動(dòng)脈血?dú)夥治鰌pt

1、動(dòng)脈血?dú)夥治?1,友情提示,感覺(jué)內(nèi)容枯燥時(shí)睡覺(jué)屬正?，F(xiàn)象，但請(qǐng)將打呼嚕的音量調(diào)低，以免吵醒周圍的同學(xué),2,講課內(nèi)容,血?dú)夥治龅闹笜?biāo) 血?dú)夥治龈髦笜?biāo)的含義 氣分析各指標(biāo)的正常值及臨床含義 血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用 酸堿平衡失調(diào)的類型 實(shí)際病例舉例分析,3,血?dú)夥治龅闹笜?biāo),4,血?dú)夥治龈髦笜?biāo)的臨床含義,5,6,血?dú)夥治龈髦笜?biāo)的臨床含義,7,血?dú)夥治龈髦笜?biāo)的臨床含義,8,血?dú)夥治銎渌o脈）指標(biāo)的臨床含義,9,血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用,一、判斷機(jī)體是否缺氧及其程度? 低氧血癥的程度分級(jí)：標(biāo)準(zhǔn)pao2 輕度 10.58.0kpa （8060mmhg） 中度 8.05.3kpa （6040mmhg） 重度 5.3k

2、pa （ 40mmhg ）,10,血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用二、判斷呼吸衰竭類型?,11,血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用三、呼吸衰竭嚴(yán)重程度判斷,12,血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用四、ards分級(jí)判斷(mmhg),13,血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用五、酸堿平衡失調(diào)的類型,單純性酸堿失調(diào) 代謝性酸中毒（代酸） 代謝性堿中毒（代堿） 急或慢性呼吸性酸中毒（呼酸） 急或慢性呼吸性堿中毒（呼堿）,14,血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用五、酸堿平衡失調(diào)的類型,混合性酸堿失調(diào) 呼吸代謝紊亂 呼酸+代酸 呼酸+代堿 呼堿+代酸 呼堿+代堿,15,血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用五、酸堿平衡失調(diào)的類型,混合性酸堿失調(diào) 混合性代謝紊亂 代酸+代堿 ag代酸+高cl代酸 混合性a

3、g代酸 混合性高cl代酸,16,血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用五、酸堿平衡失調(diào)的類型,三重性酸堿紊亂 代酸+代堿+呼酸 代酸+代堿+呼堿,17,動(dòng)脈血?dú)夥治隽椒?判斷酸堿平衡紊亂的基本原則 1、以ph判斷酸中毒或堿中毒； 2、以原發(fā)因素判斷是呼吸性還是代謝性失衡； 3、根據(jù)代償情況判斷是單純性還是混合性酸堿失衡。,18,第一步根據(jù) henderseon-hasselbach公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性 h+=24(paco2)/hco3- 如果 ph 和 h+數(shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的，必須重新測(cè)定。,19,20,第二步是否存在堿血癥或酸血癥？ ph 7.45 堿血癥 通常這就是原發(fā)異常。 記住

4、：即使ph值在正常范圍（7.357.45 ），也可能存在酸中毒或堿中毒。 你需要核對(duì)paco2，hco3- ，和陰離子間隙。,21,第三步 是否存在呼吸或代謝紊亂？ph值改變的方向與paco2改變方向的關(guān)系如何？ 在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，ph值和paco2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時(shí)，ph值和paco2改變方向相同。,22,ph值改變的方向與paco2 改變的方向及hco3-、be的關(guān)系,23, 第四步 針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚?通常情況下，代償反應(yīng)不能使ph恢復(fù)正常（7.35 - 7.45），如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常。,24,25,第五步 計(jì)算

5、陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒） ag =na+-cl-hco3- 正常的陰離子間隙約為124 mmol/l 對(duì)于低白蛋白血癥患者, 陰離子間隙正常值低于 12mmol/l 低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降10g/l，陰離子間隙“正常值”下降約2.5mmol/l,26,第六步 如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與hco3-的關(guān)系 計(jì)算陰離子間隙改變（ag）與潛在hco3-的值： ag=ag-12 潛在 hco3- = ag +實(shí)測(cè)hco3-=na+-cl-12 如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高（高ag）代謝性酸中毒, 潛在 hco3- 的值應(yīng)當(dāng)介于22和26之間。 如果這一比值在正常值以

6、外, 則存在其他代謝紊亂。 如果潛在hco3- 26，則并存代謝性堿中毒。 記住患者陰離子間隙的預(yù)期“正常值”非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進(jìn)行校正。（見(jiàn)第五步）,27,酸堿失衡舉例分析,28,舉例一： ph 7.29、paco2 30 mmhg、 hco3- 14 mmol/l、k+ 5.2mmol/l na+ 140mmol/l cl- 108mmol/l 判斷方法 paco2 30 mmhg 40mmhg,ph 7.29 7.40，同向改變提示：代酸。 按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)paco2在27-31mmhg；而實(shí)測(cè)paco2 30mmhg 落在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為代酸；

7、 ag=140-（14+108）=18mmol/l，提示高ag代酸， ag=18-12=6mmol/l， 潛在 hco3- =6+14=2022mmol/l 結(jié)論：高ag代酸合并高cl-性代酸（混合性代酸）,29,舉例二： ph 7.32、paco2 21.7mmhg、hco3- 11.2 mmol/l、sb 14.1mmol/l， be -12.8；-15.2 k+ 3.98mmol/l na+ 140.9mmol/l cl- 100.9mmol/l 判斷方法 paco2 21.7mmhg 40mmhg, ph 7.32 7.40，同向改變。提示代酸。按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)hco3-

8、在22.8-26.8mmol/l，提示代酸并呼堿 ag =140.9-100.9-11.2=28.8mmol/l 14mmol/l ，提示高ag代酸并呼堿。 ag =ag-12=28.8-12=16.8 潛在hco3- = 實(shí)測(cè)hco3- + ag = 11.2+16.8=28mmol/l， 28mmol/l 26mmol/l，提示代堿。 結(jié)論：呼堿+高ag代酸+代堿,30,舉例三： ph 7.61、paco2 30 mmhg、 hco3- 29 mmol/l、k+ 3.0mmol/l na+ 140mmol/l cl- 90mmol/l 判斷方法 paco2 30 mmhg 40mmhg,而

9、hco3- 29 mmol/l 24mmol/l,符合paco2 伴有hco3-升高，提示呼堿并代堿。,31,舉例四： ph7.33，paco270 mmhg，hco3- 36mmol/l，na+140 mmol/l，cl- 80 mmol/l 判斷方法 分析 ：paco240 mmhg（70mmhg）提示可能為呼酸； hco3- 24 mmol/l（36mmol/l）提示可能為代堿。據(jù)原發(fā)失衡的變化代償變化規(guī)律，原發(fā)失衡的變化決定ph偏向，ph7.4（7.33偏酸），即異向改變。故呼酸是原發(fā)失衡，而hco3-的升高為繼發(fā)性代償。,32,陰離子間隙（ag）,定義：ag 血漿中未測(cè)定陰離子（ua

10、) 未測(cè)定陽(yáng)離子（uc) 根據(jù)體液電中性原理：體內(nèi)陽(yáng)離子數(shù)陰離子數(shù)， na+為主要陽(yáng)離子，hco3-、cl-為主要陰離子， na+ + uc hco3- + cl- + ua ag ua uc na+ -（hco3- + cl-） 參考值：816mmol,33,意義： 1）16mmol，反映hco3-+cl-以外的其它陰離子如乳酸、丙酮酸堆積，即高ag酸中毒。 2）ag增高還見(jiàn)于與代酸無(wú)關(guān)：脫水、使用大量含鈉鹽藥物、骨髓瘤病人釋出過(guò)多本周氏蛋白。 3）ag降低，僅見(jiàn)于ua減少或uc增多，如低蛋白血癥。 例：ph 7.4，paco2 40 mmhg，hco3- 24 mmol/l，cl-90 m

11、mol/l ，na+ 140 mmol/l 分析 ： 單從血?dú)饪矗恰巴耆！?，但結(jié)合電解質(zhì)水平，ag=26mmol，16mmol，提示伴高ag代謝性酸中毒。,34,潛在hco3-,定義：高ag代酸（繼發(fā)性hco3-降低）掩蓋hco3-升高。 潛在hco3- = 實(shí)測(cè)hco3- + ag，即無(wú)高ag代酸時(shí)，體內(nèi)應(yīng)有的hco3-值。 意義：1）排除并存高ag代酸對(duì)hco3-掩蓋作用，正確反映高ag代酸時(shí)等量的hco3-下降。 2）揭示被高ag代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在。 例：ph 7.4，paco2 40 mmhg，hco3- 24mmol/l，cl- 90mmol/l，na+

12、 140mmol/l 分析 ：實(shí)測(cè)hco3- 24mmol/l似乎完全正常，但因ag=26mmol 16mmol，提示存在高ag代酸，掩蓋了真實(shí)的hco3-值，需計(jì)算潛在hco3- = 實(shí)測(cè)hco3-+ag =24+ag =38mmol/l，高于正常高限26mmol/l，故存在高ag代酸并代堿。,35,酸堿來(lái)源,可經(jīng)肺排出的揮發(fā)酸碳酸；是體內(nèi)產(chǎn)生最多的酸性物質(zhì)。h2co3hco3-+h+ 腎排出的固定酸主要包括硫酸、磷酸、尿酸、丙酮酸、乳酸、三羧酸、羥丁酸和乙酰乙酸等。 堿性物質(zhì)主要來(lái)源于氨基酸和食物中有機(jī)酸鹽的代謝。,36,機(jī)體調(diào)節(jié),血液緩沖系統(tǒng)：hco3-/h2co3是最重要的緩沖系統(tǒng)，緩沖能力最強(qiáng)（含量最多；開(kāi)放性 緩沖系統(tǒng) ）。兩者的比值決定著ph值。正常 為20/1，此時(shí) ph值為7.4。其次紅細(xì)胞內(nèi)的hb-/hhb，還有hpo42-/h2po4-