感染管理科評審需要準(zhǔn)備的

1、對照三甲評審標(biāo)準(zhǔn)， 按照醫(yī)院評審細(xì)則的時間要求， 院領(lǐng)導(dǎo)指示將各職能 科室及相應(yīng)科室對臨床及醫(yī)技科室的要求； 即：需科室準(zhǔn)備的背景資料進(jìn)行匯 總：感染管理科：1、我院編輯的醫(yī)院感染管理資料一冊 （綠皮），要求全院醫(yī)務(wù)人員了解；2、我院陸續(xù)修訂的醫(yī)院感染管理制度（裝資料冊內(nèi)） ；3、醫(yī)院感染委員會紅頭文件，醫(yī)院感染監(jiān)控小組成員名單；4 、醫(yī)院感染管理知識問答一書（藍(lán)皮） ；5 、醫(yī)院感染業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一月一次；6 、醫(yī)院感染監(jiān)測資料完善（包括醫(yī)院感染病歷監(jiān)測、目標(biāo)監(jiān)測、呼吸機 相關(guān)肺炎監(jiān)測、 尿管相關(guān)性泌尿系感染監(jiān)測、 血導(dǎo)管致血行感染監(jiān)測、 環(huán)境衛(wèi) 生學(xué)監(jiān)測、新生兒病房監(jiān)測、重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)測、細(xì)菌耐藥

2、監(jiān)測、外科手術(shù)切口 感染監(jiān)測及現(xiàn)患率調(diào)查的相關(guān)資料；7、全院醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程及處置預(yù)案；8、全院醫(yī)務(wù)人員掌握手衛(wèi)生概念、洗手及手消毒指征，洗手及手消毒方 法、外科洗手方法等；手衛(wèi)生設(shè)施齊全（非接觸式龍頭、流動水、洗手液、干 手紙、速干手消毒液） ；科主任、護(hù)士長監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中洗手的依 從性；9、全院醫(yī)務(wù)人員掌握預(yù)防多重耐藥菌規(guī)章制度和防控措施；細(xì)菌耐藥監(jiān) 測及預(yù)警機制；10、醫(yī)院感染管理簡報每季一期，全院醫(yī)務(wù)人員了解每期簡報的內(nèi)容；11、有抗菌藥物合理使用管理組織、制度、分級管理制度、使用原則及具體措施；12、有圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用相關(guān)規(guī)定及I類手術(shù)預(yù)防抗菌藥物使

3、用規(guī)范（品種選擇、用藥時機、療程長短及是否有聯(lián)合用藥情況） ；13、全院醫(yī)務(wù)人員掌握消毒隔離制度并遵照執(zhí)行；14、全院醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程；15、醫(yī)院感染監(jiān)控小組活動記錄本一月一次 （內(nèi)容是監(jiān)控小組成員根據(jù)醫(yī)院感染管理考核質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對本科室人員進(jìn)行監(jiān)督檢查，對檢查中存在的問題、 科室處理意見、整改措施進(jìn)行記錄，并能做到持續(xù)改進(jìn)） ；16、紫外線登記、清潔及監(jiān)測按要求執(zhí)行；17、醫(yī)療廢物相關(guān)制度、 處理流程、 分類、登記、運送及暫存按要求執(zhí)行；18、有浸泡消毒的科室，做好消毒液監(jiān)測、更換的登記，掌握配制方法及 有效濃度，特別腔鏡室嚴(yán)格按要求做好清洗、消毒的登記；19、各種與醫(yī)院感染相關(guān)

4、的資料按類別整理；教研室：一、教研室情況1 、教研室簡介2、教研室基本情況一覽表（教師年齡結(jié)構(gòu)、學(xué)歷結(jié)構(gòu)、學(xué)位結(jié)構(gòu)、職稱 結(jié)構(gòu)、學(xué)緣結(jié)構(gòu)、青年教師情況、碩士研究生比例等）3、教研室建設(shè)發(fā)展規(guī)劃及計劃4、師資培養(yǎng)規(guī)劃、計劃及實施效果5、研究生發(fā)展規(guī)劃6、學(xué)科帶頭人、優(yōu)秀教師情況7、師德師風(fēng)建設(shè)資料（嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)、從嚴(yán)執(zhí)教事跡和資料；教書育人的模 范事跡和先進(jìn)個人； 師德反饋和媒體報道； 開展師德師風(fēng)宣傳教育的資料和記錄） 二、教學(xué)管理1、教學(xué)管理文件2、教研室各項規(guī)章制度3、教研室人員職責(zé)4、教研室工作日志（日常工作、會議記錄、新教師試講、集體備課等）5、教研室教學(xué)檢查記錄（教研室評價記錄、聽課記錄

5、、教師學(xué)生評價意 見反饋整改情況）6、學(xué)期、學(xué)年工作計劃及總結(jié)三、教研室活動1、會議記錄（政治時事學(xué)習(xí)記錄、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄、教研室會議記錄等）2、教研室集體活動記錄3、教研室集體備課記錄4、教研室培養(yǎng)性上課記錄5、開展社會服務(wù)情況6、完成教學(xué)工作量統(tǒng)計四、理論教學(xué)1、教學(xué)計劃2、教學(xué)大綱3、教學(xué)任務(wù)書4、校歷5、課程表6、教學(xué)日歷7、授課通知單8、任課教師9、教授、副教授為本科生授課情況10、青年教師授課情況11、教案、講稿、講義、教科書（包括教材建設(shè)情況）12、歷年試題、試卷、成績及考試分析13、評教與評學(xué)14、聽課制度及實施效果（包括每學(xué)期聽課安排、聽課效果記錄、效果評 價及反饋、整改情況）

6、16、教學(xué)總結(jié)（各年級、各年度）五、見習(xí)教學(xué)1、見習(xí)大綱及見習(xí)計劃2、見習(xí)學(xué)生名單3、見習(xí)學(xué)生輪轉(zhuǎn)表4、帶教教師情況5、見習(xí)教學(xué)總結(jié)六、實習(xí)教學(xué)1、實習(xí)大綱及實習(xí)計劃2、實習(xí)學(xué)生名單3、實習(xí)學(xué)生輪轉(zhuǎn)表4、帶教教師情況5、臨床技能培訓(xùn)計劃及實施情況6、實習(xí)教學(xué)總結(jié)七、課程建設(shè)1、課程建設(shè)規(guī)劃與實施2、教研室開設(shè)課程（必修課、選修課等）及所選用的教材3、教學(xué)資料建設(shè)情況（國家級、省級或自選教材情況）4、教學(xué)研究與改革：本教研室教室參與教學(xué)研究（教學(xué)課題立項、成果 獲獎情況）、教學(xué)改革方案與措施、定期開展教學(xué)研究活動情況5、科研工作：本教研室教室參與科研工作（科研項目、科研成果獲獎情況）6、學(xué)術(shù)水平

7、：學(xué)術(shù)論著（教師發(fā)表論文、著作情況統(tǒng)計、在學(xué)術(shù)會議或 教學(xué)經(jīng)驗交流會上宣讀論文統(tǒng)計）7、學(xué)術(shù)協(xié)會兼職：教師兼職各種協(xié)會理事或兼任各種刊物編輯、編委情 況統(tǒng)計八、圖書資料1、圖書資料2、電教資料3、多媒體課件目錄及課件4、多媒體教學(xué)課件應(yīng)用科室情況1、科室簡介2、教師基本情況一覽表（教師的年齡、學(xué)歷、職稱）3、科室建設(shè)發(fā)展規(guī)劃及計劃4、師資培養(yǎng)規(guī)劃、計劃及實施情況理論教學(xué)1、教學(xué)大綱及計劃2、課程表 / 教學(xué)日歷 / 授課通知單3、教案、講稿、多媒體課件實踐教學(xué)（見習(xí)）1、見習(xí)大綱及見習(xí)計劃2、見習(xí)學(xué)生名單3、見習(xí)學(xué)生輪轉(zhuǎn)表4、帶教教師情況一覽表（要求中級職稱以上人員帶教）5、見習(xí)教案及講稿（按

8、照見習(xí)輪轉(zhuǎn)安排的教學(xué)內(nèi)容）6、見習(xí)考核、成績（見習(xí)病歷、考核項目）7、見習(xí)帶教總結(jié)&見習(xí)教學(xué)管理工作手冊（記錄齊全、完整）注：2、3、4、6、7的支撐材料可在在見習(xí)帶教管理手冊中體現(xiàn)。實踐教學(xué)（實習(xí)）1、實習(xí)大綱及實習(xí)計劃2、實習(xí)學(xué)生名單3、實習(xí)學(xué)生輪轉(zhuǎn)表4、帶教教師情況一覽表5、實習(xí)病歷及修改6、教學(xué)查房記錄、教學(xué)病例及疑難病例討論記錄7、實習(xí)小講座計劃（有安排、有記錄、有講稿）&出科考核相關(guān)資料（出科試卷與成績、技能考核名稱及成績）9、實習(xí)帶教總結(jié)10、實習(xí)帶教管理手冊（記錄齊全、完整）注：4、6、7、8 9的支撐材料可在實習(xí)帶教管理手冊中體現(xiàn)?？剖铱蒲袦?zhǔn)備資料目錄：1. 科室介紹、科室花

9、名冊、學(xué)科帶頭人介紹、學(xué)科建設(shè)規(guī)劃、人才培養(yǎng)規(guī)劃。2. 科研情況：科20 -20年發(fā)表論文統(tǒng)計表姓名論文題目在何刊物發(fā)表發(fā)表日期級別科20 -20年科研項目統(tǒng)計表編號項目名稱來源起止年月負(fù)責(zé)人科研經(jīng)費（萬 元）備注科20 -20年教材、著作統(tǒng)計表姓名著作名稱出版單位任職情況出版時間科20 -20年科技成果統(tǒng)計表姓名項目名稱頒獎單位獎勵情況頒獎時間科20 -20年外出參加學(xué)術(shù)交流統(tǒng)計表姓名參加會議名稱時間地點會議類別科20 -20年舉辦學(xué)術(shù)會議情況統(tǒng)計表舉辦會議名稱時間地點會議類別3. 學(xué)科帶頭人在省、市級學(xué)術(shù)團(tuán)體任職情況。4. 重點科室必備內(nèi)容： 近三年科室需舉辦國家級或本省、本地區(qū)繼續(xù)教育項

10、目（學(xué)術(shù)會議）情況 ； 學(xué)科帶頭人需為省級專業(yè)學(xué)術(shù)組織的主要成員（常委以上）； 近三年科室需具有省級科研項目和科技成果（成果與臨床類的比例）。輸血科：1 、各科室按照輸血管理制度的要求， 開展輸血管理工作，對存在的問題 要有改進(jìn)措施并得到落實；2 、各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價，并將醫(yī)師合理用血的 評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認(rèn)定管理；3、輸血治療病程記錄規(guī)范：1）輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸 血原因、輸血成份、血型和數(shù)量、輸注過程觀察情況、有無輸血不良反應(yīng)；2）不同輸血方式的選擇和記錄；3 ）輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述（包括癥狀、體征、血紅蛋白、有無繼

11、續(xù)輸血指征等）；4）手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量完整一致；4、用血的申請單格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整（臨床單例患者用 全血或紅細(xì)胞達(dá)到或超過 1600ml 履行報批手續(xù)，需要科主任簽名或輸血科醫(yī) 師會診同意，報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，緊急用血必須發(fā)行補辦報批手續(xù)） ；5、采集血標(biāo)本完成后必須核對標(biāo)本標(biāo)識與受血者是否相符（輸血前按規(guī) 定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出的血液，做到準(zhǔn)確無誤） ；6、輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對受血者和血液信息，在 血液輸注過程中不得添加任何藥物， 輸血中要監(jiān)護(hù)輸血全過程， 及時發(fā)現(xiàn)輸血 不良反應(yīng)及時處理，輸血全過程的信息應(yīng)及時記錄

12、于病歷中；7、監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，以識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀（有確 定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施， 發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時應(yīng)有章可循， 并 應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師匯報， 一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀 時，立即停止輸血，并調(diào)查其原因，要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范） 。 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)辦：1、工作坐談會。2、醫(yī)德教育會議記錄。3、意見本（每個病房）4、醫(yī)德考核表有根。5、電話隨訪記錄。質(zhì)控辦：一、職能科室：1、各職能科室質(zhì)量與安全管理職責(zé)（本領(lǐng)域）2、各職能科室質(zhì)量與安全管理組織至少每季度活動1 次，并有工作記錄（包括有關(guān)討論和解決實際問題的質(zhì)量活動記錄、 檢查、 考核結(jié)果、

13、評價和改 進(jìn)措施等資料）3、職能科室至少每季度 1 次對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查 與評估、并有記錄4、職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核的工作記錄。至少半年 1 次分析醫(yī)療 質(zhì)量評價結(jié)果的資料（醫(yī)務(wù)科）二、醫(yī)院質(zhì)量管理各委員會（下設(shè)辦公室）1、各委員會人員組成、工作制度、工作職責(zé)。2、各委員會每季度研究和解決實際問題的工作記錄，包括委員會作用發(fā) 揮和工作持續(xù)改進(jìn)的資料，工作總結(jié)持續(xù)改進(jìn)效果。3、各委員會定期召開相關(guān)質(zhì)量與安全會議 （每年不少于 2 次），并有活動 記錄，并定期向醫(yī)院質(zhì)量與安全委員會寫出工作匯報，提供決策支持。三、臨床醫(yī)技科室1、科室質(zhì)量與安全管理小組的人員組成，工作記錄。

14、2、科室質(zhì)量與安全管理的工作計劃，工作制度。3、科室每月 1 次質(zhì)量與安全檢查并召開會議，提出改進(jìn)措施，對本科室 質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料搜集和分析， 能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù) 質(zhì)量改進(jìn)， 并有對質(zhì)量與安全指標(biāo)資料搜集分析評價和持續(xù)改進(jìn)的記錄， 并有 持續(xù)改進(jìn)的實際成效。人事科：1、科室人員花名表。2、各類專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)（資格證書、聘書、執(zhí)業(yè)證書原件交人事科）3、后取的學(xué)歷、學(xué)位等相關(guān)資料復(fù)印件交人事科。宣傳科：1、醫(yī)院院訓(xùn)、辦院理念、發(fā)展方略等內(nèi)容要求人人知曉。2、各科室政治理論學(xué)習(xí)記錄要完善，包括通知、學(xué)習(xí)時間、地點、參加 人數(shù)、學(xué)習(xí)內(nèi)容等。3、衛(wèi)生法律法規(guī)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄（建立記錄

15、本、內(nèi)容有時間、培訓(xùn)人、地 點、人數(shù)、內(nèi)容）4、積極培育醫(yī)院文化，不斷提升醫(yī)院精神文明建設(shè)水平，各科室要對文 明用語、服務(wù)忌語、服務(wù)禮儀等方面加大培訓(xùn)落實力度 設(shè)備科：1、大型醫(yī)用設(shè)備相關(guān)醫(yī)師、操作人員上崗證及花名表。 （放射科） 提供 50 萬元以上設(shè)備使用情況， 功能開發(fā)、社會效益、成本效益的分析報告， 每半年 1 次2、特種設(shè)備操作人員的資質(zhì)及上崗證的情況，特種設(shè)備使用科室建立應(yīng) 急預(yù)案并定期組織演練要有記錄。 （高壓氧、供應(yīng)室）3、急救、生命支持系統(tǒng)儀器要保持待用狀態(tài)，有故障及時反饋設(shè)備科， 要有運行情況記錄。4、設(shè)備使用科室建立設(shè)備使用管理責(zé)任制，專人專管，嚴(yán)格使用登記， 做好日常使用、維護(hù)登記。5、設(shè)備使用科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)療器械不良事件要及時填寫可疑醫(yī)療器械不良 事件報告表并報設(shè)備科。6、建立醫(yī)用耗材（包括植入類）一次性無菌器械使用記錄（領(lǐng)用登記、 儲存管理、銷毀登記等。 ）工會：1、建立員工投訴渠道，在各科室準(zhǔn)備員工投訴本，定期（ 1 個月）收集、 匯總，工會留存匯總表、并向上級或有