人造血管的維護(hù)

1、.,1,人造血管的穿刺與維護(hù),.,2,人造血管是什么?,是血管搭橋的假體 是高分子合成物 材料主要是:聚四氟乙烯 特點(diǎn)：多孔、柔軟、易于穿刺,.,3,什么情況下使用人造血管?,自身血管條件差 多次自體內(nèi)瘺術(shù)失敗 自體內(nèi)瘺在使用過程堵塞無法再行內(nèi)瘺術(shù),.,4,移植血管材料要求,生物學(xué)惰性，無抗原性。 內(nèi)面光滑,不易引起血栓形成。 抗張強(qiáng)度高，能承受動(dòng)脈壓力。 對感染有一定抵抗性，一旦感染，只做節(jié)斷性切除即可。 管壁質(zhì)軟，能耐受反復(fù)穿刺。,.,5,人造血管相關(guān)知識(shí),人造血管的吻合：一端連接動(dòng)脈，一端連接靜脈，形成一個(gè)類似動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的通路。 血管移植部位：最常用是非慣用側(cè)上肢前臂，依次是慣用側(cè)上肢前

2、臂，非貫用側(cè)上肢上臂,.,6,兩種血管移植方式,直橋形（J形）吻合：配對動(dòng)、靜脈較遠(yuǎn)。 襻形(U形）吻合：配對動(dòng)、靜脈距離較近，直接吻合后無法穿刺，需要引出移植血管以便穿刺。,.,7,人造血管襻式（U形） 吻合,配對的動(dòng)靜脈較近,.,8,配對的動(dòng)靜脈較遠(yuǎn),人造血管直橋式（J形）吻合,.,9,人造血管的配對,前臂橈動(dòng)脈與頭靜脈、貴要靜脈、正中靜脈 （直橋式J形） 橈動(dòng)脈根部與貴要靜脈、正中靜脈（襻式U形） 肱動(dòng)脈與頭靜脈、貴要靜脈、正中靜脈、肱靜脈（襻式U形）,.,10,自體A、V選擇的要求,動(dòng)脈選擇：必須有足夠的口徑(內(nèi)徑至少3mm），保證血流量300ml/分鐘。 靜脈選擇：靜脈流出道內(nèi)徑至少

3、4mm，以減少回流阻力，保證近心端通暢無阻（既往做過鎖穿插管患者，要排除該靜脈狹窄）。 以上兩點(diǎn)需要通過物理檢查、B超、血管造影等來確定。,.,11,人造血管的優(yōu)點(diǎn)？,生物相容性好 血流量大 口徑和長度可任選 長期通暢率較高(遜于自體內(nèi)瘺) 能反復(fù)穿刺及使用時(shí)間長(遜于自體內(nèi)瘺）,.,12,人造血管缺點(diǎn)？,價(jià)格貴 手術(shù)難度高 術(shù)后易發(fā)生血清性水腫 長期通暢率仍較低,.,13,U形人造血管手術(shù)圖,.,14,U形人造血管手術(shù)圖,.,15,U形人造血管手術(shù)圖,.,16,U形人造血管手術(shù)圖,.,17,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn),術(shù)后5-7天內(nèi)，術(shù)肢保持干凈、干燥，合理使用抗生素。 術(shù)后48-72小時(shí)提高術(shù)肢減輕腫脹

4、，如腫脹明顯，可用50%紅花酒精濕敷。 包扎敷料不宜太多太厚，以能捫及瘺管的震顫或聽到血管雜音為宜。,.,18,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn),術(shù)肢不能測血壓、拿重物、戴過緊飾物、輸液抽血、睡覺側(cè)壓。 術(shù)肢術(shù)后3-5天可做握拳運(yùn)動(dòng)或腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液流動(dòng)，防止血栓形成，如是高凝者，按醫(yī)囑服用抗凝藥。 教患者判斷瘺管是否通暢，有異常及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生。 掌握好人造血管使用的時(shí)間，可延長人造血管的壽命，通常4-6周。,.,19,人造血管的并發(fā)癥,出血和血腫 血清性水腫：不可避免 感染 血栓形成（前期、后期） ,.,20,人造血管的并發(fā)癥,感染:文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率5.3%-22% 原因： 移植部位（上肢下肢） 手術(shù)污染 抗

5、生素使用不足 過早使用 穿刺污染,.,21,人造血管的并發(fā)癥,血栓形成： 文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率9%-19.8%,.,22,早期血栓形成的原因,吻合口狹窄 移植血管皮下隧道扭曲、受壓 術(shù)中血管內(nèi)膜損傷 術(shù)后移植血管周圍血腫形成的壓迫 吻合血管時(shí)內(nèi)膜外翻不足 解剖的因素：所選的自身血管直徑過小 術(shù)側(cè)肢體近心端有中心靜脈置管史 血管內(nèi)膜病變：如糖尿病、SLE引起的血管病變 術(shù)前存在高凝狀態(tài) 術(shù)后止血藥使用不當(dāng) 各種原因引起的低血壓,.,23,晚期血栓形成的原因,吻合口內(nèi)膜過度增生所致的狹窄 移植血管內(nèi)瘺流出道內(nèi)膜增生所致的狹窄 血栓性靜脈炎 穿刺使用不當(dāng):過早使用、反復(fù)定點(diǎn)穿刺、透析后壓迫力量過大及時(shí)間過

6、長 應(yīng)用促紅細(xì)胞生長素引起血液粘稠度增高 反復(fù)發(fā)生的透析低血壓、心衰,.,24,血栓形成的預(yù)防,穿刺者具有優(yōu)秀穿刺技術(shù) 透析后抜針按壓的力度、時(shí)間恰當(dāng) 定期檢查凝血指標(biāo) 按醫(yī)囑服用抗血小板藥物 人造血管的手避免受壓 控制好水分，防低血壓。 護(hù)理透析操作確保抗凝劑充分,.,25,護(hù)理宣教：對患者,手衛(wèi)生 防受壓 禁穿刺補(bǔ)液、抽血、測血壓 防低血壓：降壓藥、超濾過多 每天不同時(shí)間段自檢血管震顫情況，有異常及時(shí)到醫(yī)院。,.,26,人造血管穿刺要求,人造血管使用時(shí)間：通常4-6W水腫消退以后 穿刺者技術(shù)要高（頭三次兩人配合操作） 評估穿刺的血管（做記錄） 判斷血流的方向（以圖示為準(zhǔn)） 嚴(yán)格消毒穿刺部位

7、 選擇合適的穿刺針：14-16號(hào) 不用止血帶 穿刺角度：40-45度,.,27,檢查血流方向,了解瘺管內(nèi)的血流方向也是非常重要的 正常情況下觸診時(shí)可以感覺到血流 方向應(yīng)該是由動(dòng)脈端到靜脈端減弱。 通過輕輕按壓血管的頂端，感覺到 最強(qiáng)烈搏動(dòng)的一端為動(dòng)脈端。,.,28,穿刺技術(shù),一手提住穿刺段的皮膚，讓針首先 戳入皮膚。穿刺針的斜角向上以45 度的角度進(jìn)針。,當(dāng)針刺入皮膚后，使針的角度仍保持 45度進(jìn)入人工血管。,.,29,穿刺技術(shù),以45度角度進(jìn)針的好處是能夠產(chǎn)生一種皮瓣 效應(yīng)，當(dāng)穿刺針拔出后，發(fā)揮類似瓣膜的功 能，以減少穿刺點(diǎn)的出血。,.,30,人造血管穿刺要求,U形吻合AV穿刺是向心方向 J

8、形吻合按自體內(nèi)瘺的打法 AV穿刺點(diǎn)距離吻合口至少3-4cm AV穿刺點(diǎn)距離最好4-6cm以上（同一血管上） 患者自身有好的靜脈，靜脈穿刺就不在人造血管上。 階梯式不定點(diǎn)穿刺：每兩個(gè)穿刺點(diǎn)應(yīng)距離1cm A. V穿刺要避開轉(zhuǎn)彎位,.,31,不斷改換穿刺點(diǎn)是永恒不變的法則,至少給同一穿刺點(diǎn)23周 的愈合時(shí)間，必須循環(huán)使 用穿刺點(diǎn)。 在同一穿刺點(diǎn)反復(fù)穿刺， 會(huì)迅速破壞血管壁，導(dǎo) 致血腫和假性動(dòng)脈瘤的 發(fā)生。,.,32,不斷改換穿刺點(diǎn)是永恒不變的法則,靠近動(dòng)、靜脈吻合口3厘米不宜 穿刺。 在瘺管弧形轉(zhuǎn)彎部位不宜穿 刺，因?yàn)榇颂幉灰斯潭ā?如使用帶外環(huán)的人造血管以防 止扭曲，則不宜帶環(huán)部分在穿刺。 每次穿刺點(diǎn)的選擇相距1公分， 往復(fù)循環(huán)使用。,.,33,U型人造血管進(jìn)針位置：最新版,第一針,最后一針,最后一針,第一針,內(nèi)則V,外側(cè)A,距吻合口3-4cm,頂部,.,34,U形吻合穿刺圖,.,35,J形吻合穿刺圖,.,36,人造血管的拔針注意點(diǎn),拔針按壓：瞬間按壓 按壓位置：穿刺點(diǎn)上方0.2-0.3cm 按壓時(shí)間：20-30分鐘 頭三次使用的做法（雙人合作） 以后使用過程提倡的做法（先壓15分鐘） 紗布粒的作用（交給患者）,.,37,我科情況-2013年,目前人造血管病人有13人 J形吻合1人（洪榮英）