2021年市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革經(jīng)驗(yàn)總結(jié).doc

1、2021年市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革經(jīng)驗(yàn)總結(jié)_市地處東南沿海，現(xiàn)轄_個(gè)城區(qū)、_個(gè)縣、_個(gè)縣級(jí)市和_個(gè)經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)，常住人口_萬人。自_年_月_日正式啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來，全市以強(qiáng)化基礎(chǔ)管理和穩(wěn)步擴(kuò)面為重點(diǎn)，醫(yī)保改革各項(xiàng)工作順利推進(jìn)。截至目前，全市參保人數(shù)達(dá)_萬人（其中：機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保職工_萬人；各類企業(yè)參保職工_萬人；關(guān)閉、破產(chǎn)企事業(yè)參保退休人員_萬人；與企事業(yè)解除勞動(dòng)關(guān)系自謀職業(yè)人員_萬人），覆蓋率_，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收繳率保持在_以上，醫(yī)?；鵢持了“收支平衡、略有結(jié)余”的良好運(yùn)行態(tài)勢。在醫(yī)保運(yùn)行中，醫(yī)療管理的好壞，直接關(guān)系到廣大參保人員的切身利益，也是醫(yī)保管理的難中之難。針對工作中的難點(diǎn)

2、，我們采取了積極對策，強(qiáng)化、細(xì)化對醫(yī)療服務(wù)的管理。_年，我市參保人員醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為_，控制在國家要求的_以下，對定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)滿意率達(dá)_。我們的主要經(jīng)驗(yàn)和做法是：一、細(xì)化醫(yī)保協(xié)議，健全醫(yī)療管理協(xié)議管理既是對醫(yī)保政策、醫(yī)保法規(guī)尚未完善的補(bǔ)充，也是將醫(yī)保改革的普遍原理與不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體實(shí)踐相結(jié)合的有效實(shí)現(xiàn)形式。醫(yī)改實(shí)施三年來，我們將簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議作為醫(yī)保定點(diǎn)的“準(zhǔn)入”條件，每年與所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。_年勞動(dòng)保障部_完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議_印發(fā)后，我們_定點(diǎn)醫(yī)院分管院長和醫(yī)保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人認(rèn)真學(xué)習(xí)，將部里要求與原協(xié)議逐一對照，查找不足之處，使干部職工充分認(rèn)識(shí)到服務(wù)協(xié)議

3、是規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方責(zé)任與義務(wù)的法律文書，是處理好雙方關(guān)系，尤其是進(jìn)行醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核和費(fèi)用結(jié)算的重要依據(jù)。我們堅(jiān)持把規(guī)范目錄管理納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目標(biāo)管理責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行國家和省制定的醫(yī)保“三目錄”，要求各定點(diǎn)醫(yī)院要認(rèn)真抓住診療和用藥環(huán)節(jié)，細(xì)化管理措施，嚴(yán)禁擅自將非醫(yī)保目錄范圍項(xiàng)目對應(yīng)成醫(yī)保范圍項(xiàng)目。_年，省里增補(bǔ)了乙類藥品目錄，調(diào)整了部分藥品和治療項(xiàng)目的自付比例，市醫(yī)保中心積極配合并督促定點(diǎn)醫(yī)院認(rèn)真做好醫(yī)保藥品目錄的對應(yīng)工作，提高定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保藥品備藥率，嚴(yán)格控制醫(yī)院向參保人員提供非醫(yī)保項(xiàng)目服務(wù)。通過協(xié)議中明確要求定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)的西藥備藥率應(yīng)達(dá)到本院西藥總量_以上，中成藥達(dá)

4、_以上，專科醫(yī)院備藥率應(yīng)達(dá)到本院藥品總量_以上；定點(diǎn)藥店目錄內(nèi)非處方西藥供應(yīng)率應(yīng)達(dá)到_以上，中成藥達(dá)_以上，基本滿足了參保人員的需求。目前，我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄已達(dá)_多個(gè)品種、劑型達(dá)_多種，比原公費(fèi)二版目錄分別多出_個(gè)品種和_個(gè)劑型。基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目已達(dá)_項(xiàng)。醫(yī)保非處方藥_種、_個(gè)劑型（可直接在定點(diǎn)藥店購買）。二、優(yōu)化結(jié)算辦法，遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算是醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療管理的關(guān)鍵措施。_市從實(shí)際出發(fā)，認(rèn)真分析定額結(jié)算存在的不足和問題，適時(shí)采取完善定額結(jié)算和改進(jìn)結(jié)算辦法的措施。醫(yī)保實(shí)施第二年起，我們即對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算實(shí)行定額管理，_年對全部門診費(fèi)用也實(shí)行定額管理。我們邀請定點(diǎn)醫(yī)院共同測算費(fèi)用定額，根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)院上年門診和住院醫(yī)療費(fèi)用情況測算其費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，將同類醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)加權(quán)平均計(jì)算費(fèi)用定額，對超定額部分按比例支付，醫(yī)院自負(fù)_。節(jié)約的費(fèi)用由醫(yī)保中心專戶管理，用于分類彌補(bǔ)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支的費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)約的費(fèi)用可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用。我們將定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用情況定期（每季度）在報(bào)刊公布，為了防止定點(diǎn)醫(yī)院分解收費(fèi)，還對定點(diǎn)醫(yī)院人均醫(yī)療費(fèi)用情況進(jìn)行分析通報(bào)。_年一_月，_市本級(jí)門診（含特殊病種）次均費(fèi)用_元，住院次均費(fèi)用_元，分別比上年同期增長_和_，有效控制了不合理費(fèi)用的流失，較好地解決了醫(yī)患保三方矛盾，使醫(yī)療管理更加理性