平均7.5個(gè)月 出院時(shí)，CPM被動活動達(dá)髖60度，膝90度者117例，79.2% 2個(gè)月復(fù)診時(shí)，無痛站立122例，83.3%，無痛平地行走116例，75.0%。其中獨(dú)立行走110例，靠支具行走12例 X線平片所見，A1和A2型骨折位置與手術(shù)復(fù)位時(shí)相同 骨折斷端無移位，釘板無滑動；7例骨質(zhì)疏松較重的病 人，骨折斷端有輕度嵌插。,.,對于部分A3型骨折我們采用DCS的 內(nèi)固定方法來達(dá)到治療目的,.,.,小結(jié) DHS操作簡單、手術(shù)創(chuàng)傷小 內(nèi)固定牢固 標(biāo)志釘定位是手術(shù)的關(guān)鍵 術(shù)前術(shù)后治療必

7、不可少 . 術(shù)前須對全身情況進(jìn)行評估,.,AO/ASIF股骨近端髓內(nèi)釘 PFN,TRAUMA,.,.,手術(shù)適應(yīng)癥,股骨粗隆部骨折AO分型A1、A2、A3型,其中,A2型是較佳適應(yīng)癥 高位股骨粗隆下骨折,.,手術(shù)禁忌癥,低位股骨粗隆下骨折 股骨干骨折 單純內(nèi)側(cè)股骨頸骨折,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,70歲以上 較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松 AO分型為A2-3；A3-3的粉碎骨折,人工特制股骨上端假體的手術(shù)適應(yīng)癥,.,股骨上端特制假體的設(shè)計(jì),.,.,.,.,臨床資料,病例數(shù)18例 男性12例，女性6例； 發(fā)病部位 左側(cè)10例，右側(cè)8例； 發(fā)病年齡 7288歲，平均為79.5歲； 按AO分類

8、 A2-3型8例; A3-3型10例,.,術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前常規(guī)檢查 心、肺及腦的重點(diǎn)檢查 術(shù)前使用下肢靜脈循環(huán)泵 術(shù)前按骨折類型和X線平片設(shè)計(jì)并制作特制假體 術(shù)前30分鐘靜脈給予抗生素,.,手術(shù)要點(diǎn) 硬膜外或全身麻醉，側(cè)臥位，髖外側(cè)切口 術(shù)中按術(shù)前假體設(shè)計(jì)截除骨折下緣股骨干 平面,保留部分附有臀中肌和臀小肌的大轉(zhuǎn)子以及小轉(zhuǎn)子 測定設(shè)計(jì)假體的合適度 手術(shù)必須應(yīng)用外套桶和長柄的骨水泥技術(shù) 大小轉(zhuǎn)子固定于假體的側(cè)環(huán)上，縫合關(guān)節(jié)囊，內(nèi)置引流管,.,術(shù)后治療,術(shù)后前3天行下肢靜脈循環(huán)泵治療 術(shù)后第4天起下肢進(jìn)行等長肌肉收縮訓(xùn)練 術(shù)后3周開始床上肌肉及關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練（因老 年病人主動練習(xí)能力差，故配合下肢活動器） 4周后床邊活動和站立及靠習(xí)步架行走練習(xí)。,.,.,.,.,療效評估,隨訪624個(gè)月，平均14個(gè)月 出院時(shí)，被動活動達(dá)屈髖600，屈膝900者15例 3個(gè)月復(fù)診時(shí)，無痛站立16例，100%，無痛平地行走14例，靠習(xí)步架行走4例 X線平片所見，所隨診病人未見截骨端塌陷及劈裂 ，無假體與本體骨間的松動,.,小 結(jié),術(shù)前須對全身情況進(jìn)行評估 手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小 適合于老年骨質(zhì)疏松性粉碎骨折 固定牢固，不影響髖關(guān)節(jié)功能, 可免除高齡老人長期臥床，早期離床恢復(fù)患肢及全身功能 假體的術(shù)前設(shè)計(jì)是治療的關(guān)鍵 大轉(zhuǎn)子和小轉(zhuǎn)子的保留以及套桶和骨水泥技術(shù)的應(yīng)用是手術(shù)的