精神病學：癥狀學

1、精神病學（Psychiatry）,提綱,概論,精神障礙的病因、精神檢查與診斷、分類學,精神障礙的癥狀學,掌握： 1.異常精神活動的判定 2.常見精神癥狀的含義（定義和臨床表現(xiàn)）、表現(xiàn)和實例 3.重點掌握幻覺、妄想、思維形式障礙、隨境轉(zhuǎn)移、遺忘、錯構(gòu)、虛構(gòu)、癡呆、抑郁、焦慮、情感高漲、情感淡漠、木僵、譫妄、昏迷及自知力等癥狀 熟悉： 1.常見綜合征的含義（定義和臨床意義）、表現(xiàn)與實例 了解： 1.常見精神疾病的主要癥狀 2.精神癥狀學的研究方法 拓展： 1.認知心理學等基礎(chǔ)心理學知識,記憶障礙,記憶（memory）：既往事物經(jīng)驗的重現(xiàn)，包括識 記、保存、再認或回憶（再現(xiàn)）3個過程 遺忘（amne

2、sia）：對既往感知的事物不能回憶 記憶障礙主要包括記憶的量和質(zhì)兩方面,記憶障礙,記憶增強（hypermnasia） 記憶減退（hypomnasia） 遺忘（amnesia） 完全性遺忘、部分性遺忘 順行性遺忘（anterograde amnesia）、逆行性遺忘（retrograde amnesia）、界限性遺忘，又稱心因性遺忘（circumscibed amnesia）,記憶障礙,錯構(gòu)（paramnesia）：是記憶的錯誤 虛構(gòu)（confabulation）：是虛幻的記憶,智能障礙,智能（intelligence）是一個復雜的綜合精神活動功能，反映的是個體在認識活動方面的差異，是對既往獲得

3、知識、經(jīng)驗的運用，用以解決新問題、形成新概念的能力 包括觀察力、記憶力、注意力、思維能力、想象能力等 涉及感知、記憶、注意和思維等一系列認知過程,精神發(fā)育遲滯（mental retardation）：18歲以前 癡呆（dementia） 全面性癡呆 部分性癡呆 假性癡呆：甘塞綜合征、童樣癡呆、抑郁性假性癡呆,智能障礙,動作：簡單的隨意和不隨意行動 行為：有動機、有目的而進行的復雜隨意運動 動作行為障礙又成為精神運動性障礙,動作與行為障礙,精神運動性興奮(psychomotor excitement),協(xié)調(diào)性精神運動性興奮 不協(xié)調(diào)性精神運動性興奮,精神運動性抑制(psychomotor inhi

4、bition),木僵（stupor） 亞木僵狀態(tài) 蠟樣屈曲（waxy flexibility） 緘默癥（mutism） 違拗癥（negativism） 主動違拗、被動違拗,其他行為障礙,刻板動作（stereotyped act） 模仿動作（echopraxia） 作態(tài)（mannerism）,意識障礙,意識（consciousness）是指患者對周圍環(huán)境及自身的認識和反應能力 意識障礙：意識清晰度降低、意識范圍縮小及意識內(nèi)容變化,意識障礙,嗜睡 意識混濁 昏睡 昏迷 朦朧狀態(tài) 譫妄狀態(tài) 夢樣狀態(tài),意識障礙,譫妄狀態(tài)（delirium） 意識清晰度降低 大量生動而鮮明的錯覺、幻覺，以幻視多見 常有

5、緊張、恐懼的情緒反應，出現(xiàn)不協(xié)調(diào)性精神運動性興奮 思維不連貫，理解困難，有時出現(xiàn)片段妄想 定向力障礙 晝輕夜重 恢復后有部分或全部遺忘,自知力（insight）是指病人對自己精神疾病認識和判斷的能力 是否覺察到自己的精神狀態(tài)存在異常，對異常表現(xiàn)能否正確分析和判斷，并指出自己既往和現(xiàn)在的表現(xiàn)哪些屬于病態(tài),自知力,常見的精神科綜合征,精神疾病往往并不是以個別零散的精神癥狀表現(xiàn)出來，而常是以癥狀綜合形式表現(xiàn)出來。 綜合征所包括的若干癥狀，并非毫無規(guī)律地結(jié)合，而是具有一定的內(nèi)部聯(lián)系或某種意義上的關(guān)聯(lián)性，例如躁狂狀態(tài)的情感高漲、思維奔逸和活動增多，所謂的“三聯(lián)癥”即是愉快心境常同時具有的表現(xiàn)。 綜合征還

6、常是同時地或先后地出現(xiàn)和消失。這種特點對確定診斷有重要意義。 現(xiàn)將較多見的或較重要的綜合征列在下面。,綜合征,幻覺妄想綜合征 緊張癥性綜合征 Korsakoff綜合征 急性腦病綜合征 慢性腦病合征 腦衰弱綜合癥縮陽綜合征 Capgras綜合征 Cotard綜合征 Ganser綜合征 病理嫉妒綜合癥 精神自動綜合征,幻覺妄想綜合征,幻覺-妄想綜合征其特點： 是以幻覺為主，多為幻聽、幻嗅等。在幻覺背景上又產(chǎn)生被害、影響等妄想。妄想一般無系統(tǒng)化傾向。 這類綜合征的主要特點在于幻覺和妄想彼此之間既密切結(jié)合而又相互依存，互相影響。 這一綜合征較多見于精神分裂癥，但也見于器質(zhì)性精神病等其他精神障礙。,幻覺

7、妄想綜合征中的幻覺主要是聽幻覺，如議論性幻聽、評論性幻聽、命令性幻聽等。在幻聽的基礎(chǔ)上，患者出現(xiàn)思維內(nèi)容障礙，產(chǎn)生妄想，如關(guān)系、被害、影響妄想等。 例如：一個患者有議論性幻聽，聽到同事們談論他，有說他好的，有說他不好的。那他就會思考，為什么那個同事說他不好，是對他有什么看法，或者是不是要害他，時間一長產(chǎn)生被害妄想。這樣就出現(xiàn)了幻覺妄想綜合征。,幻覺妄想綜合征,Korsakoff綜合征,概述 Korsakoff綜合征，又稱遺忘綜合征，是一種選擇性的認知功能障礙，由俄國精神病學家Korsakoff最先報道以其名字命名的綜合征。 主要表現(xiàn)為近記憶遺忘，時間及空間定向障礙，而無全面的智能減退。,病因

8、Korsakoff綜合征最常見的病因是酒精中毒。 長期飲酒影響胃腸道對維生素B1(硫胺)的吸收，使維生素B族攝入不足。肝臟功能受損，影響對硫胺的儲存和利用，酒精的代謝使硫胺需要量增加。 此外，還可見于顱腦損傷伴發(fā)的精神障礙，胃癌，任何原因的持續(xù)性嘔吐，某些感染性疾病，老年性精神病等。,Korsakoff綜合征,癥狀特點 遺忘癥 也稱“回憶的空白” 是指局限于某一事件或某一時期內(nèi)經(jīng)歷的遺忘。它不是記憶普遍性的減弱，故不是記憶減退，而是一種回憶的喪失。它是此綜合征最突出和最嚴重的癥狀之一，包括順行性遺忘和逆行性遺忘。病人往往不能保留新的信息，病人往往對自己剛說過的話，剛經(jīng)過的事馬上就忘了，往往記不

9、清自己家的門牌號，自己的床位號，不能學習任何新的事物。除了簡單的任務外，病人往往不能勝任工作。,Korsakoff綜合征,虛構(gòu) 指病人在回憶中將過去從未發(fā)生的事或體驗說成是確有其事。病人常常以這樣一段虛構(gòu)的事實來填補他所遺忘的那一段經(jīng)過。其內(nèi)容荒謬，豐富多彩。 錯構(gòu) 即指病人將過去生活中所經(jīng)歷的，但在他所指的那段時間內(nèi)卻并未發(fā)生的事件，說成是當時發(fā)生的，并堅信是事實，并予以相應的情感反應。病人由于記憶力減退，不能正確敘述事件發(fā)生的過程，或弄不清前后所發(fā)生的順序，但病人為了填補這方面的空白而將過去時間里曾經(jīng)發(fā)生過的事件，說成是這一時間發(fā)生的。,Korsakoff綜合征,認知功能障礙 Korsak

10、off綜合征患者在認知功能上有很多方面表現(xiàn)異常，表現(xiàn)為概況的抽象和形成有困難，學習能力明顯下降，從一種思維轉(zhuǎn)移到另一種思維有困難，感性認識功能也常受到影響。 定向障礙 特別是時間定向障礙，但其感知的思維內(nèi)容、警惕性、注意和行為，往往相對保持完整，但仔細檢查可發(fā)現(xiàn)輕微的知覺功能減退。自發(fā)性言語和動作減少，自知力通常受損。,Korsakoff綜合征,人格改變 和Korsakoff綜合征病人的交往中可發(fā)現(xiàn)有顯著的人格障礙，常常表現(xiàn)為表情冷漠，缺乏主動性，對周圍事物缺乏主動意志要求。 部分病人有不同程度的多發(fā)性神經(jīng)炎，肌肉萎縮和肌肉麻痹，腱反射減弱。 部分病人有輕微的眼球震顫，一般是由Wernicke

11、腦病遺留而來，需仔細檢查。,Korsakoff綜合征,Ganser綜合征,概述 剛?cè)C合征(Ganser syndrome)以首次報道該類病例的Ganser命名，主要臨床特征為近似回答、意識朦朧及事后遺忘。發(fā)生前往往有明顯精神創(chuàng)傷，多見于監(jiān)禁狀態(tài)下的囚犯，以男性為主。目前國際分類歸入“其他分離（轉(zhuǎn)換）性障礙”(ICD-10)之中。 我國歸為癔癥性精神障礙范疇。,Ganser綜合征,歷史 1898年德國精神病學家Ganser報道了一組病例，當患者在回答提問時，出現(xiàn)一類奇特的朦朧狀態(tài)。作者認為屬于癔癥性質(zhì)，該狀態(tài)以“近似回答”為主要特征。 例如：當問病人45？時，回答“21”。但此后，有學者認為，

12、不應該將“近似回答”癥狀與剛?cè)C合征混為一談。因為僅憑一條“近似回答”癥狀是遠遠不夠的。同樣情況可見于偽裝精神病者、精神發(fā)育遲滯者或人格障礙患者等情況。,Ganser綜合征,此外，Lemann認為，很多文獻將“近似回答”與“延遲回答”當作一回事，并把焦點集中在兩者的類似性上。嚴格說，“延遲回答”常見于緊張型伴違拗癥狀的精神分裂癥患者中，由于聯(lián)想過程產(chǎn)生抑制，缺乏用恰當?shù)母拍钸M行溝通，反映出選擇正確答案的原始動力喪失，往往對剛剛連續(xù)提到的幾個問題，來不及瞬間反應過來，只能談論前面提到過的話題。是一種延遲反應，表現(xiàn)為違拗。,Ganser綜合征,然而，剛?cè)C合征患者盡管無意識地給出“近似回答”，但常

13、常給人有選擇的目的性，明明知道正確答案卻故意說錯的印象。所以過去曾將此歸入到做作性障礙中。以Ganser的報道原文為例，請某患者計數(shù)，不遲疑地照做：“1,2,3,4,12,93”；問3+2=？，答：“7”；問5+2=？，說：“4”；問他有多少個手指頭，“11個”；問馬有多少條腿，“3條”，大象呢？“5條”。回答并非毫不相干、答非所問，而是“打擦邊球”，對最簡單的常識性問題不能正確的回答，但從回答中可以表明患者完全已經(jīng)理解了問題的意義。,Ganser綜合征,癥狀特點 1.近似回答(approximate answer) 患者盡管已相當明確地理解了問題的含義，卻給出不正確的回答，似乎帶有一種嘲弄的

14、口吻。 病例 一位22歲男性鋼鐵工人，診斷為剛?cè)C合征。當問到房間有幾扇窗子？答：“3扇”（實際僅2扇）；問他多大年紀？答：“48”；問現(xiàn)在幾點鐘？，答“晚上9點”（實際是中午12點）。,Ganser綜合征,意識朦朧狀態(tài)(twilight state) 作為“近似回答”的伴隨癥狀，患者常出現(xiàn)波動性意識障礙，可以有聽幻覺、視幻覺、癔癥性痛覺消失、真性的空間或時間定向不能，場景性遺忘及自知力喪失。此外，剛?cè)C合征患者若出現(xiàn)意識混濁常提示某些器質(zhì)性精神病的可能。,緊張綜合征,緊張性的興奮狀態(tài)，臨床特點是情緒激昂、熱情奔放的興奮，行為帶有沖動性，此種類型的興奮又稱為沖動性興奮狀態(tài)，嚴重病例有極度興奮，

15、可產(chǎn)生狂暴性的攻擊行為，如無目的亂跑，搗毀身邊的東西，攻擊所有企圖接近他的人，對所有的人都表現(xiàn)暴怒和對立。 緊張癥性木僵狀態(tài)，往往發(fā)生于上述興奮狀態(tài)之后，也可單獨地產(chǎn)生。臨床特點是喪失活動能力、緘默無語、不活動，肌張力增高。對任何刺激，如疼痛、冷或熱刺激，甚至面臨危險照舊保持無活動狀態(tài)。,緊張綜合征,木僵狀態(tài)根據(jù)病因可區(qū)分為： 功能性木僵狀態(tài)：包括心因性木僵、抑郁性木僵。起病急，由強烈沉重的精神刺激或創(chuàng)傷引起，病人雖不活動，不言語，但患者仍與周圍環(huán)境保持一定的聯(lián)系，如患者的眼神或視線與周圍人可能保持某種聯(lián)系，如視線隨周圍人的體位或活動改變而移動； 器質(zhì)性木僵：指中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變所導致的木

16、僵狀態(tài)，例如大腦基底動脈血栓、大腦前動脈血栓、腦干損傷、煤氣中毒等。在高熱患者可引起急性致死性緊張癥。,Cotard綜合征,Cotard綜合征 是以法國神經(jīng)科醫(yī)生Cotard的名字命名的綜合征，核心癥狀是虛無妄想或否定妄想。 該綜合征的嚴重程度可以很不相同，輕度狀態(tài)可能癥狀不明顯，嚴重時認為病人本身的內(nèi)部器官和外部現(xiàn)實世界都發(fā)生了變化，部分不存在了，最嚴重的病例確認病人本人和外部世界都已不復存在。 該綜合征伴隨的癥狀可有痛覺缺失、體感異常、疑病妄想、人格解體、緘默、自殘沖動、自殺意念、錯覺、幻覺等。,Cotard綜合征,例如：病人說：“我的胃沒有了，我不感到饑餓，我吃東西時感到食物的味道，但是

17、咀嚼過的食物就進入了腹腔”。以后，病人又述說他本人也不存在了。一個女病人自稱是：“零夫人”以強調(diào)她本人的不存在。 Cotard綜合征多見于抑郁狀態(tài)，尤其伴有激越性癥狀的抑郁癥?；颊叨酁橹?、老年人，女性多見，年輕患者少見。也見于精神分裂癥、老年癡呆、癲癇、腦炎、頂葉病變等。,Capgras綜合征,概述 在陀思妥耶夫斯基的小說鬼迷心竅(1871)中記載了女主人公瑪麗亞季莫維也夫娜突然感到她丈夫斯特拉夫羅金被人冒充的情節(jié)。書中主要意思是斯特拉夫羅金與瑪麗亞秘密結(jié)婚，斯特拉夫羅金要求兩人在公開場合保持距離，當作好朋友，而不是夫妻。幾天后，斯特拉夫羅金拜訪瑪麗亞時，瑪麗亞突然拒絕認他，嘲笑他的面貌，她說

18、：“你像他，非常之像，你大概是他的親戚，不過，我的那位是白馬王子，而你是個市儈小人。 這種認為某個人被替身所取代的想法最早由Capgras作為一種精神病理現(xiàn)象加以描述，后來便被稱為Capgras綜合征。,Capgras綜合征,癥狀特點和臨床分型 病前因素 包括3個病前條件和一個誘因，在妄想之前就已經(jīng)出現(xiàn)。 (1)精神病性狀態(tài)：大部分患者有原發(fā)疾病，最多見的是精神分裂癥，情感障礙次之，器質(zhì)性疾病再次。 (2)突出的偏執(zhí)趨向：精神分裂癥中以偏執(zhí)型為主，妄想性障礙也很常見。 (3)患者心目中替身原型的形象被破壞：患者以往無意識中對原型的不良感受得以復現(xiàn)。 誘因 是患者與替身原型的關(guān)系發(fā)生顯著變化，情

19、感沖突使患者對原型產(chǎn)生陌生感，從而懷疑其身份的真實性。,Capgras綜合征,替身原型 可分3種。 (1)與患者關(guān)系密切的人：已婚者中配偶最常見，單身者以父母、兄弟姐妹居多，或者生活中最關(guān)鍵的人，如監(jiān)護人、責任醫(yī)生、頂頭上司或私人律師。 患者通常認為原型和替身在同一時間里都是存在的，只是前者在當前場合被后者所替代。如一偏執(zhí)型精神分裂癥患者認為自己的丈夫已死，現(xiàn)在的丈夫是一個外表一樣的替身。一位女患者說，來探視她的并非真實的母親，而是一個極其像她母親的人，有如孿生姐妹，或是冒充她母親的騙子。,Capgras綜合征,(2)患者本人： 患者認為自己也有一個替身。如一患者認為不僅家人已被別人替換，而且

20、自己也被另一個年輕人代替了，姓名、年齡和身份都不同，只是外貌一樣。自身替身妄想較少被注意，但幾乎和他人替身妄想一樣常見。Christodoulou(1978)提出主體替身綜合征一詞，認為是對自窺體驗的妄想性解釋。,Capgras綜合征,(3)無生命物體： Coleman(1933)最早報道，一更年期抑郁癥患者認為女兒的來信被他人所偽造得一模一樣的信件代替了。 被替換的對象多是與患者關(guān)系密切或是患者的情感寄托，具有親密性、象征性和重要性，換言之，該物體是患者自我的延伸。如一患者認為自己的手寫筆記被別人高明地偽造了。,Capgras綜合征,替身的動機 多數(shù)患者認為，替身的動機是要騙取或迫害自己。一

21、偏執(zhí)性精神病患者認為，替身行動是竊取她財產(chǎn)和繼承權(quán)的陰謀。 有患者認為，替身與原型看來是一樣的，實際上卻比原型差。如一患者聲稱她的藏書和藏畫被人用贗品調(diào)換了。,Capgras綜合征,診斷和鑒別診斷 根據(jù)臨床特點作出診斷。由于替身妄想極少以純粹形式出現(xiàn)，總是伴有其他一些精神癥狀，因而有必要對原發(fā)疾病作出診斷。 鑒別診斷方面，須考慮人格/現(xiàn)實解體、似曾相識感、自窺現(xiàn)象等，它們分別屬于情感、記憶和感知障礙。本病還需與面貌識別不能鑒別，后者是視覺識別不能的一種，患者不能識別熟悉者的面貌，甚至包括鏡中自己的面貌，但通過聲音和其他線索能識別。與替身妄想?yún)^(qū)別在于患者無偏執(zhí)型的恐懼，也不懷疑有什么替身，面貌識別不能的病灶在右側(cè)枕顳區(qū)，多見于腦外傷等。,精神自動綜合征,概述 康金斯基（1886）提出了關(guān)于假性幻覺的專著，提出了精神自動癥這一術(shù)語。 精神自動癥：指患者意識清晰下表現(xiàn)以假性幻覺、強制性思維、思維鳴響、被控制感為特征的一組癥狀。是比較復雜的綜合征，包括了感知覺、思維、情感、意志等多種精神病理現(xiàn)象。 精神自動癥主要見于精神分裂癥。,精神自動癥綜合征,臨床癥狀特點 本綜合征的典型臨床表現(xiàn)是患者感到自己的精神活動喪失了屬于自己的特性，患者常感到外界無形的力量在影響自己，出現(xiàn)思維被奪、思維被洞悉、思維被插入、思維被廣播。 精神自動癥存在異己感、強制感、不自主感三個特點。