中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥喘證

1、肺系病證第四節(jié) 喘證,【概說】 一、概念： 喘即氣喘、喘息。喘證是以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥為特征的一類疾病。喘劇不解，每可由喘至脫。 說文心部：“喘，疾息也。”疾，快速之意：息，一呼一吸稱息。疾息，指呼吸急促。又說：“息，喘也?！?段玉裁注：“人之氣急曰喘，舒曰息?！?癥因脈治喘證：“喘者，促促氣急，喝喝喘息，甚至張口抬肩，搖身擷（擷，“節(jié)”音）肚。” 擷，翻轉(zhuǎn)衣襟，插于腰帶以納物。擷肚，形容喘劇時腹壁肌肉緊張，隨之而起伏的動作，也就是因氣喘而腹部凹陷的意思。 喘是多種疾病的一個癥狀，有輕重之別，可見于某些急慢性疾病病程中，常為某些疾病的重要主癥和論治的中心。有必要作為一個

2、獨(dú)立的病證予以論述。,對喘證的病因，認(rèn)識到有外感和內(nèi)傷、邪實(shí)與正虛的不同。如靈樞五邪篇說：“邪在肺，則病皮膚痛、寒熱、上氣喘、汗出、喘動肩背”，靈樞本神篇：“肺氣虛，實(shí)則喘喝，胸膺仰息”，均指外感致喘，屬于邪實(shí)之證。素問玉機(jī)真臟論說：“秋脈不及則令人喘。”素問舉痛論又說：“勞則喘息汗出。”此指內(nèi)傷致喘，屬于正虛。 此外素問痹論云：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘?！八貑柦?jīng)脈別論：“有所墮恐，喘出于肝，淫氣害脾；有所驚恐，喘出于肺，淫氣傷心；度水跌仆，喘出于腎與骨”提示喘證雖然以肺為主，但可涉及腎、心、肝、脾等臟。（三因方喘概括地說：“夫五臟皆有上氣喘咳，但肺為五臟華蓋，百脈取氣于肺，喘

3、既動氣，故以肺為主。”）,(二)金匱要略有“上氣”專篇并列證治。 金匱有“肺痿肺癰咳嗽上氣病”專篇?！吧蠚狻奔粗笟獯缦?，不能平臥的證候。其中包括“喉中水雞聲”的哮證和“咳而上氣”的肺脹。 主要分虛實(shí)兩大證候，并列方進(jìn)行治療。根據(jù)病證不同列有辛溫祛寒化飲的射干麻黃湯，祛邪蠲飲、寒溫并用的越婢湯、小青龍加石膏湯，豁痰祛濁的皂莢丸等方藥。,（三）金元以后充實(shí)了內(nèi)傷致喘的論點(diǎn)，辨證則以虛實(shí)為綱 認(rèn)識到七情、飽食、久病、勞累等皆可成為內(nèi)傷致喘之因。如丹溪心法喘病說：“六淫七情之所感傷，飽食動作，臟氣不和，呼吸之息，不得宣揚(yáng)而為喘急。亦有脾腎俱虛、體弱之人，皆能發(fā)喘?！?癥因脈治喘：“氣虛喘逆之因，或本

4、元素虛，或大病后，大勞后，失于調(diào)養(yǎng)，或過服尅削，元?dú)獯髠??！薄盎蝻柡笈e重，或饑時用力，或號呼叫喊，傷損臟腑而喘作矣?！?景岳全書喘促篇把喘證歸納為虛實(shí)兩大類：“實(shí)喘者有邪，邪氣實(shí)也；虛喘者無邪，元?dú)馓撘病！敝赋龃C的辨證綱領(lǐng)。 類證治裁喘證認(rèn)為：“喘由外感者治肺，由內(nèi)傷者治腎”的治療原則。 臨證指南醫(yī)案：“在肺為實(shí)，在腎為虛”。這些論點(diǎn)對指導(dǎo)臨床具有重要的實(shí)踐意義。,一、病因 （一）外邪侵襲 1.風(fēng)寒 多為重感風(fēng)寒，邪襲于肺，肺衛(wèi)為邪所傷，外則郁閉皮毛，內(nèi)則壅遏肺氣，肺氣不得宣暢，氣機(jī)升降失常，上逆為喘。 癥因脈治喘證論：“外冒風(fēng)寒，皮毛受邪，郁于肌表，則身熱而喘。壅于肺家，則咳嗽而喘。” 若

5、表寒未解，內(nèi)已化熱，或肺中素有蘊(yùn)熱，寒邪外束，熱不得泄，則熱為寒郁，肺失宣降，氣逆而喘。風(fēng)寒外襲外閉皮毛，內(nèi)壅肺氣肺氣不得宣降上逆而喘 表寒未解，內(nèi)已化熱熱為寒郁肺失宣降上逆而喘,2.風(fēng)熱 風(fēng)熱邪犯于肺，肺氣壅實(shí)，肺失宣肅；或邪熱內(nèi)盛，蒸液為痰，痰熱蘊(yùn)肺，清肅失司，肺氣上逆，發(fā)為喘促。 景岳全書喘促篇說：“實(shí)喘之證，以邪實(shí)在肺胃也，非風(fēng)寒則火邪耳?！憋L(fēng)熱犯肺肺氣壅實(shí)肺失宣降上逆而喘 熱邪煉液為痰痰熱蘊(yùn)肺肺失宣降上逆而喘,（二）飲食不當(dāng) 恣食生冷、肥甘，或嗜酒傷中，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，上干于肺，壅阻肺氣，升降不利，氣逆而喘。濕痰郁久化熱，或肺火素盛，痰受熱蒸，痰火交阻，肺失清肅，則肺氣上逆為喘。

6、若復(fù)受外感誘發(fā)，則可見痰濁與風(fēng)寒、邪熱等內(nèi)外合邪的錯雜情況。 仁齋直指方咳嗽方論：“惟夫邪氣伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上氣促息。”即指痰濁壅盛的喘證而言。恣食生冷、肥甘，或嗜酒傷中脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生痰壅肺氣，肺失宣降上逆而喘痰郁化熱痰熱蘊(yùn)肺肺失宣降上逆而喘痰濁與風(fēng)寒、邪熱等內(nèi)外合邪,（三）情志不調(diào) 1、情懷不遂，悲憂傷肺肺氣痹阻，氣機(jī)不利。 2、郁怒傷肝肝氣郁結(jié)疏泄失常肝氣上逆于肺，升多降少，肺失肅降氣逆作喘。 3、驚恐傷及心腎，氣機(jī)逆亂，喘出于肺。素問經(jīng)脈別論篇：“有所驚恐，喘出于肺?！?醫(yī)學(xué)入門喘：“驚憂氣郁，惕惕悶悶，引息鼻張氣喘，呼吸急促而無痰聲者?！?（四）勞欲久病 1

7、、久病 慢性咳嗽、哮證、肺脹、肺癆等肺系病證，久病肺虛，氣陰不足，氣失所主，而致短氣喘促。后期，氣陰不能下蔭，則由肺及腎，腎元虧虛，腎不納氣而喘促不已。證治準(zhǔn)繩喘：“肺虛則少氣而喘”。 2、久病脾傷，如中氣虛弱，肺氣失于充養(yǎng)，亦可導(dǎo)致氣虛而喘。雜病廣要喘：“肺為氣之主，而脾則肺之母也，脾肺有虧則氣化不足，不足則短促而喘”。3、勞欲傷腎，精氣內(nèi)奪，腎之真元傷損，根本不固，不能助肺納氣，氣失攝納，逆氣上奔為喘。若腎陽衰弱，水泛無主，干肺凌心，肺氣上逆，心陽不振，亦可致喘。 景岳全書喘：“但經(jīng)微勞或饑時即見喘促，或于精泄之后，或于大汗之后，或于大小便之后，或于大病之后，或婦人月經(jīng)之后，而喘促愈甚。”

8、諸病源候論傷寒喘候：“水停心下，腎氣乘心，故喘也。”,二、病機(jī) （一）病位主要在肺和腎 1、肺為氣之主 素問五臟生成篇說：“諸氣者，皆屬于肺?！狈嗡竞粑瑸闅鈾C(jī)出入升降之樞，賴其宣肅功能使氣道通暢，呼吸調(diào)勻。肺又外合皮毛，內(nèi)為五臟華蓋，朝百脈而通他臟。肺為嬌臟，不耐邪侵，若外邪侵襲，或他臟病氣上犯，皆可使肺失宣降，肺氣脹滿，壅塞氣道，呼吸不利，發(fā)為喘促；如肺虛則氣失所主，以致少氣不足以息而為喘。其他如脾經(jīng)痰濁上干，中氣虛弱，或肝氣逆乘，亦均與肺有關(guān)。 三因方喘：“肺為五臟華蓋，百脈取氣于肺，喘既動氣，故以肺為主。”證治匯補(bǔ)喘病：“盛者肺中之火盛也，減者肺中之元?dú)馑ヒ病！?2、腎為氣之根，主司氣

9、之?dāng)z納。因腎之陽氣有使吸入之氣下達(dá)的作用，它是通過吸入之氣在肺中的肅降而下達(dá)于腎。雖肺主呼吸，但腎有攝納肺氣（即納氣）的作用，故有“肺主呼氣，腎主納氣”之說。腎主納氣的功能對人體呼吸有重要意義。只有在腎氣充沛，攝納正常的情況下，才能使肺的呼吸均勻，氣道調(diào)暢。若腎元不固，攝納失常，則氣不歸元，陰陽不相接續(xù)，致氣逆于肺，入少出多而為喘。故靈樞經(jīng)脈篇又有：“腎足少陰之脈，是動則病喝喝而喘”之說。 此外，若脾經(jīng)痰濁上犯，壅阻于肺，阻塞氣道，升降不利；或肝氣逆乘于肺，使肺氣不降而上逆亦可致喘。雖為肝脾之病氣，但無不與肺有關(guān)。 綜上所述，“肺為氣之本，腎為氣之根”，二臟同司氣體之出入，病則氣之出入失常而致

10、喘；故喘之病變臟器主要在肺、腎，但與肝脾有關(guān)。,（二）病理性質(zhì)有虛實(shí)之分 由于致喘原因不一，故其病理性質(zhì)有虛實(shí)不同。 實(shí)喘在肺：為外邪、痰濁、肝郁氣逆、邪壅肺氣、宣降不利所致。 虛喘責(zé)之肺腎兩臟：因精氣不足，氣陰虧耗，而致肺腎出納失常，且尤以腎虛為主。 醫(yī)學(xué)心悟喘：“外感之喘，多出于肺，內(nèi)傷之喘，未有不由于腎者?！?3、病情錯雜者每可下虛上實(shí)并見：多為慢性喘咳，肺腎虛弱，復(fù)感外邪，引起之急性發(fā)作，因外邪、痰濁等壅阻肺氣，而致出現(xiàn)“上盛”之證；因腎不納氣，同時并見“下虛”之侯。病情重篤者則見喘脫危候。,（三）重證每多影響到心 本證的嚴(yán)重階段，不但肺腎俱虛，在孤陽欲脫之時，多影響到心。這是因?yàn)樾呐c

11、肺、腎在生理病理上有相互影響的關(guān)系： 心與肺：心脈上通于肺，肺氣治理調(diào)節(jié)心血的運(yùn)行，宗氣貫心脈而行呼吸。 心與腎：腎脈上絡(luò)于心，心腎水火既濟(jì)，心陽根于命門之火，故心的陽氣盛衰，與先天腎氣及后天呼吸之氣皆有密切聯(lián)系。 在病理情況下，肺腎俱虛，則心氣、心陽亦同時衰竭，氣陽虧虛不能鼓動血脈運(yùn)行，血行瘀滯可見面色唇舌、指甲青紫，甚則出現(xiàn)喘汗致脫、亡陽亡陰的危險(xiǎn)證候。 危候：足冷頭汗，如油如珠，喘息鼻扇，搖身擷肚，張口抬肩，胸前高起，面赤躁擾，直視便溏，脈浮大急促無根者。,喘證病因病機(jī)示意圖 風(fēng)寒 外感 風(fēng)熱 邪壅肺氣、 宣降不利 飲食痰濁 情志肝氣 內(nèi)傷 久病 勞欲 心陽衰竭 喘脫,肺不主氣 腎不納氣

12、,出納失常 虛,實(shí),氣機(jī)升降失常,喘,【診查要點(diǎn)】 一、診斷依據(jù) （一）以喘促短氣，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煸動，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。（二）多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘發(fā)。,二、病證鑒別（一）喘證與氣短的鑒別 共同點(diǎn)：呼吸異常。氣息短促，胸悶不暢。 區(qū)別：喘證：氣粗升高，張口抬肩，搖身擷肚，甚者不能平臥。 短氣：呼吸雖數(shù)，但淺促微弱，不能接續(xù)，或短氣不足以息，似喘而無聲，亦不抬肩，但臥為快。 聯(lián)系：短氣往往是喘證之漸。 另有少氣一癥，古人有二種說法，一種是少氣即短氣，如諸病源候論短氣候說：“肺虛則氣少不足，亦令短氣。”證治匯補(bǔ)喘病說：“若夫少氣不足以息，呼

13、吸不相接續(xù)，出多入少，名曰氣短，氣短者，氣微力弱，非若喘證之氣粗奔迫也?！绷硪环N是少氣與短氣不同，赤水玄珠喘門說：“短氣者，息促似喘非喘也。少氣者，氣少不足以言也。”臨床所見，短氣有虛實(shí)，少氣以虛為主，但短氣之虛證實(shí)與少氣相同。,（二）喘與嗽的區(qū)別 喘與嗽兩者有輕重的區(qū)別，簡易方：“重則為喘，輕則為嗽?！痹诎Y狀上也不同，“喘之為病哮吼作聲，憧憧而急，喝喝而數(shù)，張口抬肩，搖身輥肚；嗽之為病，風(fēng)生喉靨，淫淫如癢，習(xí)習(xí)如哽，涕唾稠濃，聲音重濁，甚則續(xù)續(xù)不已?！?釋： 憧憧（chong 沖）：搖曳不定。 喝喝：大呵出聲，如素問生氣通天論：“煩則喘喝?！?輥（gun 滾）：象車輪樣很快轉(zhuǎn)動。輥肚形容腹部

14、起伏急促。 喉靨：靨(“葉”音，指甲狀腺）。喉靨即咽喉部。 淫淫：流水貌，咽喉部似有水流之癢感。 習(xí)習(xí)：屢飛貌，咽喉部似有羽毛哽阻感。 另一方面，喘與嗽還有因果關(guān)系，久嗽不愈由輕至重則成喘，而某些喘證則多伴有咳嗽，故“二證治法頗同，但劑有輕重。”,（三）喘與哮證的鑒別 哮指聲響言，為喉中有哮鳴音（支氣管狹窄、痙攣），多屬一種反復(fù)發(fā)作性的疾病。哮必兼喘，故哮喘并稱。 喘指氣息言，為呼吸急促困難（內(nèi)外呼吸障礙），是多種疾病的一個癥狀，喘不一定兼哮。 其他如肺脹、支飲均有咳而上氣，喘息痰鳴的癥狀，可隸屬于喘證范疇，但各有其特點(diǎn)，故應(yīng)掌握各證的異同，與有關(guān)病篇互參。,三、相關(guān)檢查 （一）體征：喘證發(fā)作

15、時注意肺部有無干濕羅音或哮鳴音。 （二）胸部x片及ct檢查。 （三）血常規(guī)、痰培養(yǎng)、血?dú)夥治?、肺功能測定等。 （四）心電圖、心臟超聲等。,【辨證論治】 喘證的主要特征為呼吸困難，不能平臥，或稍動即喘息不已，甚者張口抬肩，鼻翼煽動，臨床表現(xiàn)輕重不一，若喘促嚴(yán)重，持續(xù)不解，可以發(fā)生喘脫。 辨證要點(diǎn) （一）首辨虛實(shí) 從呼吸、聲音、脈象、病勢緩急等方面辨別，見下表： 景岳全書喘促：“氣喘之病，最為危候，治失其要，鮮不誤人，欲辨之者，亦惟二證而已。所謂二證者，一曰實(shí)喘，一曰虛喘也?！?喘病虛實(shí)辯證簡表,（二）實(shí)喘當(dāng)辨外感內(nèi)傷 外感：起病急，病程短，多有表證。 內(nèi)傷：起病緩，病程較長，反復(fù)發(fā)作，外無表證。

16、 （三）虛喘應(yīng)辨病變臟器,虛喘辯病變臟器簡表,二、治療原則簡表 寒 溫宣（散寒宣肺平喘） 熱 清肅（清熱宣肺平喘） 痰 化痰（祛痰降氣平喘） 氣郁開郁降氣平喘 肺虛補(bǔ)肺定喘 氣虛益氣 腎虛益腎納氣 陰虛養(yǎng)陰 心陽欲脫回陽斂汗固脫 虛實(shí)夾雜，上實(shí)下虛者，當(dāng)分清主次，權(quán)衡標(biāo)本，適當(dāng)處理。,祛邪利氣 實(shí)喘治肺,培補(bǔ)攝納 （以補(bǔ)腎主） 虛喘治肺腎,三、分證論治 （一）實(shí)喘： 1、風(fēng)寒壅肺 （1）癥狀特點(diǎn)： 主癥：喘息咳逆，胸部脹悶兼證：咳嗽，痰多稀薄色白,初起多兼惡寒，頭痛，無汗,口不渴。 舌脈：舌苔薄白而滑，脈浮緊。,病機(jī)：風(fēng)寒上受，內(nèi)舍于肺，邪實(shí)氣壅，肺氣不宣。 治法：宣肺散寒平喘。 方藥：麻黃湯

17、合華蓋散加減。 麻黃湯傷寒論：解表宣肺平喘，用于風(fēng)寒襲表，肺氣失宣，喘咳無汗，寒熱身痛。 麻黃、桂枝溫肺散寒、平喘；杏仁利肺下氣，助麻黃以平喘；甘草調(diào)和諸藥。 華蓋散：宣肺化痰。用于寒痰阻肺，喘咳胸悶，痰氣不利。 麻黃、杏仁、甘草，宣肺平喘；蘇子、桑白皮、陳皮、赤茯苓，理氣化痰。 兩方同屬辛溫宣肺劑，但麻黃湯重在解表，疏散風(fēng)寒為主，華蓋散則重在化痰利氣。,（5）常用藥 麻黃、桂枝、細(xì)辛溫肺散寒 陳皮、杏仁、蘇子、川樸化痰利氣。,（6）加減： 風(fēng)寒表邪明顯，加紫蘇、生姜溫肺散寒。 痰多壅盛者，加半夏、紫菀、白前化痰以利氣。 服上藥得汗而喘不平，或外感風(fēng)邪，營衛(wèi)不和而見喘咳不平、有汗、惡風(fēng)發(fā)熱者改

18、用桂枝加厚樸杏子湯和營衛(wèi)、宣肺氣。 桂枝、白芍、生姜、大棗、炙甘草，調(diào)和營衛(wèi)，以祛在表之風(fēng)邪；厚樸、杏仁化痰下氣平喘。 內(nèi)有寒飲，外受客寒而誘發(fā)喘咳，痰多粘白呈泡沫狀，用小青龍湯發(fā)表溫里。 麻黃、桂枝解表宣肺平喘；芍藥配桂枝調(diào)和營衛(wèi)；干姜、半夏、細(xì)辛溫化寒飲；五味子配上藥使散中有收，以防肺氣耗散太過。 若表邪明顯，惡寒發(fā)熱、無汗、身痛者去芍藥、五味子之酸斂，加杏仁、蘇子順氣化痰。,2、表寒里熱（表寒肺熱證） （1）癥狀： 主癥：喘逆上氣、息粗、鼻煽、胸部脹痛。 兼證：咳痰稠粘不爽,形寒、發(fā)熱、煩悶、身痛，有汗或無汗、口渴。 舌診：苔薄白罩黃邊紅 脈象：脈浮數(shù)（滑）。,（2）病機(jī)：寒邪束表，熱郁

19、于肺，肺氣上逆。 （3）治法：解表清里，化痰平喘。 （4）例方：麻杏石甘湯加味。麻杏石甘湯傷寒論：本方有解表清里、平喘之功。用于喘咳、鼻煽、身熱、汗少、煩悶等癥。,（5）常用藥：麻黃辛溫解表，宣肺平喘；石膏重用，取其辛寒之性，清泄肺熱；麻黃、石膏相伍，宣肺解表，清泄里熱；杏仁化痰平喘；甘草調(diào)和諸藥。,（6）加減： 1、痰熱甚，煩熱，痰多稠粘，加黃芩、桑白皮、知母、半夏、瓜蔞皮清肺瀉熱化痰。 2、痰涌喉間，漉漉有聲，加葶藶子、射干瀉肺祛痰。,3、痰熱郁肺 （1）癥狀及分析： 主癥：喘咳氣涌，胸部脹痛，痰稠粘色黃。 兼證：或有血痰,伴有胸中煩熱，身熱、有汗，渴喜熱飲、咽干、面紅,尿赤澀，大便或秘。

20、 舌診：舌苔黃膩。 脈象：脈滑數(shù)。,（2）病機(jī)：痰熱郁肺，肺氣壅實(shí)，肅降無權(quán)。 （3）治法：清泄痰熱。 （4）例方：桑白皮湯加減。 桑白皮湯景岳全書：本方功能清熱肅肺化痰。用于喘急、胸膈煩悶，痰粘色黃，咯吐不利。桑白皮湯方歌：桑白皮湯夏杏蘇，芩連山梔與貝母。,（5）常用藥：。 桑白皮、黃芩清肺化痰；黃連、梔子清泄里熱；杏仁、貝母、半夏、蘇子化痰利氣。,（6）加減 痰多粘稠，加瓜蔞、射干、海蛤粉清化痰熱。 痰壅便秘，喘不能臥：酌加葶藶子、大黃、風(fēng)化硝滌痰通腑。 痰有腥味，配魚腥草、冬瓜子、苡仁、蘆根。 身熱甚，加生石膏。 口渴咽干，加麥冬、天花粉以生津止渴。,4、痰濁阻肺 （1）證候特點(diǎn)： 主癥

21、：喘而胸滿悶窒，甚則胸盈仰息，咳嗽痰多粘膩色白，咯吐不利。兼證：嘔惡，納呆，口粘不渴。 舌診：舌苔白膩。 脈象：脈滑。,（2）病機(jī)：痰濁壅肺，肺失宣降。 （3）治法：化痰降氣平喘。 （4）例方：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。 三子養(yǎng)親湯（蘇子、白芥子、萊菔子）為韓氏醫(yī)通方，功能降氣豁痰，消脹定喘；適用于咳嗽痰盛，喘滿胸悶，不思飲食等。 二陳湯（半夏、陳皮、茯苓、甘草）為和劑局方方，功能燥濕化痰，理氣和中；主治咳嗽痰多，胸脹嘔惡等。 二方同屬祛痰劑。二陳湯為治痰之通用方，廣泛用于痰濕阻肺，咳嗽痰多；三子養(yǎng)親湯降氣化痰，適用于咳喘氣逆，胸滿痰多。,（5）常用藥：半夏、陳皮、云苓、蘇子、白芥子、萊菔子、蒼

22、術(shù)、川樸、杏仁等。 半夏、陳皮、云苓燥濕化痰； 蘇子、白芥子、萊菔子、杏仁化痰降氣平喘； 蒼術(shù)、川樸燥濕理脾行氣。,（6）加減： 如果濕痰郁久化熱；或邪熱犯肺，痰熱互結(jié)；或痰火素盛，咳痰黃稠，喘急面紅，煩熱口干，便秘溲赤，苔黃膩，脈滑數(shù)者，屬痰熱壅盛之證；治宜滌痰清火為主，方用“桑白皮湯”加入知母、瓜蔞等治之。 桑白皮湯（桑白皮、黃芩、川連、杏仁、貝母、梔子、半夏、蘇子）功能清熱肅肺化痰，用于喘急，胸膈煩悶，痰吐不利，濁粘色黃之證。 若痰涌量多，喘而不得平臥者加葶藶子、大黃等，使痰火下泄，肺氣復(fù)降，則喘急乃平。,5、肺氣郁痹 （1）證候特點(diǎn)： 主癥：每因情志刺激而發(fā)病，發(fā)病較突然；每伴有心神失

23、常之征。 癥狀表現(xiàn)：平素憂郁氣結(jié)，復(fù)因精神刺激，突然呼吸短促，咽中不適，氣憋，但喉中痰聲不著。 兼證：胸悶而痛， 或伴有失眠，心悸。 舌苔：苔薄。 脈象：脈弦。,（2）病機(jī)：肝氣犯肺，肺氣不降，上逆為喘。 （3）治法：開郁降氣平喘。 （4）例方：五磨飲子加減。 五磨飲子（沉香、木香、檳榔、烏藥、枳殼）為醫(yī)方集解方。 功用為辛香行氣解郁，用于情志不舒而致氣憋胸悶、喘急、喉中如窒等癥。,（5）常用藥：沉香、降香、蘇子、枳殼、代赭石、川樸花、合歡花、杏仁、棗仁、遠(yuǎn)志、夜交藤等。 沉香、降香、代赭石、樸花、枳殼開郁降氣； 蘇子、杏仁降氣平喘； 合歡花、棗仁遠(yuǎn)志、夜交藤寧心安神。,（6）加減：1、氣逆喘

24、劇加旋覆花等降氣； 2、氣郁夾痰加陳皮等開郁化痰。 在治療同時，勸慰病人心情開朗，消除憂慮。,喘證實(shí)證辯治簡表,（二）虛喘 1、肺氣虛耗證（包括肺陰虛） （1）證候特點(diǎn)： 主癥：喘促短氣，動則加重，言語無力。 兼證：咳聲低弱，自汗畏風(fēng)，或咽喉不利，煩熱口干，面部潮紅。 舌脈：舌淡紅，苔薄，脈象軟弱。,（2）病機(jī)：肺氣虛弱，氣無所主，或虛火上炎，肺失清肅。 （3）治法：補(bǔ)肺益氣養(yǎng)陰。 （4）例方：生脈散合補(bǔ)肺湯加減。 生脈散（人參、麥冬、五味子）為內(nèi)外傷辨惑論方，功效為益氣斂汗，養(yǎng)陰生津，用于嗆咳短氣、自汗、口干舌燥、脈虛等。 補(bǔ)肺湯永類鈐方：（人參、黃芪、熟地、五味子、桑白皮、紫菀）功能補(bǔ)益肺

25、氣，治短氣、喘咳、少氣不足以息。 兩方同屬補(bǔ)肺劑，生脈散補(bǔ)益氣陰，以氣陰兩虛為宜；補(bǔ)肺湯重在補(bǔ)益肺氣，兼以補(bǔ)腎，故肺氣虛兼有腎虛者為宜。,（5）常用藥：人參（黨參）、黃芪、麥冬、五味子、冬蟲夏草、炙甘草等。 黃芪補(bǔ)肺固表；人參、麥冬、冬蟲夏草補(bǔ)養(yǎng)氣陰；五味子固表斂肺生津（收斂耗散之氣）；炙甘草調(diào)和諸藥，并增強(qiáng)補(bǔ)氣之力。,（6）加減： 若自汗畏風(fēng)重者，常易感冒可合“玉屏風(fēng)散”（黃芪、白術(shù)、防風(fēng)）以補(bǔ)氣固表止汗； 若伴有咳痰稀薄者加紫菀、款冬花、蘇子、鐘乳石等以溫肺止咳定喘； 偏于陰虛者加沙參、玉竹、百合等以補(bǔ)肺養(yǎng)陰； 若見有食少、便溏，并有氣墜感，為肺脾同病，中氣下陷宜用“補(bǔ)中益氣湯”加減，以補(bǔ)

26、益肺脾，升提下陷之氣； 若肺虛作喘，病情嚴(yán)重時常與腎虛并見，必要時可合補(bǔ)腎納氣之品。蛤蚧、胡桃肉、紫河車、山萸肉、熟地等肺腎同治。,2、腎虛： （1）證候特點(diǎn)： 主癥：喘促日久，呼多吸少，動則喘息尤甚。兼證：形瘦神憊，氣不得續(xù)，汗出，肢冷面青。 舌診：舌淡苔白或黑而潤滑。 脈象：脈微細(xì)或弱。,（2）病機(jī)：肺病及腎，肺腎俱虛，氣失攝納。 （3）治法：補(bǔ)腎納氣。 （4）例方：金匱腎氣丸合參蛤散加減。 金匱腎氣丸金匱要略：功能溫補(bǔ)腎陽，用于喘息短氣，形寒肢冷，跗腫。方中用六味地黃丸補(bǔ)腎精，加附桂溫補(bǔ)腎陽。 附子、肉桂溫補(bǔ)腎陽；熟地、山藥、萸肉滋補(bǔ)腎精；丹皮瀉肝腎之火； 茯苓、澤瀉滲濕利水。 參蛤散濟(jì)

27、生方：納氣補(bǔ)腎，用于喘咳乏力，動則為甚，吸氣難降者。 人參大補(bǔ)元?dú)?；蛤蚧補(bǔ)肺益腎。 兩方同為補(bǔ)腎納氣之劑，均用于久病虛喘之證。但前方偏于溫補(bǔ)腎陽，故宜用于腎陽不足之虛喘；后方長于補(bǔ)益肺腎精氣，故肺腎精氣兩虧之虛喘多用。,（5）常用藥： 熟地、山萸、山藥滋陰（益陰攝陽，“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽”）； 附子、桂枝（肉桂）壯陽益火； 丹皮、云苓、澤瀉瀉火利濕，以瀉腎濁。 人參大補(bǔ)元?dú)猓?蛤蚧補(bǔ)肺益腎,（6）加減 腎陽虛甚，加補(bǔ)骨脂、胡桃肉、紫河車，并配天冬、龜板、當(dāng)歸滋陰助陽。 沖氣上逆，臍下筑動，氣從少腹上奔者，加紫石英、磁石、沉香以鎮(zhèn)納。 腎陰虛，用七味都?xì)馔?、生脈散，加訶子、西洋參、天門冬、龜

28、板膠等滋陰納氣。 腎虛喘證，一般以陽虛者為多，若見陰陽兩虛應(yīng)權(quán)衡主次處理。病久勢緩者，可用腎氣丸、都?xì)馔琛⑷藚⒑覝?。病勢較重，可加用參蛤散。善后調(diào)理可常服紫河車粉1.53克，一日二次，紫衣胡桃肉日23個。,變證： （一）虛實(shí)夾雜證：腎虛+痰濁、水飲、瘀血等 1、腎虛痰濁 ： 腎虛于下，痰濁壅盛于上，亦稱“下虛上實(shí)”證（又稱上盛下虛證，是指邪盛于上，正虛于下的證候）。 癥狀及分析： 咳喘痰多，氣急，胸悶，苔膩，脈細(xì)滑痰濁壅肺，肺失肅降。腎氣虧虛的表現(xiàn)：動則氣喘，呼多吸少，氣不得續(xù) 治法：化痰降逆，兼以溫腎納氣。 方藥：蘇子降氣湯。 蘇子降氣湯太平惠民和劑局方：本方降氣化痰平喘，兼以溫腎。 蘇子

29、降氣平喘；半夏、前胡、川樸、陳皮化痰理氣降逆；肉桂溫腎納氣；當(dāng)歸養(yǎng)血潤燥；甘草調(diào)中。,2、腎虛水飲 ： 腎陽虛衰，水飲內(nèi)停，上凌心肺，外溢肌膚。 癥狀及分析： 喘咳，咯痰清稀，胸悶心悸水飲凌心犯肺。 肢體浮腫，尿少水泛肌膚。 舌質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)陽虛水飲內(nèi)盛。 治法：溫腎益氣，化飲行水。 方藥：真武湯加減。 真武湯傷寒論：本方溫陽利水，治腎陽衰微，水飲內(nèi)停，泛溢肌膚，上凌于心，喘急，心悸，水腫等癥。 附子溫陽散寒； 茯苓、白術(shù)健脾利水； 生姜溫散水氣； 芍藥和營，配附子斂陰和陽。 若氣虛水邪盛者，加桂枝、黃芪、防己、葶藶子、萬年青根溫腎益氣利水。3、心肺腎虛 痰飲血瘀 多因痰飲凌心，心陽不振，或肺

30、腎兩虛，病及于心，血脈瘀阻所致。癥見面、唇、爪甲、舌質(zhì)青紫、脈結(jié)代等，可在祛邪、扶正的基礎(chǔ)上酌配丹參、桃仁、紅花、川芎、澤蘭等活血化瘀之品。 如各型喘證，反復(fù)發(fā)作，常因肺腎氣弱，累及于心，以致血脈運(yùn)行不暢，而伴有面色、唇、舌、指甲青紫，脈結(jié)代，均可酌量加入人參（黨參）、黃芪、丹參、川芎、赤芍等益氣活血化瘀之品。,(二）喘脫證: （1）癥狀及分析： 主癥：喘逆甚劇，張口抬肩，鼻煽氣促，端坐不能平臥肺氣欲絕。或有痰鳴痰濁阻肺。 兼證：心慌動悸，煩躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷心腎陽衰，喘汗欲脫之危象。 脈診：脈浮大無根或見歇止，或模糊不清陽氣衰竭。,（2）病機(jī)：肺氣欲絕，心腎陽衰。 （3）治法：

31、扶陽固脫，鎮(zhèn)攝腎氣。 （4）方藥：參附湯送服黑錫丹34.5克，溫腎陽，散陰寒，降逆氣，定虛喘。 黑錫丹方歌：黑錫丹能鎮(zhèn)浮陽，金玲桂附蔻硫黃，胡芭故紙茴香木，定喘降痰有專長。,（5）加減：若伴有煩躁內(nèi)熱，口干顴紅，汗出粘手，為氣陰俱竭，可去附子，加麥冬、西洋參、五味子益氣養(yǎng)陰。 汗多氣逆加龍骨、牡蠣、山萸肉斂汗固脫。 “黑錫丹”（黑錫、硫磺、沉香、小茴香、木香、陽氣石、葫蘆巴、破故紙、肉豆蔻、金鈴子、炮附子、肉桂為丸，如梧子大），成人每服一錢五分（4.5g），小兒每服五分至一錢（1.53g），鹽開水送服，急救時可用至三錢（9g）。功能溫腎陽，散陰寒，降逆氣，定虛喘。,其他治法： 五味子250克，

32、加水煎半小時，冷卻，用雞蛋10個放入浸泡，10天后，每晨取一個，糖水或熱黃酒沖服。 紫衣胡桃肉10個，每晚臨睡前緩嚼，用淡鹽水送服。 紫河車粉1.5克，每日23次，開水送服。 以上三方治腎虛動則喘甚之證，如支氣管哮喘、慢性喘息型支氣管炎表現(xiàn)腎虛喘者均適用。,喘證虛證證治簡表,【預(yù)防護(hù)理】 凡有喘證病史者，平時應(yīng)節(jié)飲食，少食甜粘肥 膩之品，以免助濕生痰。并應(yīng)戒煙酒，忌辛熱 動火刺激類食品。 氣候變化時尤需慎風(fēng)寒，以免感受外邪而誘發(fā)。 若因情志致喘者，更應(yīng)怡情悅志，避免不良刺 激。 加強(qiáng)體療、氣功鍛煉，以固根本?；顒恿扛鶕?jù)個 人體質(zhì)強(qiáng)弱而定，不宜過度疲勞。喘證發(fā)作時暫 停鍛煉。,【結(jié)語】 一、特征

33、 呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥，嚴(yán)重者可致喘脫。 二、病因病機(jī) （一）病因 外感六淫，內(nèi)傷飲食、情志以及久病體虛所致。 （二）病機(jī) 病位 主要在肺和腎（實(shí)者在肺，虛者在肺腎），而與肝、脾等臟有關(guān)。 病理性質(zhì) 有虛實(shí)之分。實(shí)喘為邪氣壅肺，氣失宣降；虛喘為精氣不足，肺腎出納失常。,三、辨治原則 寒宣散 實(shí)喘（有邪）肺祛邪利氣 熱清泄 痰化痰 肺補(bǔ)肺 虛喘（正虛）腎(肺)培補(bǔ)攝納 腎益腎 心養(yǎng)心 一般而言，實(shí)喘易治，虛喘難療 因?qū)嵈捎谛皻廑兆?，祛邪利氣則愈，故易治。虛喘為氣衰不足 以息，根本不固，補(bǔ)之未必即效，且每因體虛易感外邪，導(dǎo)致反 復(fù)發(fā)作，往往喘息而致汗脫，故難治。臨證指南醫(yī)案喘： 若由外邪壅遏而致者，邪散則喘亦止，后不復(fù)發(fā)，此喘癥之實(shí) 者也；若因根本有虧，腎虛氣逆，濁陰上沖而喘者，此不過一二 日之間，勢必危篤，用藥亦難奏效，此喘癥之屬虛者也。,【臨證要點(diǎn)】 （一）注意寒熱轉(zhuǎn)化、互見 外寒內(nèi)熱者當(dāng)解表清里。 風(fēng)寒化熱者按病情轉(zhuǎn)化處理。 痰濁蘊(yùn)肺，外感風(fēng)寒、邪熱者，根據(jù)兼夾情況聯(lián)系治療。 （二）掌握虛實(shí)的錯雜 在反復(fù)發(fā)作過程中，每見邪