同濟醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定

1、精品好資料學習推薦病歷質(zhì)量管理一、 病歷質(zhì)量監(jiān)管制度1.各級醫(yī)師在接診每一位就診患者時，必須按衛(wèi)計委病歷書寫基本規(guī)范（試行）、湖南省病歷書寫規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范（試行）、“中南大學湘雅二醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2012 版）”的要求，真實、客觀、及時、準確、完整地書寫病歷。2.住院醫(yī)生，進修醫(yī)生，實習生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級醫(yī)生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進修、實習醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負連帶責任。3.住院病歷質(zhì)控實行三級質(zhì)控二級考核制度。（1）一級質(zhì)控由科室診療小組完成；科主任在進行每周一次的查房過程中，將病歷質(zhì)量作為查房內(nèi)

2、容；每月科內(nèi)通報質(zhì)控情況；每月進行至少一次出院病歷討論；科主任、病室主任、聯(lián)絡員、質(zhì)控員必須對本科室住院病歷質(zhì)量負責，加強本科室病歷質(zhì)量管理。(2) 二級質(zhì)控由病案室完成，病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師為責任人，負責對歸檔病歷的檢查，督促歸檔病歷的返修、上交、統(tǒng)計、歸檔。一般情況，質(zhì)控人員每周檢查病案質(zhì)量一次，并計算甲級病案率，并將發(fā)現(xiàn)的問題以“返修通知單”的形式通知病歷書寫人員對病案進行修改并于規(guī)定期限返還病案室。（3）三級質(zhì)控病案質(zhì)量管理小組完成，病案質(zhì)量管理小組組長為負責人。負責每月至少對全院各科室門急診病歷、運行病歷、存檔病歷等病歷質(zhì)量進行評價，重點檢查手術病歷、死亡病歷、疑難危重病歷，特別是

3、重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。4.每月將質(zhì)控結果在醫(yī)療例會和病歷質(zhì)量管理聯(lián)絡員會議通報，并把病歷書寫質(zhì)量納入科室質(zhì)量考評內(nèi)容，進行量化管理。5.病歷歸檔管理6.病歷結果管理二、 病歷質(zhì)量監(jiān)控管理相關規(guī)定1. 病歷書寫基本要求1） 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。2） 病歷書寫應當使用中文，通用外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3） 病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。4） 病歷應當按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名；實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本院注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名；進修醫(yī)務人

4、員由本院根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。5） 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。2. 電子病歷管理1） 嚴格按照衛(wèi)計委關于電子病歷基本規(guī)范（試行）的要求執(zhí)行并制定相關電子病歷管理細則。2） 住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師于患者出院審核確認后歸檔，歸檔后由病案科統(tǒng)一管理，歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存。打印電子病歷紙質(zhì)版本必須全院統(tǒng)一格式、字體、字號及排版。3） 電子病歷數(shù)據(jù)應當保存?zhèn)浞?，并定期對備份?shù)據(jù)進行恢復實驗，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時恢復。當電子病歷系統(tǒng)更新、升級時，應當確保有數(shù)據(jù)的繼承和使用。4） 電子病歷的修改、歸檔必須和紙質(zhì)病歷同步進

5、行。在電子病歷的法律效應生效之前以紙質(zhì)病歷為主。三、 病歷質(zhì)量控制管理流程1. 本院在讀博士研究生進行總住院培訓前，新進人員第二階段輪科培訓之前，必須到醫(yī)務部進行病歷質(zhì)量控制管理培訓至少1個月。2. 嚴格執(zhí)行三級質(zhì)量控制：1）. 一級質(zhì)控：為科級質(zhì)控，本級質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識，加大自控力度。要求做到：住院病歷須按“中南大學湘雅二醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2012 版）”的要求進行書寫、質(zhì)控。各級醫(yī)師要結合查房、病例討論，對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時修改。修改時，修改人員應注明修改日期并簽全名，并應保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達3

6、處及以上，下級醫(yī)師應重新書寫。各級醫(yī)師簽字必須履行職責，不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對本科當月出院的全部病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率必須達到 90%以上，無丙級病歷。并抽查本科當月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級職稱當年，必須完成 60 份出院歸檔病歷的質(zhì)控（要求：內(nèi)科系統(tǒng)住院時間7 天，外科系統(tǒng)類及以上手術，非本人書寫的病歷），并提交病歷質(zhì)控報告。2）.二級質(zhì)控：為院級質(zhì)控，主要由醫(yī)務部組織落實執(zhí)行，包括：（1）由醫(yī)務部質(zhì)控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷

7、進行質(zhì)控。隨機抽查各科室1020%的歸檔病歷，其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。（2）專項檢查：由醫(yī)務部組織相關人員每月對各科室運行病歷進行質(zhì)控，重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術審批、手術記錄、術后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，限期整改。（3）定向監(jiān)控：由醫(yī)務部對各

8、科室新進人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉醫(yī)師進行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。對平均成績未達到甲級病歷要求者實行追蹤監(jiān)控。3）. 三級質(zhì)控：由院長或業(yè)務副院長牽頭，醫(yī)務部組織醫(yī)療質(zhì)量及安全管理委員會成員。每季度進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。3.各種類型病歷質(zhì)控辦法：1）運行病歷質(zhì)量監(jiān)控運行病歷的實時監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部分，可以及時了解臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)各個醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問題，及時進行梳理，有效預防。應將危重病人、輸血病人、重大手術病人、首次實施新技術的病人以及可能存在醫(yī)療糾紛的病人病歷作為重點對象實施監(jiān)控。監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心，

9、從依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為入手，嚴格落實醫(yī)療核心制度。主要檢查：準入制度審核，病歷書寫時效性與規(guī)范性，醫(yī)囑的規(guī)范性，輔助檢查的合理性，知情同意制度、三級查房制度是否落實到位，以及對急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術及二次手術病人、糾紛病人的管理等方面。由醫(yī)務部質(zhì)控小組在醫(yī)務科主任帶領下至少每月檢查一次，隨機抽查不低于20%運行病歷進行檢查，嚴格按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）湖南省病歷書寫規(guī)范、“中南大學湘雅二醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2012 版）”的要求。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，逐一記錄整理后，再通報科室相關負責人進行組織整改。當月檢查完畢后，由質(zhì)控小組對運行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行總結

10、、分析、評價、提出整改意見。各個科室應及時將反饋整改意見上報醫(yī)務科，對存在缺陷的病歷均要求及時整改。醫(yī)務科將對問題嚴重的病歷進行全院通報，并將結果報各分管院長，按醫(yī)院相關規(guī)定進行處理，將運行病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。2）歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)控由醫(yī)務部質(zhì)控小組在醫(yī)務科主任帶領下至少每月檢查一次，隨機抽查不低于20%出院病歷和全部死亡病歷進行檢查，嚴格按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）湖南省病歷書寫規(guī)范、“中南大學湘雅二醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2012 版）”的要求。對有單項否決缺陷的不合格病歷，需進行必要重新復核，復核后再下結論，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，逐一記錄整理后，再通報科室相關負責人進行組織整改。當月檢查完畢后，由質(zhì)控小組負責統(tǒng)計歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)查評審