產(chǎn)后出血的處理以及指南解讀

1、產(chǎn)后出血最新診治指南解讀產(chǎn)后出血最新診治指南解讀 2014 產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南 2015 CNGOF/SRAR指南：產(chǎn)后出血 指 南 進(jìn) 展： 對產(chǎn)后出血的定義做了更新 增加了兇險性前置胎盤的概念 強(qiáng)調(diào)了第三產(chǎn)程處理及宮縮劑的應(yīng)用 修訂了產(chǎn)后出血流程 增加了產(chǎn)科大量輸血治療方案 產(chǎn)后出血的原因 產(chǎn)后出血的發(fā)生率 產(chǎn)后出血的預(yù)防 產(chǎn)后出血的定義和診斷 產(chǎn)后出血的防治流程 產(chǎn)后出血的治療原則 產(chǎn)后出血的發(fā)生率： 產(chǎn)后出血的原因 產(chǎn)后出血的發(fā)生率 產(chǎn)后出血的預(yù)防 產(chǎn)后出血的定義和診斷 產(chǎn)后出血的防治流程 產(chǎn)后出血的治療原則 產(chǎn)后出血原因： “所有孕產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因

2、素者更易發(fā)生所有孕產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生”， 值得注意的是，有些孕產(chǎn)婦如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小的產(chǎn)值得注意的是，有些孕產(chǎn)婦如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小的產(chǎn) 婦等，即使未達(dá)到產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也會出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理改變。婦等，即使未達(dá)到產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也會出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理改變。 產(chǎn)后出血原因： “所有孕產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生所有孕產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生”， 值得注意的是，有些孕產(chǎn)婦如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小的產(chǎn)

3、值得注意的是，有些孕產(chǎn)婦如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小的產(chǎn) 婦等，即使未達(dá)到產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也會出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理改變。婦等，即使未達(dá)到產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也會出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理改變。 產(chǎn)后出血的原因 產(chǎn)后出血的發(fā)生率 產(chǎn)后出血的預(yù)防 產(chǎn)后出血的定義和診斷 產(chǎn)后出血的防治流程 產(chǎn)后出血的治療原則 產(chǎn)后出血定義： 嚴(yán)重產(chǎn)后出血：嚴(yán)重產(chǎn)后出血：是指胎兒娩出后是指胎兒娩出后24 h24 h內(nèi)出血量內(nèi)出血量1 000 ml1 000 ml。 難治性產(chǎn)后出血：難治性產(chǎn)后出血：是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓 等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入

4、治療甚至切除等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除 子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。 胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道分娩者出血量500 ml、 剖宮產(chǎn)分娩者出血量1 000 ml。 2014中國及2015 CNGOF/SRAR指南 產(chǎn)后出血的診斷 診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對出血量有正確的診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對出血量有正確的 測量和估計，錯誤低估將會喪失搶救時機(jī)。突發(fā)測量和估計，錯誤低估將會喪失搶救時機(jī)。突發(fā) 大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢、大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢、 持續(xù)的少量出血和血腫容易被忽視。出血量的絕持續(xù)的少量出血和血腫容易被忽視。出血量的

5、絕 對值對不同體質(zhì)量者臨床意義不同，因此，最好對值對不同體質(zhì)量者臨床意義不同，因此，最好 能計算出產(chǎn)后出血量占總血容量的百分比。能計算出產(chǎn)后出血量占總血容量的百分比。 妊娠末期總血容量計算：非孕期體質(zhì)量妊娠末期總血容量計算：非孕期體質(zhì)量(kg)(kg)7 7(1+40(1+40) )， 非孕期體質(zhì)量非孕期體質(zhì)量(kg)(kg)10% 10% 產(chǎn)后出血估算方法： (1)(1)肉眼估算肉眼估算： 低估低估3050%3050% (2)(2)稱重法或容積法稱重法或容積法：（分娩后的敷料：（分娩后的敷料- -分娩前的敷料）分娩前的敷料）1.051.05 (3)(3)監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)監(jiān)測生命體

6、征、尿量和精神狀態(tài) ( (4 4) )休克指數(shù)法休克指數(shù)法：休克指數(shù)：休克指數(shù)= =心率收縮壓心率收縮壓(mmHg)(mmHg) ( (5 5) )血紅蛋白水平測定血紅蛋白水平測定：血紅蛋白每下降血紅蛋白每下降10g10gL L，出血量為，出血量為400400500 ml500 ml，產(chǎn)后出血，產(chǎn)后出血 早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反映實際出血量。早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反映實際出血量。 出血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo) 重癥產(chǎn)后出血情況包括：重癥產(chǎn)后出血情況包括：出血速度出血速度150 150 mlmlminmin；3 h3 h內(nèi)出血量超過總血容量內(nèi)出血量超過總

7、血容量 的的5050；24 24 h h內(nèi)出血量超過全身總血容內(nèi)出血量超過全身總血容量量。 產(chǎn)后出血的原因 產(chǎn)后出血的發(fā)生率 產(chǎn)后出血的預(yù)防 產(chǎn)后出血的定義和診斷 產(chǎn)后出血的防治流程 產(chǎn)后出血的治療原則 產(chǎn)后出血的預(yù)防 ( (一一) )加強(qiáng)產(chǎn)前保?。杭訌?qiáng)產(chǎn)前保?。寒a(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕 婦尤其是兇險性前置胎盤、胎盤植人者應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。婦尤其是兇險性前置胎盤、胎盤植人者應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。 ( (二二) )積極正確地處理積極正確地處理第三產(chǎn)程：第三產(chǎn)程：

8、能夠有效降低產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血的危險度，能夠有效降低產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血的危險度， 為常規(guī)推薦為常規(guī)推薦 。 (I(I級證據(jù)級證據(jù)) ) 1 1、預(yù)防性使用宮縮劑；、預(yù)防性使用宮縮劑； 2 2、延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶；、延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶； 3 3、預(yù)防性子宮按摩；、預(yù)防性子宮按摩； 首選縮宮素首選縮宮素。對于頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出。對于頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出 后及多胎妊娠最后后及多胎妊娠最后1 1個胎兒娩出后，應(yīng)預(yù)防性采用縮宮素（個胎兒娩出后，應(yīng)預(yù)防性采用縮宮素（a a 級）級） 最新的研究證據(jù)表明，胎兒娩出后最新的研究證據(jù)表明，胎兒娩出

9、后1 13 min3 min鉗夾臍帶鉗夾臍帶對胎兒更有對胎兒更有 利，應(yīng)常規(guī)推薦，僅在懷疑胎兒窒息而需要及時娩出并搶救的情況下利，應(yīng)常規(guī)推薦，僅在懷疑胎兒窒息而需要及時娩出并搶救的情況下 才考慮娩出后立即鉗夾并切斷臍帶才考慮娩出后立即鉗夾并切斷臍帶(I(I級證據(jù)級證據(jù)) )。 控制性牽拉臍帶以協(xié)助胎盤娩出控制性牽拉臍帶以協(xié)助胎盤娩出并非預(yù)防產(chǎn)后出血的必要手段并非預(yù)防產(chǎn)后出血的必要手段， 僅在接生者熟練牽拉方法且認(rèn)為確有必要時選擇性使用僅在接生者熟練牽拉方法且認(rèn)為確有必要時選擇性使用(I(I級證據(jù)級證據(jù))”)” 預(yù)防性使用宮縮劑后，預(yù)防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進(jìn)行不推薦常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性子宮按摩來

10、預(yù)防產(chǎn)預(yù)防性子宮按摩來預(yù)防產(chǎn) 后出血后出血(I(I級證據(jù)級證據(jù)) )。但是，接生者應(yīng)該在產(chǎn)后常規(guī)觸摸宮底，了解子宮。但是，接生者應(yīng)該在產(chǎn)后常規(guī)觸摸宮底，了解子宮 收縮情況收縮情況 產(chǎn)后出血的預(yù)防 1 1、預(yù)防性使用宮縮劑；、預(yù)防性使用宮縮劑； 2 2、延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶；、延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶； 3 3、預(yù)防性子宮按摩；、預(yù)防性子宮按摩； 產(chǎn)后產(chǎn)后2 h2 h，有高危因素者，有高危因素者產(chǎn)后產(chǎn)后4 h4 h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時段，是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時段， 應(yīng)密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，產(chǎn)婦并應(yīng)及時排空膀胱。應(yīng)密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，產(chǎn)婦并應(yīng)及時排空膀胱。

11、( (一一) )加強(qiáng)產(chǎn)前保?。杭訌?qiáng)產(chǎn)前保健：產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕 婦尤其是兇險性前置胎盤、胎盤植人者應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。婦尤其是兇險性前置胎盤、胎盤植人者應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。 ( (二二) )積極正確地處理積極正確地處理第三產(chǎn)程：第三產(chǎn)程：能夠有效降低產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血的危險度，能夠有效降低產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血的危險度， 為常規(guī)推薦為常規(guī)推薦 。 (I(I級證據(jù)級證據(jù)) ) 產(chǎn)后出血的原因 產(chǎn)后出血的發(fā)生率 產(chǎn)后出血的預(yù)防 產(chǎn)后出血的定義和診斷 產(chǎn)后出血

12、的防治流程 產(chǎn)后出血的治療原則 產(chǎn)后出血處理原則 一般處理：一般處理：包括向包括向有經(jīng)驗的助產(chǎn)士、上級產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等求助，通知血庫有經(jīng)驗的助產(chǎn)士、上級產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等求助，通知血庫 和檢驗科做好準(zhǔn)備；建立雙靜脈通道，積極補(bǔ)充血容量；進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通暢，和檢驗科做好準(zhǔn)備；建立雙靜脈通道，積極補(bǔ)充血容量；進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通暢， 必要時給氧；監(jiān)測出血量和生命體征，留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進(jìn)行基礎(chǔ)的實驗必要時給氧；監(jiān)測出血量和生命體征，留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進(jìn)行基礎(chǔ)的實驗 室檢查室檢查( (血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等) )并行動態(tài)監(jiān)測

13、并行動態(tài)監(jiān)測。 病病因治療因治療: : 最根本的治療最根本的治療。 輸血治療輸血治療 （一）子宮收縮乏力的處理 處理原則：處理原則：先簡單、后復(fù)雜先簡單、后復(fù)雜；先無創(chuàng)、后有創(chuàng)先無創(chuàng)、后有創(chuàng)。 流程如下：流程如下： 子宮按摩或壓迫法子宮按摩或壓迫法 + + 宮縮劑宮縮劑 宮腔填塞或?qū)m腔填塞或( (和和)B-Lynch )B-Lynch 縫合或縫合或( (和和) )子宮動脈結(jié)扎子宮動脈結(jié)扎 子宮動脈栓塞子宮動脈栓塞 子宮切除子宮切除 （最基本處理措施）（最基本處理措施） 子宮按摩的方法： 經(jīng)腹部按摩法 經(jīng)腹、經(jīng)陰道聯(lián)合壓迫法 子宮按摩或聯(lián)合壓迫法止血 1、子宮按摩 （一）子宮收縮乏力的處理 2、

14、應(yīng)用宮縮劑 （1 1）縮宮素）縮宮素 （2 2）卡前列素氨丁三醇）卡前列素氨丁三醇( (欣母沛欣母沛) ) （3 3）米索前列醇）米索前列醇 （一）子宮收縮乏力的處理 2、應(yīng)用宮縮劑 （1 1）縮宮素）縮宮素 為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線用藥一線用藥； 用法：用法：縮宮素縮宮素10 u10 u肌內(nèi)注射或子宮肌層或子宮頸注射，以后肌內(nèi)注射或子宮肌層或子宮頸注射，以后101020 u20 u 加入加入500 ml500 ml晶體液中靜脈滴注。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短晶體液中靜脈滴注。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短(1(1- -6 6 min)min)，故需持續(xù)靜脈滴注。，

15、故需持續(xù)靜脈滴注。 注意事項：注意事項：24 h24 h總量總量60 60 U U（有受體飽和象）。（有受體飽和象）。 （2 2）卡前列素氨丁三醇）卡前列素氨丁三醇( (欣母沛欣母沛) ) 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 2、應(yīng)用宮縮劑 （2 2）卡前列素氨丁三醇）卡前列素氨丁三醇( (欣母沛欣母沛) ) 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：高危產(chǎn)婦高危產(chǎn)婦 2、應(yīng)用宮縮劑 （2 2）卡前列素氨丁三醇）卡前列素氨丁三醇( (欣母沛欣母沛) ) 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：高危產(chǎn)婦高危產(chǎn)婦 如何預(yù)防：如何預(yù)防： 2、應(yīng)用宮縮劑 （2 2）卡前列素氨丁三醇）卡前列素氨丁三醇( (欣母沛欣母沛) ) 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：高危產(chǎn)婦高危產(chǎn)婦 如何預(yù)防：

16、如何預(yù)防： 臨床經(jīng)驗表明：臨床經(jīng)驗表明： 卡前列素氨丁三醇治療產(chǎn)后出血，用藥越早效果才越好?？ㄇ傲兴匕倍∪贾委煯a(chǎn)后出血，用藥越早效果才越好。 2、應(yīng)用宮縮劑 （2 2）卡前列素氨丁三醇）卡前列素氨丁三醇( (欣母沛欣母沛) ) 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：高危產(chǎn)婦高危產(chǎn)婦 如何預(yù)防；如何預(yù)防； 用法及注意事項：用法及注意事項： 2、應(yīng)用宮縮劑 用法：250 ug深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，3 min起作用，30 min達(dá)作用高峰，可維持2 h；必要時 重復(fù)使用，總量不超過2 000ug。哮喘、心臟病和青 光眼患者禁用，高血壓患者慎用；副反應(yīng)常見的有暫 時性的嘔吐、腹瀉等。 （3 3）米索前列醇米索前列醇

17、 當(dāng)缺乏縮宮素當(dāng)缺乏縮宮素, ,或應(yīng)用縮宮素效果不佳而又缺乏卡或應(yīng)用縮宮素效果不佳而又缺乏卡 前列素氨丁三醇時前列素氨丁三醇時, ,可以考慮應(yīng)用米索前列醇預(yù)防和治可以考慮應(yīng)用米索前列醇預(yù)防和治 療產(chǎn)后出血。療產(chǎn)后出血。 產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014) 需要特別注意的是需要特別注意的是: :國內(nèi)藥物說明書上米索前列醇的適應(yīng)證僅為國內(nèi)藥物說明書上米索前列醇的適應(yīng)證僅為 與米非司酮序貫合并使用與米非司酮序貫合并使用, ,用于終止停經(jīng)用于終止停經(jīng) 4 9 d 4 9 d 內(nèi)的早期妊娠。內(nèi)的早期妊娠。 在美國在美國, ,米索前列醇用于產(chǎn)后出血一直未通過美國食米索前列醇用于產(chǎn)后出血一直未通過美國食 品

18、品 藥藥 品品 監(jiān)監(jiān) 督督 管管 理理 局局 (FDA) (FDA)認(rèn)證。認(rèn)證。 2、應(yīng)用宮縮劑 l 如果宮縮劑止血失敗如果宮縮劑止血失敗, ,或者出血可能與創(chuàng)或者出血可能與創(chuàng) 傷相關(guān)傷相關(guān), ,可考慮使用止血藥物?？煽紤]使用止血藥物。 l 推薦使用推薦使用氨甲環(huán)酸氨甲環(huán)酸。1 1天用量天用量0 0. .75752 2. .0g0g。 3、應(yīng)用止血藥 （一）子宮收縮乏力的處理 宮腔填塞宮腔填塞 B-Lynch B-Lynch 縫合縫合 盆腔血管結(jié)扎盆腔血管結(jié)扎 經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù) 子宮切除術(shù)子宮切除術(shù) 4、手術(shù)治療 （一）子宮收縮乏力的處理 在上述處理效果不佳時，可根據(jù)患者情況和

19、醫(yī)師的熟練程度選用下列 手術(shù)方法。如合并凝血功能異常，除手術(shù)外，需補(bǔ)充凝血因子等。 4、手術(shù)治療 宮腔填塞宮腔填塞 B-Lynch B-Lynch 縫合縫合 盆腔血管結(jié)扎盆腔血管結(jié)扎 經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù) 子宮切除術(shù)子宮切除術(shù) （紗條填塞）（紗條填塞） 4、手術(shù)治療 宮腔填塞宮腔填塞 B-Lynch B-Lynch 縫合縫合 盆腔血管結(jié)扎盆腔血管結(jié)扎 經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù) 子宮切除術(shù)子宮切除術(shù) （宮腔水囊填塞）（宮腔水囊填塞） 陰道分娩后宜選用水囊壓迫，不推薦紗條填塞。陰道分娩后宜選用水囊壓迫，不推薦紗條填塞。 剖宮產(chǎn)術(shù)中可選用水囊或紗條填塞剖宮產(chǎn)術(shù)中可選用水囊或紗條填

20、塞 宮腔填塞術(shù)后應(yīng)密切觀察出血量、子宮底 高度、生命體征變化等，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、 凝血功能狀況，以避免官腔積血，水囊或紗 條放置2448 h后取出，注意預(yù)防感染。 4、手術(shù)治療 宮腔填塞宮腔填塞 B-Lynch B-Lynch 縫合縫合 盆腔血管結(jié)扎盆腔血管結(jié)扎 經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù) 子宮切除術(shù)子宮切除術(shù) 適用于：適用于： 子宮收縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)子宮收縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn) 后出血，子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子后出血，子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子 宮的患者。宮的患者。 先試用兩手加壓，觀察出血量是否先試用兩手加壓，觀察出血量是否 減少以估

21、計減少以估計B B- -LynchLynch縫合術(shù)成功止血的縫合術(shù)成功止血的 可能性，應(yīng)用可吸收線縫合。可能性，應(yīng)用可吸收線縫合。 4、手術(shù)治療 宮腔填塞宮腔填塞 B-Lynch B-Lynch 縫合縫合 盆腔血管結(jié)扎盆腔血管結(jié)扎 經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù) 子宮切除術(shù)子宮切除術(shù) l 包括包括子宮動脈結(jié)扎子宮動脈結(jié)扎和和髂內(nèi)動脈結(jié)扎髂內(nèi)動脈結(jié)扎 l 推薦實施推薦實施3 3步血管結(jié)扎術(shù)法：步血管結(jié)扎術(shù)法： 即雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎；即雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎； 雙側(cè)子宮動脈下行支結(jié)扎；雙側(cè)子宮動脈下行支結(jié)扎； 雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎。雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎。 髂內(nèi)動脈結(jié)扎髂內(nèi)動脈結(jié)扎

22、 適用于適用于: :子宮頸或盆底滲血、子宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、子宮頸或盆底滲血、子宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、 保守治療無效的產(chǎn)后出血。保守治療無效的產(chǎn)后出血。 止血的原理止血的原理: : （動脈血變成靜脈血）（動脈血變成靜脈血） 結(jié)扎髂內(nèi)動脈結(jié)扎髂內(nèi)動脈 動脈內(nèi)壓降低動脈內(nèi)壓降低 血流明顯減緩血流明顯減緩 止血止血 血液凝成血栓血液凝成血栓 事實上側(cè)支循環(huán)事實上側(cè)支循環(huán) 45 min 45 min 即可建立。即可建立。 結(jié)扎前后需準(zhǔn)確辨認(rèn)髂外動脈和股動脈，勿損傷髂內(nèi)靜脈，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重的盆底出血結(jié)扎前后需準(zhǔn)確辨認(rèn)髂外動脈和股動脈，勿損傷髂內(nèi)靜脈，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重的盆底出血。 4、手術(shù)

23、治療 宮腔填塞宮腔填塞 B-Lynch B-Lynch 縫合縫合 盆腔血管結(jié)扎盆腔血管結(jié)扎 經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù) 子宮切除術(shù)子宮切除術(shù) 4、手術(shù)治療 宮腔填塞宮腔填塞 B-Lynch B-Lynch 縫合縫合 盆腔血管結(jié)扎盆腔血管結(jié)扎 經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù) 子宮切除術(shù)子宮切除術(shù) 適用于各種保守性治療方法無效者適用于各種保守性治療方法無效者 當(dāng)保守治療可能無效或已經(jīng)失當(dāng)保守治療可能無效或已經(jīng)失 敗敗, ,在無充足血源或不能急癥在無充足血源或不能急癥 子宮動脈栓塞時子宮動脈栓塞時, ,應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷 實施子宮切除實施子宮切除, ,任何拖延均可任何拖延均可 能導(dǎo)致失血量

24、增加能導(dǎo)致失血量增加, ,手術(shù)時間手術(shù)時間 延長延長,DIC ,DIC 發(fā)病率升高及術(shù)后發(fā)病率升高及術(shù)后 需要重癥監(jiān)護(hù)的可能。一般為需要重癥監(jiān)護(hù)的可能。一般為 子宮次全切除術(shù)，如前置胎盤子宮次全切除術(shù)，如前置胎盤 或部分胎盤植入子宮頸時行子或部分胎盤植入子宮頸時行子 宮全切除術(shù)。宮全切除術(shù)。 （二）產(chǎn)道損傷的處理 充分暴露手術(shù)視野，查明損傷部位，注意有無多 處損傷，縫合時注意恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，并應(yīng)在超過裂傷 頂端0.5 cm處開始縫合。發(fā)現(xiàn)血腫盡早處理，可采取 切開清除積血、縫扎止血或碘伏紗條填塞血腫壓迫止 血(2448 h后取出)。 子宮體內(nèi)翻及時還納； 子宮破裂：立即開腹行手術(shù)修補(bǔ)或行子宮切除

25、術(shù)。 （三）胎盤因素的處理 兇險性前置胎盤兇險性前置胎盤 （三）胎盤因素的處理 兇險性前置胎盤：兇險性前置胎盤： （三）胎盤因素的處理 1、胎盤滯留伴出血：立即行人工剝離胎盤術(shù)，同時加入強(qiáng)效宮 縮劑。 2、胎盤殘留：對胎盤、胎膜殘留應(yīng)用手或器械清理。 3、胎盤植入：首選保守治療，如保守治療不能有效止血，則應(yīng)考 慮及時行子宮切除術(shù)。 4、兇險性前置胎盤：如果保守治療措施無法有效止血，應(yīng)早期 做出切除子宮的決策。有條件的醫(yī)院，也可采用預(yù)防性髂內(nèi)動脈球囊阻 斷術(shù)。 （四）凝血功能障礙的處理 一旦確診為凝血功能障礙，尤其是一旦確診為凝血功能障礙，尤其是DICDIC，應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子。，應(yīng)迅速補(bǔ)

26、充相應(yīng)的凝血因子。 血小板計數(shù)：血小板計數(shù)：若血小若血小板計數(shù)低于板計數(shù)低于(50(5075)75)109109L L或血小板計數(shù)降低并出現(xiàn)不可控制的或血小板計數(shù)降低并出現(xiàn)不可控制的 滲血時滲血時，則需考慮輸注血小板，治，則需考慮輸注血小板，治療目標(biāo)是維持血小板計數(shù)在療目標(biāo)是維持血小板計數(shù)在50 50 10 109 9/ /L L以上以上。 新鮮冰凍血漿：新鮮冰凍血漿：含凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。劑量為含凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。劑量為1010 15ml15ml/ /kgkg。 冷沉淀：冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原水平高于輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原

27、的缺乏，如纖維蛋白原水平高于1 1. .5 5 g g/ /L L不必輸注冷沉淀。冷沉淀常用劑量為不必輸注冷沉淀。冷沉淀常用劑量為0 0. .10100 0. .15 U15 U/ /kgkg。 纖維蛋白原：纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原輸入纖維蛋白原1 g1 g可提升血液中纖維蛋白原可提升血液中纖維蛋白原0 0. .25 25 g g/ /L L，1 1次可輸次可輸 入纖維蛋白原入纖維蛋白原4 46 g6 g。 總之，補(bǔ)充凝血因子的主要目標(biāo)是維持總之，補(bǔ)充凝血因子的主要目標(biāo)是維持凝血酶原時凝血酶原時 間及活化凝血酶原時間均間及活化凝血酶原時間均 1 1. .5 5倍平均值倍平均值，并維持纖維蛋并

28、維持纖維蛋 白原水平在白原水平在1 g1 gL L以上。以上。 產(chǎn)后出血處理原則 一般處理：一般處理： 病病因治療因治療: : 輸血治療：輸血治療： 產(chǎn)后出血的輸血治療 1 1、紅細(xì)胞懸液紅細(xì)胞懸液: :(1)(1)血紅蛋白水平血紅蛋白水平60 g/L60 g/L幾乎都需要輸血，幾乎都需要輸血， (2) (2) 血紅蛋白水平血紅蛋白水平70 g/L80 80 g gL L。 2 2、凝血因子、凝血因子：包括輸注新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原等。包括輸注新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原等。 3 3、止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血：強(qiáng)調(diào)在大量輸注紅細(xì)胞時，早期、積極

29、的輸注血強(qiáng)調(diào)在大量輸注紅細(xì)胞時，早期、積極的輸注血 漿及血小板以糾正凝血功能異常，而限制早期輸入過多的液體來擴(kuò)容漿及血小板以糾正凝血功能異常，而限制早期輸入過多的液體來擴(kuò)容( (晶體液不超過晶體液不超過2 000 ml2 000 ml， 膠體液不超過膠體液不超過1 500 m1)1 500 m1)。過早輸人大量的液體容易導(dǎo)致血液中凝血因子及血小板的濃度降低而。過早輸人大量的液體容易導(dǎo)致血液中凝血因子及血小板的濃度降低而 發(fā)生發(fā)生“稀釋性凝血功能障礙稀釋性凝血功能障礙”。過量的晶體液能造。過量的晶體液能造成腦、心、肺的水腫及腹腔間隔室綜合征等成腦、心、肺的水腫及腹腔間隔室綜合征等 并發(fā)癥。并發(fā)癥

30、。 推薦方案：推薦方案：紅細(xì)胞：血漿：血小板以紅細(xì)胞：血漿：血小板以1 1：l l：1 1的比例的比例 ( (如如10U10U紅細(xì)胞懸液紅細(xì)胞懸液+1000 ml+1000 ml新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿+ +1 1U U機(jī)采血小板機(jī)采血小板) )。 產(chǎn)后出血的原因 產(chǎn)后出血的發(fā)生率 產(chǎn)后出血的預(yù)防 產(chǎn)后出血的定義和診斷 產(chǎn)后出血的防治流程 產(chǎn)后出血的治療原則 產(chǎn)后出血的處理流程 預(yù)警線：一級急救處理 處理線：二級急救處理 危重線：三級急救處理 產(chǎn)后出血的處理流程 謝謝 謝謝 ！ *部分資料來源于網(wǎng)絡(luò)或?qū)＜沂谡n課件 *該文件僅作學(xué)術(shù)交流用，不做他用 產(chǎn)后出血的發(fā)生率： 產(chǎn)后出血的原因 產(chǎn)后出血的

31、發(fā)生率 產(chǎn)后出血的預(yù)防 產(chǎn)后出血的定義和診斷 產(chǎn)后出血的防治流程 產(chǎn)后出血的治療原則 產(chǎn)后出血的診斷 診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對出血量有正確的診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對出血量有正確的 測量和估計，錯誤低估將會喪失搶救時機(jī)。突發(fā)測量和估計，錯誤低估將會喪失搶救時機(jī)。突發(fā) 大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢、大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢、 持續(xù)的少量出血和血腫容易被忽視。出血量的絕持續(xù)的少量出血和血腫容易被忽視。出血量的絕 對值對不同體質(zhì)量者臨床意義不同，因此，最好對值對不同體質(zhì)量者臨床意義不同，因此，最好 能計算出產(chǎn)后出血量占總血容量的百分比。能計算出產(chǎn)后出血量占總血容量的百分比。 妊娠末期總血容量計算：非孕期體質(zhì)量妊娠末期總血容量計算：非孕期體質(zhì)量(kg)(kg)7 7(1+40(1+40) )， 非孕期體質(zhì)量非孕期體質(zhì)量(kg)(kg)10% 10% （一）子宮收縮乏力的處理 處理原則：處理原則：先簡單、后復(fù)雜先簡單、后復(fù)雜；先無創(chuàng)、后有創(chuàng)先無創(chuàng)、后有創(chuàng)。 流程如下：流程如下： 子宮按摩或壓迫法子宮按摩或壓迫法 + + 宮縮劑宮縮劑 宮腔填塞或?qū)m腔填塞或( (和和)B-Lynch )B-Lynch 縫合或縫合或( (和