母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請登記書

1、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請登記書申請單位 ：章）法定代表人：章）登記號機構(gòu)性質(zhì)申請日期X年 X 月X 日批準(zhǔn)文號字（ ）第 號中華人民共和國衛(wèi)生部制本文來自： 2013 個性簽名 內(nèi)江三橋醫(yī)院 鐵觀音批發(fā) stm32 論壇 填表說明1. 此表為醫(yī)療保健機構(gòu)向登記機關(guān)申請母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證時專用。2. 醫(yī)療機構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（ 1991）第 6 號文件衛(wèi)生單位名稱 代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行） 和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3. 附表 2-

2、2 隸屬關(guān)系在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能 填寫一個。4. 附表 2-2 所有制形式在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼， 只 能填寫一個。5. 附表 2-2 服務(wù)對象填寫要求同 4。6. 附表 2-2 加稅法定代表人醫(yī)療保健機構(gòu)擁有法人地位者，填寫 其法定代表人姓名； 醫(yī)療保健機構(gòu)若無法人地位， 則填寫具有法人地 位的管單位的法定代表人姓名。7. 附表2-3在科室設(shè)置情況表的內(nèi)用劃“V”方式填報。8. 附表 2-3 醫(yī)療保健機構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科 （專業(yè) 組）的，應(yīng)填報到所列二級科目；未劃分二級學(xué)科（專業(yè)級）的，只 填報到一級服務(wù)科目；未開展的服務(wù)科目不必填報。9. 附表 2-

3、4 在每項空格中填寫相應(yīng)的人數(shù)。10. 表 2-4 人員情況除檢驗、 護理、醫(yī)技科室外， 只填寫取得 母 嬰保健技術(shù)考核合格證書的醫(yī)療保健技術(shù)人員。11. 附表 2-5 設(shè)備 醫(yī)療保健機構(gòu)按照 母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)基 本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，逐項填寫。醫(yī)療保健機構(gòu)簡況機構(gòu)名稱機構(gòu)評審批準(zhǔn)等級：級等登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）所有制形式 全民 集體 私人 中外合資合作 其他 隸屬 中央屬 省、自治區(qū)、直轄市屬 直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟） 關(guān)系 屬 省轄市區(qū)、地轄市屬 縣（旗）屬 街道辦事處屬 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬于村屬其他主管單位名稱 服務(wù)對象 社會 內(nèi)部 境外人員 社會+境外人員機構(gòu)地址電話傳真姓名性別男

4、女出生年月專業(yè)職務(wù)職稱最高學(xué)歷法 定 代 表 人主 要 負 責(zé) 人郵政編碼姓名性別男女出生年月專業(yè)職務(wù)職稱最高學(xué)歷服務(wù)方式 社區(qū)母嬰保健 門診 住院 家庭病床 巡診 其他 床位數(shù)備注醫(yī)療保健機構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表請在中劃“2”代碼診療科目備注代碼診療科目備注 01.婦女保健科 06.內(nèi)科 01.01青春期保健 01.02圍產(chǎn)期保健 07.外科 01.03更年期保健 01.04婦女心理行為 08.眼科 01.05婦女營養(yǎng) 01.06女職工職業(yè)保健 09.耳鼻咽喉科 01.07其他 10. 口腔科 02.兒童保健科 02.01集體兒童保健 11皮膚科 02.02兒童牛長發(fā)育 12.

5、精神科 02.03兒童營養(yǎng) 02.04兒童心理行為 02.05兒童五官保健 13.傳染科 02.06兒童康復(fù) 02.07 其他 14.麻醉科（手術(shù)室） 03.婚檢專科 15.醫(yī)學(xué)檢驗科 03.01男性婚檢 15.01常規(guī)檢驗 03.02女性婚檢 15.02生化檢驗 15.03內(nèi)分泌檢驗 04.婦產(chǎn)科 15.04臨床免疫 04.01婦科 15.05遺傳檢驗：細胞檢驗 04.02產(chǎn)科分子檢驗 04.03計劃生育 15.06其它 04.04內(nèi)分泌 04.05生殖健康 16.病理科 04.06其他 17.醫(yī)學(xué)影像科 05 .兒科 17.01 X線診斷專業(yè) 05.01新生兒急救 17.02超聲診斷專業(yè)

6、05.02小兒傳染病 17.03心電診斷專業(yè) 05.03小兒消化 17.04腦電及腦血流圖診斷專業(yè) 05.04小兒呼吸 17.05神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) 05.05小兒心臟病 17.06其它 05.06小兒腎病 05.07小兒血液病 18.中醫(yī)科 05.08小兒神經(jīng)病學(xué) 05.09小兒內(nèi)分泌 19.其它 05.10小兒遺傳病 05.11小兒免疫 05.12小兒營養(yǎng)不良性疾病防治 05.13其它本文來自：2013個性簽名 內(nèi)江三橋醫(yī)院 鐵觀音批發(fā) stm32 論壇 www.kan7

7、77.com人員情況婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士兒童保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士婚檢?？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī)士女男女男女男女男女男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī)士助產(chǎn)士兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī)士遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī)士沁尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī)士檢驗科主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗員醫(yī)技科室主任技師副主任技師主管技師技師技術(shù)員護理專業(yè)主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有(數(shù))產(chǎn)前診斷、遺傳病診

8、斷設(shè)備有(數(shù))婦科檢查臺、檢查床B型超聲診斷儀男、女婚檢常規(guī)器械普通雙目、三簡研究顯微鏡聽診器、血壓、保重計隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱化驗和X光機輔助設(shè)備普通電冰箱、普通離心機其它自動純水蒸器、負壓吸引器終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備有(數(shù))超凈工作臺手術(shù)床、器械臺、柜大容量普通、臺式高速離心機負壓吸引器、沖洗設(shè)備低溫電冰箱、恒溫水浴箱照明燈、紫外線消毒燈低壓、高壓電泳儀常用消毒藥品或制劑恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器必備搶救設(shè)施及物品件(11)普通天平、分析天平手術(shù)包(12) PCR熱循環(huán)儀、液體混合器供血、配血、輸血設(shè)備(13)磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器供氧、搶救監(jiān)護設(shè)備(14)三用紫外分析儀消毒設(shè)施(高壓

9、滅菌鍋)(15)紫外分光、熒光分光光度計有關(guān)檢驗等輔助設(shè)施(16)酶標(biāo)儀、同位素檢測儀(11)轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備(17)其它設(shè)備項目名注：欄目不夠請加附頁本文來自： 2013 個性簽名 內(nèi)江三橋醫(yī)院 鐵觀音批發(fā) stm32 論壇 提交文件、證件和上級主管部門意見申請母嬰 保健技術(shù) 服務(wù)執(zhí)業(yè) 許可登記 提交的文 件、證件 名稱上級行政主管部門簽署 意 見（章）審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批審查人員意見簽字:主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字:簽字:核準(zhǔn)登記事項登記號（醫(yī)療機構(gòu)）：醫(yī)療保健機構(gòu)類別：名稱：地址：郵編：法定代表人（主人負責(zé)人）：所有制形式：服務(wù)對象：服務(wù)方式：申請技術(shù)服務(wù)審批項目:核準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)許可項目:核發(fā)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字：領(lǐng)證日期：發(fā)證人簽字：發(fā)證日期：登記文件、證件、資料