中央廣播電視大學護理_學專業(yè)_李希[1]

1、附表 1 中央廣播電視大學護理專業(yè)護理計劃科別：內(nèi)五病室：三床號：7病案號： 201395804 入院時間：2014.6.4一.一般資料姓名：方宇性別： 男年齡：34民族：漢族籍貫：中國婚姻： 已婚職業(yè)： 工人信仰：無文化程度：大專資料來源：病人入院方式：步行可靠程度：可靠病歷記錄日期：2014.6.10入院診斷：急性胃腸炎伴中度脫水二、病人健康狀況和問題（一）入院原因和經(jīng)過1主訴腹痛腹瀉，惡心嘔吐，乏力口干 1 天。2現(xiàn)病史：入院前1天，病員進食不潔飲食后出現(xiàn)腹痛，以臍周隱痛為主，陣發(fā)性加劇，隨后出現(xiàn)腹瀉數(shù)次，開始為黃色稀便，隨后為黃色稀水樣便，每次量不詳， 伴惡心、嘔吐數(shù)次，均為胃內(nèi)容，非

2、咖啡色、非噴射性，伴乏力口干明顯，無粘液膿血便，無里急后重感，無頭痛，無咳嗽，咯痰，無尿急，尿頻，尿痛，無畏寒、發(fā)熱，自服用“諾氟沙星”，腹痛、腹瀉，癥狀無明顯緩解，為求進一步診治，現(xiàn)收入我科住院治療。自患病以來，患者精神食欲欠佳，大便數(shù)次，稀水樣，小便量不詳，休息差， 體重未見明顯變化。（二）現(xiàn)在身體狀況1飲食情況：清淡良好2飲水情況：良好3大便情況：良好4小便情況：良好5睡眠情況：正常6自理程度：正常（三）既往身體狀況 1既往病史：既往體質(zhì)一般，曾患甲型肝炎，后經(jīng)治愈，否認結(jié)核、冠心病、高血壓病史；否認食物、藥物過敏史，無手術外傷史，否認輸血史，預防接種史不詳， 余各系統(tǒng)回顧未見明顯異常2

3、家族史：無家族傳染性、遺傳傾向性疾病史。3過敏史：否認食物、藥物過敏史4嗜好：吸煙 10+年，10-15 支/天。否認酗酒史（四）心理社會狀況1人格類型：（請在相應的選項上劃“”）獨立/依賴緊張/松弛主動/被動內(nèi)向/外向2精神情緒狀態(tài)：正常3對疾病和健康的認識：基本了解4醫(yī)療費用支付形式：社保5適應能力（病人角色）：正常6住院顧慮：無7主要藥物治療（原則與藥物名稱）：還原谷胱甘肽vitc三、與目前疾病密切相關的異常化驗及輔助檢查血生化 TG2.04mmol/l，凝血圖無異常，血常規(guī) WBC10.3*109/l，CRP26.5mg/l，胸片無異常四、體格檢查（主要陽性體征） 血常規(guī) WBC10.

4、3*109/l五、目前主要治療及護理輸液與飲食護理日期護理診斷 診斷依據(jù) 預期目標 護理措施措施依據(jù) 評價 簽名2014.6.10疼痛靜脈補液疼痛腹痛緩解疼痛醫(yī)囑李希治療緩解六、護理計劃單日期護理記錄簽名2014.6. 患者因“腹痛腹瀉，惡心嘔吐，乏力口干 1 天?！庇?10:29 李希5分門診收入我科， 步入病房， T36.4 、 P88 次/ 分、BP138/78mmHg、R22 次/分，自訴腰背部疼痛難忍，難以彎腰，遵醫(yī)囑給予一級護理、普食，臥床休息，積極完善相關輔助檢查， 靜脈輸入還原谷胱甘肽、Vit C 保肝對癥治療，臨時予以肌肉注射胃復安對癥，行入院宣教、健康指導，與家屬溝通告知病

5、情，患者七、護理記錄及家屬理解。T36.2、P86 次/分、BP122/66mmHg、R20 次/分，今日繼續(xù)予以靜脈輸入還原谷胱甘肽及 Vit C 藥物對癥治療，患李希2014.6.者自訴惡心嘔吐、腹痛腹瀉，有所好轉(zhuǎn)，囑其適當飲水。6T36.4、P82 次/分、BP124/68mmHg、R20 次/分患者安靜休息，自訴腹痛腹瀉明顯好轉(zhuǎn)，囑其多休息。李希2014.6.7病因誘因進食不潔飲食臨床表現(xiàn)臍周隱痛為主，陣發(fā)性加劇，隨后出現(xiàn)腹瀉數(shù)次，開始為黃色稀便，隨后為黃色稀水樣便，每次量不詳，伴惡心、嘔吐數(shù)次，均為胃內(nèi)容主要治療一級護理，靜滴頭孢唑肟、帕珠沙星抗感染，補液維持電解質(zhì)平衡，完善三大常規(guī)

6、，大便培養(yǎng)，血生化，胸片，心電圖，腹部彩超等檢查， 密切觀察。用藥指導靜滴頭孢唑肟、帕珠沙星抗感染，補液維持電解質(zhì)平衡飲食指導清淡易消化飲食功能鍛煉無休閑指導無疾病預防注意飲食衛(wèi)生自我調(diào)節(jié)飲水，注意休息八、出院指導可另附頁附表 2: 中央廣播電視大學護理專業(yè)見習報告見習病種:傳染?。灰钟舭Y見習內(nèi)容：傳染病分為甲類、乙類和丙類。肺鼠疫是一種甲類傳染病。甲類傳染?。? 種）是指：鼠疫、霍亂。乙類傳染?。?6 種）是指：傳染性非典型肺炎（嚴重急性呼吸綜合征）、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1 流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿

7、米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾。丙類傳染病（11 種）是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病。抑郁癥： 1、心境不佳：患者心境程度由輕度心境不佳到憂傷、悲觀、絕望， 常常感到心情沉重，生活沒意思，高興不起來，郁郁寡歡，度日如年，痛苦難熬， 不能自拔，甚至焦慮、易激動、緊張不安。2、喪失興趣：患者常說“高興不起來、情感麻木等等”，對任何事都興趣索

8、然，對既往愛好不屑一顧，常閉門獨居，疏遠親友，回避社交。3、自我評價過低：過分貶低自己的能力，以批判、消極和否定的態(tài)度看待自己，把自己說得一無是處，前途一片黑暗。強烈的自責、內(nèi)疚、無用感、無價值感、無助感，嚴重時可出現(xiàn)自罪、疑病觀念。4、顯著、持續(xù)抑郁狀態(tài)：注意力困難、記憶力減退、腦子遲鈍、思路閉塞、行動遲緩，但有些病人則表現(xiàn)為不安、焦慮、緊張和激越。5、消極悲觀：內(nèi)心十分痛苦、悲觀、絕望，感到生活是負擔，不值得留戀， 以死求解脫，可產(chǎn)生強烈的自殺念頭和行為。6、食欲減退、體重減輕：多數(shù)病人都有食欲不振，胃納差癥狀，美味佳肴不再具有誘惑力，病人不思茶飯或食之無味，常伴有體重減輕。7、性功能減退

9、：疾病早期即可出現(xiàn)性欲減低，男性可能出現(xiàn)陽痿，女病人有性感缺失。8、精力喪失，疲乏無力：洗漱、著衣等生活小事困難費勁，力不從心。病人常用“精神崩潰”、“泄氣的皮球”來描述自己的狀況。收獲和體會：在實習當中我學會了以良好的品德去對待每一位病人，護士是白衣 天使，救死扶傷是我們工作職責，因此應具有良好的職業(yè)道德。我們與患者是兩個地位平等的個 體，只是社會分工的不同，對患者應象對待朋友親人一樣，為其創(chuàng)造整潔、舒適、安全、 有序的診療環(huán)境，及時熱情地接待患者，用同情和體恤的心去傾聽他們的訴說，并盡 量滿足其提出的合理要求，施予人性化的醫(yī)療服務。意見和建議：積極預防傳染病，樂觀開朗多與人溝通從而擁有良好

10、的心里素質(zhì)。要求:不少于 1000 字。另附頁見習病種:精神分裂癥見習內(nèi)容：根據(jù)占主導地位的臨床表現(xiàn)分為：偏執(zhí)型分裂癥，青春型分裂癥，緊張型分裂癥，單純型分裂癥，末定型分裂癥；根據(jù)所處疾病的病期和預后分為：精神分裂癥后抑郁， 精神分裂癥緩解期，精神分裂癥殘留期，慢性精神分裂癥，精神分裂癥衰退期。精神分裂癥的表現(xiàn)涉及多個方面，會有各種各樣不同的表現(xiàn)，但每一位患者的表現(xiàn)僅是其中的個別癥狀，并不是要具備所有的癥狀。如何根據(jù)表現(xiàn)進行診斷，祥見疾病診斷。1 疾病早期大部分病人屬慢性起病，工作的積極性和工作能力下降、學生學習成績下降，對人冷淡，與人疏遠，對外界事物不感興趣，對家人不知關心照顧，生活懶散，敏

11、感多疑，性格改變等。部分病人可有失眠、頭痛、頭暈、無力、情緒不穩(wěn)等不適感及神經(jīng)癥癥狀。部分病例可急劇起病，臨床上多表現(xiàn)為突然興奮、沖動，言語凌亂，行為紊亂，片斷幻覺和妄想。2 思維聯(lián)想障礙附表 2: 中央廣播電視大學護理專業(yè)見習報告表現(xiàn)為思維聯(lián)想過程缺乏連貫性和邏輯性，是精神分裂癥最具有特征性的癥狀。患者整段的談話或?qū)懽鲀?nèi)容缺乏邏輯性，敘述不很切題，不能圍繞談話的中心思想明確表達意義，與其交談有十分困難的感覺，使人感到迷惑不解（思維松馳）。語句之間缺乏聯(lián)系，言語凌亂（思維破裂）?；颊咴谡f話時聯(lián)想突然中斷，腦內(nèi)一片空白，之后轉(zhuǎn)換為新的話題（思維中斷）。同時感到思維被抽走（思維被奪）。在腦中突然涌

12、現(xiàn)一連串的聯(lián)想（思維云集或強制性思維）。有時感到腦子里的想法不是自己的，是外界強加的，是別人借自己的腦子思考問題（思維插入）。上述情況下患者伴有明顯不自主感，不受自己控制?；颊咴谒伎紩r感到自己的思想同時變成了言語聲，自己和他人都能聽到（思維化聲）。自己的想法被擴散出去，所有人都知道（思維擴散）。）患者的邏輯推理過程離奇古怪，荒謬離奇（邏輯倒錯）。將一些普通的詞句、動作、符號賦予特殊的意義，除患者外旁人無法理解（病理性象征性思維）。創(chuàng)造字、詞或符號，并賦予特殊的意義（語詞新作）。慢性患者和以陰性癥狀為主的患者，語量少，言語簡單，言語內(nèi)容貧乏，缺乏主動言語（思維貧乏）。思維貧乏、情感淡漠、意志缺乏

13、構(gòu)成了精神分裂癥的陰性癥狀群3 思維內(nèi)容障礙主要表現(xiàn)為妄想。妄想是一種病理性的歪曲信念，這種信念與客觀事實、所受教育水平、文化背景等不相符合，甚至荒謬離奇，但患者確堅信不疑，無法被說服，也不能親身的經(jīng)歷加以糾正。妄想是精神分裂癥最常見的癥狀之一，可出現(xiàn)各種妄想，部分病人妄想非常突出。在疾病初期，患者對某些明顯不合理的想法可能將信將疑，隨著病情的發(fā)展，與病態(tài)的信念融為一體，自己不能識別。關系妄想、被害妄想是最多見的妄想，患者感到自己受到威脅，無根據(jù)地認為有人想陷害、破壞、謀害自己，進行跟蹤、監(jiān)視等（被害妄想）?；颊吒械街車l(fā)生的事都與自己有關，是針對自己的，認為周圍的人都在說他、議論他（關系妄想

14、）?；颊吒械阶约旱乃季S、情感、行為及軀體運動受外人或外界某種力量控制，不受自己的控制（被動體驗，被控制感， 影響妄想）。認為自己的想法和所做的事別人就都已知道（內(nèi)心被洞悉感）。認為自己的父母不是親生父母（非系統(tǒng)妄想）。堅信某異性對自己產(chǎn)生了愛情（鐘情妄想）。堅信愛人對自己不忠，另有外遇（嫉妒妄想）。無根據(jù)地夸大自己的能力、地位、財富（夸大妄想）。突然發(fā)生，與患者的經(jīng)歷、現(xiàn)實環(huán)境無關的病理性信念（原發(fā)性妄想）?；颊咄蝗粚φ５闹X體驗產(chǎn)生妄想（妄想知覺）。4 幻覺幻覺指在客觀現(xiàn)實中并不存在某種事物的情況下，患者卻感知到他的存在，是精神分裂癥的常見癥狀。最常見的幻覺為幻聽，周圍沒有人說話，患者卻聽

15、到有說話聲。以言語性幻聽多見，內(nèi)容為評論性、爭論性、命令性或思維鳴響（患者想到什么，就有一個聲音講出他所想的內(nèi)容） 是具有特征性意義的幻聽，較持續(xù)存在的言語性幻聽也具有診斷價值。其它類型的幻覺有視幻覺、觸幻覺、味幻覺、嗅幻覺、內(nèi)臟幻覺等。5 情感障礙患者對周圍事物情感反應缺失，早期為細致的情感缺失，如對親人的關心體貼（情感平淡），嚴重時對涉及自身利益的重大事漠不關心，對一般人都感到煩惱痛苦的事，患者無相應的情感反應（情感淡漠）。還可表現(xiàn)情感與周圍環(huán)境不協(xié)調(diào)，無原因自笑，很難與患者進行情感溝通。上述癥狀為精神分裂癥特征性癥狀。6 意志行為障礙表現(xiàn)孤僻離群、被動退縮、缺乏主動性和積極性，整日無所事

16、事，生活懶散，無高級意向要求（意志減退），工作、學習、交往沒有興趣，能力明顯下降，社會功能受損。還可出現(xiàn)愚蠢、幼稚、怪異行為。較輕時患者表現(xiàn)少語、少動，行為遲緩，嚴重時不吃、不喝、不語、不動，伴肌張力增高（緊張性木僵）。在木僵狀態(tài)時，可以突然出現(xiàn)興奮、沖動、行為雜亂（緊張性興奮）。緊張性木僵和緊張性興奮組成緊張癥狀群緊。7 自知力自知力指對自己疾病和表現(xiàn)的認識能力?；颊邔糜X、怪異的想法和行為意識不到是病，患者不能認識到自己精神活動有問題， 不能意識到自己的病態(tài)變化，否認有病，無自知力。收獲和體會：在實習當中我學會了以良好的品德去對待每一位病人，護士是白衣天使，救死扶傷是我們工作職責，因此應具

17、有良好的職業(yè)道德。我們與患者是兩個地位平等的個 體，只是社會分工的不同，對患者應象對待朋友親人一樣，為其創(chuàng)造整潔、舒適、安全、 有序的診療環(huán)境，及時熱情地接待患者，用同情和體恤的心去傾聽他們的訴說，并盡 量滿足其提出的合理要求，施予人性化的醫(yī)療服務。意見和建議：合理應對精分患者，避免歧視，教導其樂觀開朗多與人溝通從而擁有良好的心里素質(zhì)。要求:不少于 1000 字。另附頁一般資料：1+周前患者再次受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳大量黃膿痰，咳嗽乏力，痰不易咳出，伴聲音嘶啞及心悸、胸悶等不適，偶感畏寒、發(fā)熱、多汗，無咯血及痰中帶血姓名 邱正祿床號 10性別 男年齡 73體重 臥床醫(yī)療診斷 1、鼻咽癌化放療后伴肺

18、、腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移（中度癌痛） 2、阻塞性肺炎3、低蛋白血癥4、中度營養(yǎng)不良目前病人基本病情：咳嗽、咳大量黃膿痰，咳嗽乏力，痰不易咳出，伴聲音嘶啞及心悸、胸悶等不適，偶感畏寒、發(fā)熱、多汗護理內(nèi)容：（時間、生命體征、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、入量、出量、病情及處理附表 3: 中央廣播電視大學護理專業(yè)危重病人護理計劃等內(nèi)容)2014.6.20 16：00 T36.4、P82次/分、BP124/68mmHg、R20次/分患者精神差， 咳嗽較前有所好轉(zhuǎn)，咳血性粘液痰，痰粘稠不易咳出，氧飽和度波動在84-90% 之間，查體：T38.7、P98次/分、BP176/94mmHg，雙下肢水腫，患者進食差， 遵醫(yī)囑靜脈輸入哌拉西林他唑巴坦鈉予以抗炎治療，卡文及水溶性維生素+脂溶性維生素營養(yǎng)支持治療，口服厄貝沙坦降低血壓，靜脈微泵泵入硝酸甘油對癥治療，物理降溫一次，密觀患者病情變化及生命體征。2014.6.20 17:00T38.9、P92次/分、BP162/88mmHg、SPO294%患者安靜臥床休息，靜脈用藥順利進行中，