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文檔簡介
1、醫(yī)院病歷質量考核方案 為了進一步提高病歷質量管理,提升醫(yī)療服務質量。以病歷為中 心,保障醫(yī)療安全、鞏固醫(yī)療質量、確保醫(yī)療質量的有效性和案件性, 保證醫(yī)療活動運行的安全、穩(wěn)定、有效,從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。 我院有關病案質量管理及持續(xù)改進這方面出現(xiàn)的突出為題,根據(jù)市衛(wèi) 生局關于全市二級以上醫(yī)院病歷質量集中評閱情況的通報情況, 針對病案質量出現(xiàn)的諸多問題,經(jīng)匯總分析關鍵原因是問題癥結于醫(yī) 院基礎管理不到位,臨床醫(yī)師不重視。為使全院醫(yī)護人員深刻認識到 病案質量是醫(yī)院整體醫(yī)療質量管理水平的重要體現(xiàn),提高大家對病歷 和處方法律地位的認識,對照標準找差距整改落實保質量。結合我院 實際,特制定本實施方案。
2、 一, 方案目標 以市衛(wèi)生局關于全市二級以上醫(yī)院病歷質量集中評閱情況的通 報通報出的問題為基礎,規(guī)范病歷運行過程中存在的環(huán)節(jié)質量 問題。保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全,提高醫(yī)療和教學水平,維護醫(yī) 患雙方的權益。 二,方案對象 臨床科室各個病房的住院運行病歷及門診病歷 三,方案重點 1. 病歷書寫基本規(guī)范; 2. 體現(xiàn)醫(yī)療質量內(nèi)容 3. 關系到病人的醫(yī)療安全及知情同意權內(nèi)容 四;方案組織實施 (一)病歷評審小組成員 組長:寇永寧 副組長: 白劍軍 力玉麗 成員: 楊萍 鄧清云 喬廣發(fā) 白興勇 趙桂珍 胡全斌 徐勇 劉俊華 侯立強 劉建紅 王永平吳志強 李彥飛 備注:每月月底全院病歷質控小組成員在內(nèi)科四樓
3、會議室評閱病歷 (每個科室至少有科主任一人參加) (一)工作職責 病歷評審小組在組長的領導下進行工作,根據(jù)上級衛(wèi)生行政部 門的有關規(guī)定和要求,結合本院的醫(yī)療工作實際情況,隨時對各項醫(yī) 療工作的質量進行客觀的分析、評價,并提出獎懲辦法及改進措施, 定期將本院醫(yī)療工作的質量問題向院長匯報。 (二)方案考核內(nèi)容 1門診病歷書寫嚴格按照病歷書寫基本規(guī)范要求書寫。 醫(yī)務科每月抽查各專業(yè)5份病歷和處方。連續(xù)3次不合格停止處 方權。 (2)展示多次出現(xiàn)的不合格病歷和處方。 (3)申請單和報告單由醫(yī)務處每月抽查。 2.除病歷書寫的基本規(guī)范外,重點檢查病歷項目是否齊全及病歷 完成的及時性。內(nèi)科系統(tǒng)主要抽查住院
4、30天左右的病歷,外科系統(tǒng) 主要抽查手術后的病歷。 存在以下14種情況者單項否決。存在單項否決之一者為乙級 病歷;存在三項單項否決缺陷或缺入院記錄(實習醫(yī)師代寫視為 缺入院記錄)為丙級病歷。存在單項否決的病歷不再進行運行病 歷質量考核。 (1) 缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論(診斷依據(jù)及 鑒別診斷)與診療計劃; (2) 缺由主治醫(yī)師以上的上級醫(yī)師簽名確認的診療方案(或手術 方案); (3) 危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上查房記錄; (4) 缺手術記錄; (5) 死亡病歷缺死亡前的搶救記錄; (6) 開展新手術(技術)與大型手術缺由科主任或授權的上級醫(yī) 師的簽名確認; (7)
5、 缺有創(chuàng)檢查(治療)同意書或缺患者和 /或委托人的簽字; (8) 缺對診斷治療起決定作用的輔助檢查報告單; (9) 缺整頁病歷記錄造成病歷不完整; (10) 有明顯不正確涂改; (11) 在病歷中模仿他人或代替他人簽字; (12) 缺手術同意書或缺患者和/或委托人的簽字; (13) 未按規(guī)定時限完成各種病程記錄 (14) 嚴禁拷貝病歷導致錯誤甚至出現(xiàn)笑話 2、無單項否決病歷按照我院住院病歷評分標準進行質量評 分。 (1) 各科室每月自查在院病歷5份,自查歸檔病歷10份,并做 好記錄報醫(yī)務科備查。 (2) 醫(yī)務科每月抽查各科在院病歷 10份。 (3) 病歷甲級率95 % . (4) 病歷歸檔時間
6、符合病歷管理規(guī)定。 (5 )上級醫(yī)師在病歷管理規(guī)定所要求的時間內(nèi)完成對下級醫(yī)師 所寫病歷的修正工作。 (6)定期展示多次出現(xiàn)的不合格病歷。 五,整改措施 (一) 將市衛(wèi)生局關于全市二級以上醫(yī)院病歷質量集中評閱情 況的通報印發(fā)每科一份,與病歷書寫規(guī)范結合起來,進行 一次系統(tǒng)學習,達到人人了解和掌握病歷,處方的書寫標準要求, 嚴格按規(guī)范書寫。 (二) 成立病歷評審小組委員會,增加醫(yī)療質量管理人員,監(jiān)督 人員,加強醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理與監(jiān)督力度。出現(xiàn)丙級病歷 除按扣分原因,依據(jù)處罰標準予以相應經(jīng)濟處罰,院內(nèi)通報批 評,取消當年科室醫(yī)療安全獎和個人突出貢獻獎的評選資格及職 稱晉升資格;進修醫(yī)生取消進
7、修資格;研究生報臨床醫(yī)學院備案, 推遲畢業(yè)。主治醫(yī)生經(jīng)培訓后去病案室查歸檔病歷 30份,如有 不服從者,吊銷處方權,調離臨床崗位培訓學習,直至改正為止。 出現(xiàn)乙級病歷除按扣分原因,依據(jù)處罰標準予以相應經(jīng)濟 處罰外,發(fā)現(xiàn)1份乙級病歷,全院通報批評;責任主治醫(yī)生須參 加終末病歷質量檢查,1份乙級病歷的責任主治醫(yī)師完成10份終 末病歷質量檢查;兩份乙級病歷者的責任主治醫(yī)師完成 20份終末 病歷質量檢查,以此類推。如有不服從者,吊銷處方權,調離臨 床崗位培訓學習,直至改正為止。 (三)制定尊重病人知情同意權,加強醫(yī)患溝通制度。知情同 意權在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時對是否存在醫(yī)療過失的舉證起著其 他證據(jù)難以替
8、代的證明作用。因此要求嚴格按照醫(yī)療事故處理 條例中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法書寫要求進行,現(xiàn)醫(yī)務科 印制了部分醫(yī)患溝通記錄表供臨床使用。 (四)實行處方點評制度,每月對處方檢查結果進行分析統(tǒng)計, 找出主要存在的問題,將其作為下一月檢查要點,結合醫(yī)院新標 準、針對部分經(jīng)常出現(xiàn)處方問題的醫(yī)生,單獨談話指導,督促其 改正,對多次提醒仍不能達標者,給予重罰。對出現(xiàn)不合理用藥、 濫用抗生素行為的醫(yī)生給予警告和相應的經(jīng)濟處罰。 (五)方案質量檢查院科兩級均要有專人具體負責,醫(yī)務科對全 院病案質量進行檢查,將檢查結果報送病案管理委員會分析, 及 時不足予以整改,重點加強對危重病人的管理,避免醫(yī)療隱患, 確保醫(yī)療安全。嚴格按照院科兩級病歷質控要求每位醫(yī)生自 查,科室負責人檢查,分析評判本科室各階段醫(yī)療質量動態(tài),總 結歸納,對出現(xiàn)的問題提出整改意見,并督促落實情況。對存在 問題比較多且流于形式落實不到位的科室及人員、進行通報批 評。 (六)調整、修訂醫(yī)療質量考核辦法和考核標準。住院病歷存在 重大
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