流感診療指南dc（精選干貨)

1、流感診療指南dc（精選干貨) 前言 由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病 流感起病急起病急，大多為自限性自限性, 部分因出現(xiàn)肺炎等并發(fā)癥可發(fā)展至重癥流感，少數(shù)重癥病例病情進展 快，可因急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和/或多臟器衰竭而死亡 重癥流感主要發(fā)生在老年人、年幼兒童、孕產(chǎn)婦或有慢性基礎(chǔ)疾病者等 高危人群 前言 前言 病原學(xué)及流行病學(xué)01 敏感性敏感性現(xiàn)狀現(xiàn)狀分型分型 流感病毒對乙醇、碘伏、碘酊 等常用消毒劑敏感；對紫外線和 熱敏感，56條件下30分鐘可 滅活。 目前感染人的主要是甲型流感病 毒中的H1N1、H3N2亞型及乙 型流感病毒中的Victoria和 Yamagata系。 流感病毒

2、屬于正粘病毒科，為 RNA病毒。根據(jù)核蛋白和基質(zhì) 蛋白分為甲、乙、丙、丁四型。 01 病原學(xué) 前言 傳播途徑傳染源 流感患者和隱性感染者是流感的 主要傳染源。從潛伏期末到急性 期都有傳染性。病毒在人呼吸道 分泌物中一般持續(xù)排毒36天 ，兒童、免疫功能受損患者排毒 時間可超過1周 流感主要通過打噴嚏和咳嗽等飛 沫傳播，經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等 黏膜直接或間接接觸感染。接觸 被病毒污染的物品也可通過上述 途徑感染。 易感人群 人群普遍易感。接種流感疫 苗可有效預(yù)防相應(yīng)亞型的流 感病毒感染。 01 流行病學(xué) 下列人群感染流感病毒，較易發(fā)展為重癥病例，應(yīng)給予高度重視，盡早給予抗病毒藥物治療， 進行流感病毒

3、核酸檢測及其他必要檢查。 1.年齡5歲的兒童（年齡2歲更易發(fā)生嚴重并發(fā)癥）； 2.年齡65歲的老年人； 3.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓?、腎病、 肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括 應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)； 4.肥胖者體重指數(shù)（body mass index，BMI）大于30，BMI=體重(kg)/身高 (m)2； 5.妊娠及圍產(chǎn)期婦女。 01 流行病學(xué)-重癥病例的高危人群 發(fā)病機制及病理發(fā)病機制及病理 02 病理改變病理改變發(fā)病機制發(fā)病機制 病理變化主要表現(xiàn)為呼吸道纖毛 上皮細胞呈

4、簇狀脫落、上皮細胞化 生、固有層粘膜細胞充血、水腫伴 單核細胞浸潤等病理變化。重癥肺 炎可發(fā)生彌漫性肺泡損害。合并腦 病時出現(xiàn)腦組織彌漫性充血、水腫、 壞死。兒童急性壞死性腦病表現(xiàn)為 丘腦為主的對稱性壞死性病變，局 部無明顯炎癥反應(yīng)。合并心臟損害 時出現(xiàn)心肌細胞腫脹、間質(zhì)出血， 淋巴細胞浸潤、壞死等炎癥反應(yīng)。 甲、乙型流感病毒通過HA結(jié)合呼吸 道上皮細胞含有唾液酸受體的細胞表 面啟動感染。流感病毒通過細胞內(nèi)吞 作用進入細胞，病毒基因組在細胞核 內(nèi)進行轉(zhuǎn)錄和復(fù)制。復(fù)制出大量新的 子代病毒顆粒，這些病毒顆粒通過呼 吸道粘膜擴散并感染其他細胞。流感 病毒感染人體后，可以誘發(fā)細胞因子 風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎

5、癥反應(yīng)，出現(xiàn) ARDS、休克及多臟器功能衰竭，兒 童可發(fā)生急性壞死性腦病。 02 發(fā)病機制及病理 臨床表現(xiàn)和實驗室檢查 03 主要以發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達3940，可有畏寒 寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳 可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等。顏面潮紅，眼結(jié)膜充血。 部分以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點，常見于感染乙型流感的兒童。 無并發(fā)癥者病程呈自限性，多于發(fā)病34天后體溫逐漸消退，全身癥狀好 轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復(fù)常需12周。 03 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 潛伏期一般為潛伏期一般為17天，多為天，多為24天天 2 神經(jīng)系統(tǒng)損傷神經(jīng)系統(tǒng)損傷 包括腦炎、腦膜

6、炎、急性壞死性 腦病、脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征 （Guillain-Barre syndrome）等。 5 膿毒性休克膿毒性休克 表現(xiàn)為高熱、休克及多臟器功能障 礙等。 4 肌炎和橫紋肌溶解肌炎和橫紋肌溶解 主要癥 狀有肌痛，肌無力，腎功能 衰竭，血清肌酸激酶、肌紅 蛋白升高，急性腎損傷等。 3 心臟損傷心臟損傷 心臟損傷不常見，主要有心肌炎、 心包炎?？梢娂∷峒っ干?、心電 圖異常，重癥病例可出現(xiàn)心力衰竭。 此外，感染流感病毒后，心肌梗死、 缺血性心臟病相關(guān)住院和死亡的風(fēng) 險明顯增加。 03 臨床表現(xiàn)-并發(fā)癥 1 肺炎肺炎 流感并發(fā)的肺炎可分為原發(fā)性 流感病毒性肺炎、繼發(fā)性細菌性肺 炎或混合

7、性肺炎。流感起病后2 4天病情進一步加重，或在流感恢 復(fù)期后病情反而加重，出現(xiàn)高熱、 劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難，肺 部濕性羅音及肺實變體征。外周血 白細胞總數(shù)和中性粒細胞顯著增多， 以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、 流感嗜血桿菌等為主。 并發(fā)癥 1.外周血常規(guī)外周血常規(guī)：白細胞總數(shù)一般不高或降低，重癥病例淋巴細胞計數(shù) 明顯降低。 2.血生化：血生化：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨 基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。 3.影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)：并發(fā)肺炎者影像學(xué)檢查可見肺內(nèi)斑片狀、磨玻璃影、多 葉段滲出性病灶；進展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶儯?/p>

8、個 別病例可見胸腔積液。 兒童并發(fā)肺炎者肺內(nèi)片狀影出現(xiàn)較早,多發(fā)及散在分布多見，易出現(xiàn)過 度充氣，影像學(xué)表現(xiàn)變化快，病情進展時病灶擴大融合，可出現(xiàn)氣胸、縱隔 氣腫等征象。 03 實驗室檢查 4.病原學(xué)相關(guān)檢查：病原學(xué)相關(guān)檢查： （1）病毒核酸檢測：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法檢測呼 吸道標本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的流感病毒核酸。 （2）病毒抗原檢測（快速診斷試劑檢測）：快速抗原檢測方法可采用膠體 金和免疫熒光法, 快速抗原檢測的敏感性低于核酸檢測 （3）血清學(xué)檢測：動態(tài)檢測的IgG抗體水平恢復(fù)期比急性期有4倍或4倍以上升 高有回顧性診斷意義。

9、 （4）病毒分離培養(yǎng)：從呼吸道標本中分離出流感病毒。在流感流行季節(jié)，流感 樣病例快速抗原診斷和免疫熒光法檢測陰性的患者建議也作病毒分離。 03 實驗室檢查 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 04 臨床診斷病例 出現(xiàn)上述流感臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)證據(jù)或流感快速抗原檢測陽性，且排除其他引起流感 樣癥狀的疾病。 確定診斷病例 有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學(xué)檢測結(jié)果陽性： 1.流感病毒核酸檢測陽性。 2.流感病毒分離培養(yǎng)陽性。 3.急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。 04 診斷 診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查。 出現(xiàn)以下情況之一者為 重癥病

10、例 1.持續(xù)高熱3天，伴有劇烈咳嗽，咳 膿痰、血痰，或胸痛； 2.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺 3.神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動、 驚厥等； 4.嚴重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)； 5.合并肺炎； 6.原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。 出現(xiàn)以下情況之一者為 危重病例 1.呼吸衰竭； 2.急性壞死性腦??； 3.膿毒性休克； 4.多臟器功能不全； 5.出現(xiàn)其他需進行監(jiān)護治療的嚴 重臨床情況。 04 重癥與危重病例 （一）普通感冒。（一）普通感冒。流感的全身癥狀比普通感冒重；追蹤流行病學(xué)史有助于鑒別；普通感冒的 流感病原學(xué)檢測陰性，或可找到相應(yīng)的感染病原證據(jù)。 （二）其他類型上呼吸道感染。（二）其他類型上呼吸

11、道感染。包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與癥狀主 要限于相應(yīng)部位。局部分泌物流感病原學(xué)檢查陰性。 （三）其他下呼吸道感染。（三）其他下呼吸道感染。流感有咳嗽癥狀或合并氣管-支氣管炎時需與急性氣管-支氣管 炎相鑒別；合并肺炎時需要與其他肺炎，包括細菌性肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、病毒性肺 炎、真菌性肺炎、肺結(jié)核等相鑒別。根據(jù)臨床特征可作出初步判斷，病原學(xué)檢查可資確診。 04 鑒別診斷 鑒別診斷 治療及預(yù)防治療及預(yù)防 05 （一）基本原則（一）基本原則 1.對臨床診斷病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。 2.住院治療標準（滿足下列標準1條或1條以上）： （1）妊娠中晚期及圍產(chǎn)期婦女。 （2）

12、基礎(chǔ)疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、 慢性腎功能不全、肝硬化等。 （3）符合重癥或危重流感診斷標準。 （4）伴有器官功能障礙。 3.非住院患者居家隔離，保持房間通風(fēng)。充分休息，多飲水，飲食應(yīng)當易于消 化和富有營養(yǎng)。密切觀察病情變化，尤其是兒童和老年患者。 4.流感病毒感染高危人群容易引發(fā)重癥流感，盡早抗病毒治療可減輕癥狀，減 少并發(fā)癥，縮短病程，降低病死率。 5.避免盲目或不恰當使用抗菌藥物。僅在有細菌感染指征時使用抗菌藥物。 6.兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑。、 （二）對癥治療。（二）對癥治療。 高熱者可進行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物。咳嗽咳痰

13、嚴重者給予止咳祛痰藥物 。根據(jù)缺氧程度采用適當?shù)姆绞竭M行氧療。 05 治療 （三）抗病毒治療。（三）抗病毒治療。 1.1.抗流感病毒治療時機抗流感病毒治療時機 重癥或有重癥流感高危因素的患者，應(yīng)盡早給予抗流感病毒治療，不必等待病 毒檢測結(jié)果。發(fā)病 48 h 內(nèi)進行抗病毒治療可減少并發(fā)癥、降低病死率、縮短住院 時間；發(fā)病時間超過 48 h 的重癥患者依然可從抗病毒治療中獲益。 非重癥且無重癥流感高危因素的患者，在發(fā)病48 h 內(nèi)，在評價風(fēng)險和收益后， 也可考慮抗病毒治療。 2.2.抗流感病毒藥物抗流感病毒藥物 神經(jīng)氨酸酶抑制劑（NAI）對甲型、乙型流感均有效。 （1）奧司他韋（膠囊奧司他韋（膠囊

14、/ /顆粒）顆粒）：成人劑量每次75mg，每日2次。療程5天，重癥 患者療程可適當延長。腎功能不全者要根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。 （2）扎那米韋扎那米韋：適用于于成人及7歲以上青少年，用法：每日2次，間隔12小時 ；每次10mg（分兩次吸入）。但吸入劑不建議用于重癥或有并發(fā)癥的患者。 （3）帕拉米韋帕拉米韋：成人用量為300600mg，小于30d新生兒6mg/kg，3190d嬰 兒8mg/kg，91d17歲兒童10mg/kg,靜脈滴注，每日1次，15天，重癥病例療程可 適當延長。目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴密觀察不良反應(yīng) 05 治療 （四）重癥病例的治療。（四）重癥病例的治療。 治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進行有效的器官功能支持。 1.如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應(yīng)及時給予相應(yīng)的治療措施，包括氧 療或機械通氣等。 2.合并休克時給予相應(yīng)抗休克治療。 3.出現(xiàn)其他臟器功能損害時，給予相應(yīng)支持治療。 4.出現(xiàn)繼發(fā)感染時，給予相應(yīng)抗感染治療。 05 治療 疫苗接種 接種流感疫苗是預(yù)防流感最有效的手段，可以顯著降低接種者罹患流感和發(fā)生嚴重并發(fā)癥 的風(fēng)險。推薦60歲及以上老年人、6月齡至5歲兒童、孕婦、6月齡以下兒童家庭成員和看護 人員、慢性病患者和醫(yī)務(wù)人員等人群，每年接種流感疫苗。 藥物預(yù)防 藥物預(yù)防不能代替疫苗接種，只能作為沒有接種疫苗或接種疫苗后尚未獲得免疫