蛋白尿-長(zhǎng)海醫(yī)院腎內(nèi)科于光ppt課件.ppt

1、a,1,蛋白尿,PROTEINURIA 長(zhǎng)海醫(yī)院腎內(nèi)科于光,a,2,前言,蛋白尿(proteinuria)是腎臟病的一種標(biāo)志，尿蛋白測(cè)定有助于腎臟病的診斷、可預(yù)測(cè)疾病的變化以及對(duì)治療的反應(yīng)。 蛋白尿是腎損害的標(biāo)志物,是腎衰發(fā)生發(fā)展中起決定作用的因素之一。,a,3,蛋白尿與腎功能減退的相關(guān)性,蛋白尿嚴(yán)重程度與腎臟病預(yù)后有明顯的關(guān)系 蛋白尿1g 每年GFR 34ml/min 蛋白尿3g 每年 GFR 714ml/min 大量蛋白尿 進(jìn)展至CRF 7年 (不合并高血壓,GFR 60ml/min) MDRD和REIN研究結(jié)果,a,4,蛋白尿是糖尿病總體死亡率和心血管死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,(年),存活率

2、 (總體死亡率),正常 (n=191),微量白蛋白尿 (n=86),大量白蛋白尿 (n=51),MA Gall, et al. Diabetes 1995;44:1303-1309,P0.01 正常 vs. 微量和 大量白蛋白尿 P0.05 微量 vs. 大量白蛋白尿,a,5,正常尿蛋白排泄,健康成人每24 h排泄總蛋白不超過(guò)150mg（其中大約1/3是白蛋白，23球蛋白）。 尿內(nèi)出現(xiàn)的蛋白主要來(lái)自血漿蛋白，另外腎小管也分泌少量蛋白。 蛋白尿的產(chǎn)生與腎小球毛細(xì)血管的組織結(jié)構(gòu)和腎小管的生理特性有關(guān)。另外，血流動(dòng)力也是必不可少的參與因素。,a,6,a,7,a,8,a,9,腎小球毛細(xì)血管的組織結(jié)構(gòu),

3、腎小球毛細(xì)血管壁自內(nèi)向外有3層：內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜和上皮細(xì)胞層，這3層結(jié)構(gòu)合稱為腎小球的濾過(guò)屏障或?yàn)V過(guò)膜。,a,10,腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞層,屬于有孔型內(nèi)皮細(xì)胞，胞體內(nèi)有大量環(huán)形小孔，孔徑約為75nm，稱為窗孔。內(nèi)皮細(xì)胞膜表面及窗孔周圍有一層厚約15nm的多聚陰離子硫酸糖蛋白被覆。,a,11,腎小球毛細(xì)血管基底膜,位于內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞之間，為一層連續(xù)的半透膜。成人基底膜厚約300 nm，電鏡下可以分為3層： 內(nèi)疏松層(80nm) 致密層(120nm) 外疏松層(100nm) 兒童基底膜較薄，約110 nm。,a,12,腎小球毛細(xì)血管基底膜,化學(xué)成分主要由下列3類成分構(gòu)成： 膠原：包括、V及型

4、膠原； 糖蛋白：包括層粘連蛋白、纖維粘連蛋白、內(nèi)動(dòng)蛋白和巢原蛋白(nidogen)； 蛋白聚糖：硫酸類肝素等。,a,13,硫酸類肝素的硫酸根帶有負(fù)電荷，與帶有負(fù)電荷的血漿蛋白有相斥作用。 正常腎小球可阻止血漿蛋白的濾過(guò)，使血漿蛋白保持在恒定的水平。即使有少量小分子蛋白濾過(guò)，也在小管受吞飲作用而被重吸收。,a,14,腎小球毛細(xì)血管上皮細(xì)胞層,貼覆于腎小球毛細(xì)血管基底膜的外側(cè)及系膜區(qū)的周圍。 上皮細(xì)胞有無(wú)數(shù)犬牙交錯(cuò)的足狀突起附著于基膜上，足突間有細(xì)小裂隙，稱之為裂孔，寬約40 nm。裂孔接近于基底膜處，有一層薄膜，稱裂孔膜。,a,15,上皮細(xì)胞、足突及裂孔膜表面均有一層均質(zhì)的涎蛋白被覆，厚約206

5、0nm，使之具有負(fù)電荷。 腎小球上皮細(xì)胞除能機(jī)械地限制由血漿濾出的一些蛋白外，還對(duì)基底膜的更新以及覆蓋于足突上的裂孔膜有修補(bǔ)作用。,a,16,蛋白尿形成機(jī)制,腎小球?yàn)V過(guò)； 腎小管重吸收； 腎及尿路排泌。,a,17,腎小球?yàn)V過(guò),電荷屏障； 分子屏障； 蛋白質(zhì)分子大小； 空間可變形性； 帶正電荷還是負(fù)電荷。,a,18,腎小管的重吸收,腎小球?yàn)V出的原尿含有少量蛋白質(zhì)，當(dāng)其流經(jīng)近曲小管時(shí)，由近端腎小管以胞飲形式重吸收； 腎小管腔面帶負(fù)電荷，對(duì)帶正電荷蛋白易重吸收； 腎小管重吸收功能障礙時(shí)，尿蛋白增加，主要是小分子蛋白。,a,19,腎臟合成、分泌的蛋白,Tamm-Horsfall蛋白，是由髓襻升支厚壁段

6、及遠(yuǎn)曲小管起始部分合成的粘蛋白，可能具有抗病毒活性，與管型形成有關(guān)； 尿激酶，是一種抗纖維溶解酶，它是由小管細(xì)胞分泌入小管液的； 分泌型IgA ，是由腎小管上皮細(xì)胞合成的，它與身體其他部位分泌的分泌型IgA相同。 另外，下尿路也可排泄少量精液、前列腺液、尿道分泌液，含少量蛋白。,a,20,腎小球的血流動(dòng)力,腎小球?yàn)V過(guò)動(dòng)力是完成腎小球?yàn)V過(guò)功能的關(guān)鍵，稱有效濾過(guò)壓。 血流從入球小動(dòng)脈進(jìn)入腎小球小葉，再由出球小動(dòng)脈流出，依靠形成的有效濾過(guò)壓完成濾過(guò)作用。 輸注作用于血管的活性物質(zhì)如去甲腎上腺素或血管緊張素等，可使出球小動(dòng)脈收縮，增加腎小球內(nèi)的血流動(dòng)力壓，促使濾過(guò)孔徑擴(kuò)大，有利于某些蛋白的濾出。,a,

7、21,腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）,血管緊張素原,腎素,Ang I,AT1 AT2受體,Ang II,ACEI,ARB,BB,a,22,血管緊張素,血管緊張素對(duì)全身血流動(dòng)力學(xué)作用的最終結(jié)果是有效循環(huán)容量增加及血壓升高。 AT1 受體：血管收縮，血管增生，心肌細(xì)胞增生，交感張力增加，炎癥，氧化應(yīng)激。 AT2受體：保護(hù)心臟，舒張血管，抗纖維化，抗增殖。 血管緊張素對(duì)腎臟可以明顯促使腎小球入、出球小動(dòng)脈收縮，一般情況下對(duì)出球小動(dòng)脈的收縮大于入球小動(dòng)脈，故GFR增加。 血管緊張素增多不僅是高血壓的主要原因，還與炎癥、氧化應(yīng)激、血栓形成、血管新生等腎損害進(jìn)展的機(jī)制相關(guān)。,a,23,血管緊張素II在腎臟疾

8、病事件鏈中起到重要作用,大量蛋白尿,微量蛋白尿,腎性蛋白尿,內(nèi)皮功能障礙,終末期腎?。‥RSD）,死亡,危險(xiǎn)因素 糖尿病 高血壓等,Ang II,高血壓,腎小球內(nèi)壓,壓力依賴性途徑,細(xì)胞因子細(xì)胞外基質(zhì)(ECM),直接損傷腎臟,非壓力依賴性途徑,a,24,血管緊張素II與腎臟損傷,血管緊張素II,巨噬細(xì)胞浸潤(rùn) 細(xì)胞外間質(zhì)增生 趨化因子 TGF- PAI-1 ,細(xì)胞增生 膠原沉積 細(xì)胞凋亡,腎小球硬化 腎間質(zhì)纖維化,腎單位減少,腎小球壓力性損傷 氧化應(yīng)激 蛋白尿 Nuclear factor-kB活化,腎小球內(nèi)壓 濾過(guò)率,慢性腎臟疾病,TGF-：transforming growth factor

9、 ; PAI-1：plasminogen activator inhibitor,吳安邦。腎臟與透析。2004 （16 ）：187,a,25,蛋白尿分類,腎小球性蛋白尿 濾過(guò)膜損害，尿蛋白量一般較大，以白蛋白為主； 如果尿中排出的是像白蛋白一樣的中分子物質(zhì)(4000090000)就稱之為“選擇性”蛋白尿。而尿中同時(shí)存在中分子和高分子蛋白質(zhì)，則稱之為“非選擇性”蛋白尿。,a,26,出現(xiàn)腎小球性蛋白尿時(shí)，至少有兩種病理生理異常發(fā)生，即電荷屏障或孔徑屏障發(fā)生改變，這兩種致病機(jī)制已在人類一些腎小球疾病中得到了結(jié)構(gòu)上和功能上的證實(shí)。,a,27,微小病變腎病 微小病變腎病的患者，白蛋白尿的發(fā)生，與電荷屏障

10、的變化有關(guān)。 這種患者的蛋白尿呈高度選擇性。 光鏡下可見(jiàn)腎小球多價(jià)陰離子染色減弱。腎小球結(jié)構(gòu)無(wú)異常。,a,28,a,29,a,30,鏈球菌感染后腎炎 蛋白尿的發(fā)生與電荷及孔徑屏障的變化有關(guān) 腎小球基底膜的涎蛋白和蛋白多糖受損而聚陰電量降低，白蛋白及部分免疫蛋白流失，又因基底膜受破壞，血漿白蛋白、白細(xì)胞、紅細(xì)胞也通過(guò)受損的濾過(guò)膜而在尿內(nèi)出現(xiàn)。,a,31,鏈球菌感染后腎炎 以溶血性鏈球菌感染為最常見(jiàn)。該型鏈球菌可產(chǎn)生使內(nèi)源性IgG 成為免疫原的涎酸苷酶，從而產(chǎn)生IgG抗體?？笽gG抗體復(fù)合物在腎臟沉積而引起增殖性腎小球腎炎。 這類腎炎最突出的表現(xiàn)之一即尿內(nèi)蛋白量一般不超過(guò)35gd，多伴有血尿和紅細(xì)

11、胞管型。,a,32,a,33,a,34,糖尿病腎病 糖尿病性腎病患者蛋白尿的發(fā)生除了有電荷屏障的變化，孔徑屏障也有改變。 這種患者的蛋白尿選擇性差，表現(xiàn)為非選擇性蛋白尿。 當(dāng)發(fā)生孔徑屏障變化時(shí)，大分子物質(zhì)可通過(guò)濾膜，在腎小球基底膜可見(jiàn)裂隙或局部斷裂，上皮細(xì)胞的局部脫落或因蛋白碎片物質(zhì)沉積而導(dǎo)致局部扭曲。這說(shuō)明腎小球毛細(xì)血管壁的完整性受到了損害。,a,35,原發(fā)性腎小球疾病,發(fā)病機(jī)制不清楚,可能為免疫復(fù)合物介導(dǎo)的疾病。 系膜增生性腎炎:難溶較大分子免疫復(fù)合物沉積于系膜區(qū)至系膜增殖。 膜性腎病:針對(duì)正常腎小球上皮細(xì)胞細(xì)胞膜上的抗原成分而產(chǎn)生的自身抗體介導(dǎo)的腎小球損害。,a,36,a,37,a,38

12、,a,39,a,40,a,41,腎病綜合征 主要臨床表現(xiàn)是腎小球性蛋白尿，其特征是大量的蛋白尿(每日35g1.73m2，或50mg/Kg)，低白蛋白血癥(血漿白蛋白30g/L)、伴或不伴有水腫、高脂血癥。 大量蛋白尿是腎小球疾病的特征，在腎小管、腎間質(zhì)疾病中出現(xiàn)如此大量的蛋白尿較為少見(jiàn)。,a,42,急性腎炎綜合征,突發(fā)血尿、蛋白尿、高血壓、腎小球?yàn)V過(guò)率減少及水鈉潴留，個(gè)別患者表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥及左心功能不全等臨床綜合征。 急性腎小球腎炎其范圍較局限，常指急性感染后腎小球腎炎，尤其是指急性鏈球菌感染后腎小球腎炎，該疾病臨床表現(xiàn)為急性腎炎綜合征。,a,43,腎小管性蛋白尿 以小分子蛋白為主，一般2g/

13、d，常因腎小管損害所致， ； 正常情況下相對(duì)分子質(zhì)量較小的蛋白質(zhì)，能通過(guò)腎小球毛細(xì)血管壁進(jìn)入腎球囊腔內(nèi)。這些濾過(guò)的蛋白質(zhì)，大多在近端小管被重吸收，僅少量到達(dá)終尿中。,a,44,當(dāng)小管重吸收功能受損，使大量的小分子蛋白重吸收受限，由此而導(dǎo)致腎小管性蛋白尿。,a,45,以腎小管性蛋白尿?yàn)樘卣鞯募膊?Fanconi綜合征； 藥物、化學(xué)物或重金屬(止痛藥、汞、鎘、鉛、)中毒引起； 多瑙河流域的Balkan腎??； 腎小管性蛋白尿主要成分是2微球蛋白，免疫球蛋白片段，溶菌酶、1酸性糖蛋白(糖多肽)及各種激素和酶。 單純腎小管性蛋白尿，每日尿蛋白排泄總量1g。,a,46,溢出性蛋白尿 是由非腎性因素引起，是

14、由于血內(nèi)的低分子量蛋白濾過(guò)量超過(guò)腎小管吸收能力，即在尿內(nèi)出現(xiàn)低分子量蛋白，稱之為溢出性蛋白尿。,a,47,舉例,多發(fā)性骨髓瘤，免疫球蛋白的輕鏈以單體或二聚體在尿內(nèi)出現(xiàn)，臨床上稱為Bence Jones(本一周)蛋白或凝溶蛋白。另外在原發(fā)性淀粉樣變，巨球蛋白血癥、惡性淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病的血漿和尿內(nèi)也都可以有異型球蛋白。 肌紅蛋白尿，見(jiàn)于外傷時(shí)的橫紋肌溶解癥，它不與蛋白結(jié)合，極易通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)屏障。,a,48,舉例,溶菌酶尿，溶菌酶在單核細(xì)胞白血病時(shí)血中含量增高，慢性粒細(xì)胞白血病的血漿溶菌酶含量也較高，這些過(guò)剩的低分子蛋白質(zhì)通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)，并且超出了腎小管的重吸收能力。,a,49,組織蛋白

15、尿（分泌性蛋白尿） 主要指腎臟組織分泌的蛋白(如Tamm-Horsfall蛋白，IgA球蛋白等)及病態(tài)時(shí)釋放入尿的腎和尿路組織結(jié)構(gòu)蛋白(如腎小球基底膜樣物質(zhì)、腎小管刷狀緣抗原和各種酶)； 這些蛋白含量極微，常需特殊檢測(cè)方法才能檢出； 尿中組織蛋白增多常提示相應(yīng)組織病變； 腎和尿路的腫瘤、炎癥也可引起蛋白尿。,a,50,蛋白尿的診斷 24h尿蛋白持續(xù)150mg/d即可診斷，但應(yīng)注意： 一過(guò)性蛋白尿 一過(guò)性蛋白尿是指尿蛋白呈暫時(shí)性增加，數(shù)天內(nèi)可消失，這種情況多見(jiàn)于兒童或青年。,a,51,生理性蛋白尿 其特征是尿蛋白的排泄量增多而無(wú)腎臟疾病。生理性蛋白尿可能伴有發(fā)熱性疾病，劇烈運(yùn)動(dòng)，寒冷或情緒緊張，

16、充血性心衰，腹部手術(shù)，服用類交感神經(jīng)作用的藥物。 去除引起蛋白尿的因素，尿蛋白消失。 生理性性蛋白尿的發(fā)生與腎小球內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)。,a,52,直立性蛋白尿 尿內(nèi)蛋白僅在直立或脊柱前凸位時(shí)出現(xiàn)，平臥后消失。確切的機(jī)制還不清楚。這可能與直立位時(shí)腎靜脈或腎淋巴液或兩者的壓力增加有關(guān)。上述情況一 般認(rèn)為是良性的，但是某些直立性蛋白尿應(yīng)該定期檢查。因?yàn)樵休p度蛋白尿的腎臟病患者如輕型腎炎或腎炎恢復(fù)期也能因直立位而加重。,a,53,持續(xù)性蛋白尿 是指尿蛋白不受體位影響，多次檢查尿蛋白均陽(yáng)性，一般都是病理性； 應(yīng)作尿蛋白定量及組成成份分析，并結(jié)合臨床進(jìn)一步分析原因，是腎前性的，腎性的，還是腎后性的；

17、注意是否存在全身性疾病如：糖尿病、高血壓、肥胖、淀粉樣變性等。,a,54,實(shí)驗(yàn)室檢查,篩選試驗(yàn) 尿標(biāo)本半定量快速篩選試驗(yàn)，被廣泛應(yīng)用于尿蛋白檢測(cè)。 最常用的是蛋白試紙法(也稱浸漬片法) 方法簡(jiǎn)單，適合大批標(biāo)本篩選，主要對(duì)白蛋白起反應(yīng)。,a,55,測(cè)定白蛋白以外的蛋白質(zhì), Bence-Jones蛋白：主要用熱沉淀法測(cè)試。 肌紅蛋白：隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，用分光光度計(jì)檢尿可在光譜410nm測(cè)得； 血紅蛋白、Tamm-Horsfall粘蛋白、2微球蛋白、纖維蛋白降介產(chǎn)物(FDP)、C3、1微球蛋白、蛋白1(UP1)、2巨球蛋白(2-MG)、視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、纖維結(jié)合蛋白(Fn)、

18、N-乙酰氨基葡萄糖苷酶(NAG)、血清銅藍(lán)蛋白(CP)和尿-半乳糖苷酶(GAL),a,56,尿蛋白定量,因正常尿檢中含有蛋白質(zhì)，故尿蛋白定量在臨床上很重要。方法很多，常需留取24h尿，加入甲苯1-2ml作為防腐劑。 對(duì)一般患者檢驗(yàn)?zāi)虻鞍拙捎秒S機(jī)取尿測(cè)蛋白定性，持續(xù)數(shù)次發(fā)現(xiàn)“+”以上，再作24小時(shí)定量檢驗(yàn)。,a,57,尿蛋白成分分析,十二烷基磺酸鈉聚內(nèi)烯酰胺凝膠電泳(SDS-PAGE)能將尿蛋白不同分子量分成各個(gè)區(qū)帶，以區(qū)分腎小球性與腎小管性蛋白尿，并可初步?jīng)Q定蛋白尿是否為選擇性。,a,58,醋酸纖維薄膜電泳可區(qū)別M蛋白單株峰，按分子量大小分離各區(qū)帶，但對(duì)分子量低的溶菌酶及轉(zhuǎn)鐵蛋白不易區(qū)分；

19、近年采用醋酸纖維素薄膜電泳法代替SDS-盤(pán)狀電泳法，操作簡(jiǎn)單，需時(shí)短，重復(fù)性好，分辨力強(qiáng)，如配以光密度計(jì)，還可發(fā)揮較為準(zhǔn)確的定量作用，具有更高的鑒別診斷價(jià)值。,a,59,特殊檢查,尿內(nèi)有無(wú)蛋白，并不是診斷有無(wú)腎臟病的唯一依據(jù)； 腎外疾病時(shí)尿內(nèi)也可出現(xiàn)蛋白； 健康人，尿內(nèi)也可含少量蛋白； 而有嚴(yán)重腎疾患時(shí)尿內(nèi)則可無(wú)蛋白出現(xiàn)； 故尿的理化檢驗(yàn)不肯定診斷時(shí)，須作一些相應(yīng)的特殊檢查。,a,60,腎功能檢查 濃縮稀釋試驗(yàn)； 酚紅排泄試驗(yàn)； 內(nèi)生肌酐清除率； 血尿素氮、肌酐測(cè)定； 尿滲透壓測(cè)定； ECT ；,a,61,血生化檢驗(yàn) 血漿1、2、球蛋白 、纖維蛋白原、血清膽固醇、甘油三酯等這些對(duì)腎病綜合征診斷

20、有幫助。 血尿酸：痛風(fēng)性腎病或白血病侵及腎臟時(shí)出現(xiàn)高尿酸血癥。 血鈣：甲旁亢、多發(fā)性骨髓瘤、惡性腫瘤時(shí)，血鈣可升高。 其他：血糖、血?dú)夥治龅缺匾獣r(shí)采用。,a,62,免疫學(xué)檢驗(yàn) 血清抗鏈球菌溶血素“O”滴定度測(cè)定，有助于鏈球菌感染后腎炎的診斷。 血清低C3血癥提示存在腎炎或腎病可能。 免疫球蛋白腎小球腎炎時(shí)，可有免疫球蛋白在腎小球系膜或基底膜沉積；循環(huán)中增高，對(duì)病因有所提示。,a,63,尿酶測(cè)定 堿性磷酸酶活性：增高見(jiàn)于腎小管損害； 尿谷氨酰轉(zhuǎn)移酶：增高見(jiàn)于急性炎癥性腎臟病，降低見(jiàn)于慢性腎臟疾病。 亮氨酸氨基肽酶：活性增高除見(jiàn)于腎小球基底膜通透性增高，腎小管損害和急性腎盂腎炎。丙氨酸氨基肽酶：為

21、腎小管損害的一個(gè)靈敏指標(biāo)。 尿乳酸脫氫酶；活性增高屬急性排異的早期指標(biāo)。 N-乙酰氨基葡萄糖苷酶(NAG)；為腎移植早期排異有價(jià)值的指標(biāo)之一。,a,64,泌尿系統(tǒng)形態(tài)學(xué)檢查 尿路X線平片； 靜脈腎盂造影； 腎靜脈、動(dòng)脈造影； CT、核磁共振； B型超聲波；,a,65,其它 尿培養(yǎng)； 涂片檢查。,a,66,蛋白尿的臨床意義,要確定蛋白尿的臨床意義，應(yīng)結(jié)合病史，體檢及有關(guān)蛋白尿的類型、成分和數(shù)量等全面分析 ，加以綜合判斷； 注意是否存在以下情況：假陽(yáng)性蛋白尿 、假陰性蛋白尿、功能性蛋白尿、直立性蛋白尿。,a,67,假陽(yáng)性蛋白尿 健康人重度失水時(shí)，尿濃縮到一定程度可使正常含量的蛋白在測(cè)試時(shí)呈陽(yáng)性反應(yīng)

22、。血尿也可使尿出現(xiàn)陽(yáng)性蛋白反應(yīng)。其他如，行X線造影劑檢查后，高濃度頭孢菌素或者腎毒性物質(zhì)，磺胺藥等使用后均可出現(xiàn)一過(guò)性短暫性蛋白尿。,a,68,假陰性蛋白尿 尿量增多也可使原為異常量蛋白因受稀釋而呈陰性反應(yīng)。,a,69,功能性蛋白尿 以往無(wú)腎臟病史，尿蛋白陰性腎功能正常。 蛋白尿的出現(xiàn)都伴有一定誘因，如發(fā)熱、運(yùn)動(dòng)、高溫作業(yè)和某些藥物注射等，誘因去除，蛋白尿在短期內(nèi)消失。 蛋白尿程度一般1g/d，需與隱匿性腎炎鑒別。,a,70,直立性蛋白尿 直立試驗(yàn)：令患者排空膀胱、留尿。然后取直立位，后枕及足跟靠墻，后腰部墊一小枕使腰部前挺，直立1520分鐘后再留尿，檢測(cè)直立前后尿蛋白量。 試驗(yàn)陽(yáng)性者：直立前

23、尿蛋白陰性，直立后尿蛋白顯著增加。,a,71,蛋白尿與腎臟疾病的關(guān)系,蛋白尿不僅是腎臟疾病最常見(jiàn)的病理生理改變，而且作為一個(gè)獨(dú)立因素參與腎臟病變過(guò)程。 持續(xù)性蛋白尿會(huì)造成慢性腎臟?。–KD）的進(jìn)展，蛋白尿水平與慢性腎衰竭（CRF）進(jìn)展速度密切相關(guān)，在腎臟慢性病變的進(jìn)展中起重要作用。,a,72,蛋白尿致腎臟病進(jìn)展的機(jī)制,對(duì)腎小球固有細(xì)胞的損害 尿蛋白對(duì)腎小球系膜細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞的直接毒性。這種腎毒性主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面： 由于系膜對(duì)異常濾過(guò)的高分子質(zhì)量蛋白質(zhì)負(fù)荷過(guò)度引起系膜中毒。 由于異常數(shù)量或種類的蛋白質(zhì)存在于近曲小管刷狀緣，引起近球小管細(xì)胞功能異常。 尿蛋白通過(guò)多種機(jī)制造成足細(xì)胞損傷

24、由于足細(xì)胞是一高度分化的細(xì)胞，成熟細(xì)胞增生能力喪失，損傷的足細(xì)胞不能通過(guò)殘存細(xì)胞增殖彌補(bǔ)，從而使足細(xì)胞脫落位點(diǎn)腎小球基底膜裸露，與包曼囊接觸粘連，導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管袢結(jié)構(gòu)毀損。,a,73,蛋白尿致腎臟病進(jìn)展的機(jī)制,對(duì)腎小管間質(zhì)的損害 誘導(dǎo)間質(zhì)炎癥反應(yīng) 尿蛋白本身直接或通過(guò)其誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生趨化物質(zhì)，使炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)間質(zhì)，造成腎組織繼發(fā)損傷。 實(shí)驗(yàn)初步觀察到的結(jié)果提示，蛋白尿時(shí)，腎內(nèi)巨噬細(xì)胞特異性的化學(xué)趨化蛋白質(zhì)(MCP-1)明顯增加。 腎小管細(xì)胞有對(duì)白介素 -6(1L-6)、粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞克隆刺激因子(GM-CSF)和血小板源性生長(zhǎng)因子-(PDGF-)的mRNA表達(dá)； 且發(fā)現(xiàn)病變

25、腎臟的腎小管上皮細(xì)胞較正常腎臟腎小管上皮細(xì)胞對(duì)GM-CSF和PDGF-的mRNA表達(dá)數(shù)量增加。,a,74,蛋白尿致腎臟病進(jìn)展的機(jī)制,過(guò)氧化物酶增殖物激活受體（PPAR）可介導(dǎo)近端小管細(xì)胞凋亡。 小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，促使腎小管上皮細(xì)胞合成和分泌細(xì)胞外基質(zhì)蛋白，導(dǎo)致基質(zhì)蛋白的大量沉積和腎間質(zhì)纖維化。 已有研究顯示人近曲小管上皮細(xì)胞通過(guò)產(chǎn)生PDGF、FN、及化學(xué)激動(dòng)劑MCP-1誘導(dǎo)纖維化過(guò)程。 激活補(bǔ)體 尿蛋白可刺激腎小管補(bǔ)體合成與活化，通過(guò)膜攻擊復(fù)合物（MAC）的沉積損傷腎小管和間質(zhì)。,a,75,蛋白尿致腎臟病進(jìn)展的機(jī)制,誘導(dǎo)小管上皮細(xì)胞促纖維化的信號(hào) 持續(xù)性蛋白尿和間質(zhì)浸潤(rùn)時(shí)，局灶性小管間質(zhì)纖維化、導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)蛋白合成的mRNA、金屬蛋白酶抑制劑和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子- 1(TGF-1)均增加。 蛋白質(zhì)的致病作用導(dǎo)致巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞聚集、細(xì)胞外基質(zhì)蛋白合成增加及基質(zhì)蛋白降解和重建的異常，從而最終引起間質(zhì)纖維化。 細(xì)胞凋亡 體外研究發(fā)現(xiàn)白蛋白可誘導(dǎo)近端小管細(xì)胞凋亡，凋亡程度與白蛋白劑量和誘導(dǎo)時(shí)間相關(guān)。 與激活近端及遠(yuǎn)端小管細(xì)胞Fas通路有關(guān)。,a,76,蛋白尿致腎臟病進(jìn)展的機(jī)制,目前研究已經(jīng)證明不少蛋白質(zhì)對(duì)小管間質(zhì)均有毒性作用，且造成毒性的機(jī)制不同； 這些蛋白質(zhì)包括白蛋白、脂蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、補(bǔ)體、本周蛋白等。,a,77,蛋白尿的治療,一般治療； 飲食