結(jié)核性心包炎的診斷講解

1、結(jié)核性心包炎 的診斷及治療 北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所 結(jié)核科 高微微 2009 5 25 ?結(jié)核性心包炎占心包疾病的 21.3%-38.8%。 ?近年來國外有多篇報道（多為個案報道），而國內(nèi) 報道例數(shù)則較多。 ?結(jié)核性心包炎同其它疾病一樣，關(guān)鍵在于早期診斷， 早期合理治療。 ?結(jié)核性心包炎如何作到早期診斷，主要在于對該病 的認識，另外體現(xiàn)在心包疾病的鑒別診斷。 ?結(jié)核性心包炎應(yīng)是重癥結(jié)核病之一，可發(fā)生猝死。 患者 女 80歲， 10年患結(jié)核性 心包炎， 曾抗結(jié)核治療2年 此次住院肺炎， 抗炎治療病變吸 收 一、心包炎（Pericarditis） ?心包疾病可由多種致病因素引起 ?可為全身疾病

2、的一部分 ?也可由臨近組織病變蔓延而來 ?心包炎可分為急性和慢性兩種 ?前者常伴有心包積液 ?后者常引起心包縮窄。 ?在我國心包炎中，結(jié)核性心包炎最常見。 （一）急性心包炎 ?幾乎是繼發(fā)性的，是心包膜的臟層和壁 層的急性炎癥 ?可以同時合并心肌炎和心內(nèi)膜炎 ?可因感染、結(jié)締組織異常、代謝異常、 損傷、心肌梗塞或某些藥物引起 ?原因未明的可為非特異性心包炎引起。 急性心包炎的病因分類 （一）非特異性心包炎 （二）感染性心包炎 1.細菌性 （1）化膿性 （2）結(jié)核性 2.病毒性：如柯薩奇、?？?、流感、傳染性單核細 胞增多癥和巨細胞等病毒 3.真菌性 如組織胞漿菌、放線菌、奴卡氏菌等。 4.其它：立

3、克次體、螺旋體、阿米巴原蟲和包囊蟲 等。 （三）伴有其它器官或組織系統(tǒng)疾病的心包炎 1.自身免疫性疾病 如風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系 統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病、多關(guān)節(jié)炎、心包切 開術(shù)后綜合征、心肌梗塞后綜合征、透析治療和腎移 植等。 2.過敏性疾病 如血清病、過敏性肉芽腫和過敏性 肺炎等 3.鄰近器官的疾病 如心肌梗塞、夾層動脈瘤、肺 栓塞、胸膜、肺和食道疾病等。 4.內(nèi)分泌代謝性疾病 如尿毒癥、黏液性水腫、糖尿 病、痛風(fēng)、阿狄森病、膽固醇性心包炎等。 急性心包炎的病因分類急性心包炎的病因分類 （四）物理因素引起的心包炎 1.創(chuàng)傷 如穿透性、異物、心導(dǎo)管、人工心臟起搏器 和心臟按摩等的創(chuàng)傷

4、。 2.放射性 （五）藥物引起的心包炎 如肼苯噠嗪、普魯卡因酰胺、苯妥英鈉、青霉素、保 泰松和甲基硫氧嘧啶等。 （六）新生物引起的心包炎 1.原發(fā)性 間皮瘤、肉瘤等。 2.繼發(fā)性 肺或乳腺癌、白血病和淋巴瘤等轉(zhuǎn)移。 急性心包炎的病因分類 ?心包炎可因鳥型結(jié)核分支桿菌等引起。 ?結(jié)核性心包炎起病隱匿，肺部可無明顯受累， 但在我們臨床上多見是多發(fā)性漿液膜炎（雙側(cè) 或單側(cè)）伴心包炎（心包積液）。 ?在美國，結(jié)核性心包炎占急性和亞急性心包炎 的5%，但在結(jié)核病的高發(fā)地區(qū)，如印度、非洲 和我國，則結(jié)核性心包炎占大多數(shù)。 ?有時結(jié)核性心包炎的病因不能肯定，稱非特異 性心包炎，但有些病例日后證實為病毒引起。

5、 （二）慢性心包炎 ?主要為慢性縮窄性心包炎和慢性滲出性心包炎。 ?縮窄性心包炎繼發(fā)于急性心包炎之后 ?在臨床上有時可觀察到急性轉(zhuǎn)變?yōu)榭s窄的發(fā)展 過程，但多數(shù)病例急性階段癥狀不明顯，待縮 窄性心包炎的表現(xiàn)明顯時，往往已失去原有疾 病的病理特征，因此很多患者病因不能肯定。 ?在肯定的病因中，結(jié)核性心包炎占多數(shù)，非特 異性心包炎其次。 ?在住院病人中，大量心包滲出的最常見原 因為轉(zhuǎn)移性腫瘤，如肺癌、乳腺癌、白血 病、淋巴瘤、血管肉瘤、間皮瘤（后兩者 是少見的）。 ?腫瘤侵犯心包時可有漿液性和血性滲出， 可為局限性或廣泛性，如為廣泛性可發(fā)生 心包填塞而妨礙心臟功能。 二、病理學(xué)和病理生理學(xué) （一）急

6、性心包炎 ?急性心包炎可為漿液性、纖維素性、出血 性或化膿性 ?心臟表層的心肌也可同時受累，細胞反應(yīng) 的量和性質(zhì)取決于病因（心包炎炎癥反應(yīng) 的范圍和特征隨病因而異）。 ?結(jié)核性心包炎常產(chǎn)生大量的纖維蛋白性或 血性滲出液，滲出存在的時間可達數(shù)月， 偶呈局限性積液。 ?化膿性心包炎的滲出含有大量中性粒細胞， 呈稠厚的膿液。 ?膽固醇性心包炎滲液中含有大量膽固醇，呈 金黃色。乳糜性心包炎的滲液則呈牛奶樣。 ?急性纖維素性心包炎的炎癥滲出物?？赏耆?溶解而吸收，或較長期存在，亦可機化，為 結(jié)締組織所替代形成疤痕，甚至引起心包鈣 化，最終發(fā)展成縮窄性心包炎。 （二）慢性心包炎 ?慢性心包炎可為漿液性、乳

7、糜性或血性滲出、 或纖維素性粘連或鈣化，可為縮窄性或不產(chǎn) 生臨床癥狀。 ?纖維化可發(fā)生在主動脈根部或大血管根部， 形成環(huán)狀縮窄。 ?心臟外形正?；蜉^小者，心包病變常累及貼 近的心肌。 ?縮窄性心包炎時 心包由堅硬纖維組織代替失去彈性 形成一個大小固定的心臟外殼 ?妨礙心臟的擴張 ?由于心肌的限制，使血液充盈受阻，心室 內(nèi)壓力迅速上升，可使體循環(huán)靜脈壓和肝靜 脈壓增高，出現(xiàn)體循環(huán)淤血 ?肝大可導(dǎo)致心源性肝硬化 ?雙下肢水腫 ?由于血流流入心室而突然受到限制，血液 沖擊心室壁和形成旋渦而產(chǎn)生的震動，在聽 診時可聞及舒張期額外音，即心包扣擊音。 ? 慢性滲出性心包炎，心包滲出液約 30- 1000m

8、l(正常(2)(3) ， 血行播散少見。 我所王書霞醫(yī)生回顧總結(jié)2000年前（10年） 42例結(jié)核性多漿膜積液病例 ?其中合并心包積液31例（31/42，73.8%） （這里可能含有少量的非結(jié)核性的漏出性 的胸液） ?另外10例是胸液加腹液（這里也可能含少 量的心包炎而未被診斷）。 二、病理學(xué)和病理生理學(xué) ?心包活檢具有結(jié)核性病理學(xué)特征 ?結(jié)核病是一種慢性炎癥 ?具有三種基本病理變化 增殖 滲出 變質(zhì) ?增殖性為主的病變是結(jié)核病病理形態(tài)上 特異性改變，即結(jié)核結(jié)節(jié)。 ?結(jié)核菌被巨噬細胞吞噬，并將它殺死， 結(jié)核菌破壞后，釋放出脂質(zhì)脂質(zhì)使巨噬細胞 轉(zhuǎn)化為類上皮細胞。 ?類上皮細胞具有吞噬作用，胞漿內(nèi)

9、含有 多量酯酶，能溶解和消化結(jié)核菌。 ?類上皮細胞是增殖性改變的主要成分，在結(jié) 核病的診斷上具有特異性 浸潤，形成了 典型的結(jié)核結(jié)節(jié) ?大多數(shù)結(jié)核菌在結(jié)核結(jié)節(jié)內(nèi)一般查到結(jié)核菌， 單個的結(jié)核結(jié)節(jié)只有在顯微鏡下才能看到，肉 眼看不見。 類上皮細胞類上皮細胞 郎罕氏巨細胞郎罕氏巨細胞 淋巴細胞 ?滲出性病變：是組織器官中微血管反應(yīng)通透性 增高，炎癥細胞和蛋白質(zhì)向血管外滲出 ?當(dāng)巨嗜細胞出現(xiàn)時，可有 纖維蛋白滲出，在滲 出性病變中，有時可看到大量淋巴細胞堆積成 淋巴細胞結(jié)節(jié)，但它不是結(jié)核的特異性改變， 在滲出性病變中可找到結(jié)核菌 ?變質(zhì)性病變：干酪壞死 結(jié)核性心包炎病理生理學(xué)變化：特異性 不強，可同于

10、其它心包炎的演變過程 三、診斷 （一）臨床表現(xiàn) ?癥狀:可有結(jié)核中毒癥狀 ?體征：常見有發(fā)熱、胸痛、咳嗽和呼吸 困難，或食管受壓可出現(xiàn)咽下困難癥狀 ?可伴有心悸、出汗、乏力等 ?當(dāng)心包積液較多或發(fā)生心包縮窄 體征： ?（1）可出現(xiàn)體循環(huán)淤血體征：如頸靜脈怒張， 肝淤血，肝頸回流征（ +），雙下肢浮腫或胸腹 腔積液 ?此時測肘靜脈壓15mmH 2O柱。 ?（2）心臟聽診：早期可聞及心包摩擦音，慢性 期或縮窄期可聞及心包扣擊音（在胸骨左緣第三、 四肋間可聽到舒張早期額外音，即病理性第三心 音，它是由于心室舒張時受到心包積液的限制， 血流突然停止，形成旋渦和沖擊心室壁產(chǎn)生震動 所致）。 （3）可出現(xiàn)

11、奇脈 ? 奇脈產(chǎn)生：正常人在吸氣時動脈血壓可 有輕度下降（降低50u/l，提示結(jié)核可能，并且它與其它4組（惡性、尿毒癥、 化膿性、非心包疾?。┍容^有高度顯著性差異（p0.001）。 4、細胞因子的檢測： ? 國外一篇報道（Burgess）結(jié)核性心包積液患者 的r-干擾素含量顯著高于其它（惡性、非結(jié)核感 染）的心包積液（p0.0005）； ? 腫瘤壞死因子-含量在感染和結(jié)核積液相類 似但顯著高于惡性積液 ? IL-1和IL-2在惡性積液中檢測不到，但在感染 和結(jié)核性心包積液升高，前者高于后者 ?IL-6惡性組中是顯著升高。 結(jié)核性心包積液，這些細胞因子的升高 是由于淋巴細胞TH-1的高敏反應(yīng)引起

12、。 細胞因子 結(jié)核 感染 惡性 IFN-r + + + TNF- + + + IL-1 + + 0 IL-2 + + 0 IL-6 + + + 心包積液 5、血清和心包積液抗原、抗體的檢測 ? CEA癌胚抗原對鑒別良、惡性心包積液有 重要意義，一般作為常規(guī)必查指標(biāo)，它的 升高幾乎99%為惡性。 ?血和心包積液抗結(jié)核抗體，早期陽性率低。 以上各項指標(biāo)中一般聯(lián)合常規(guī)檢查 （除細菌學(xué)、細胞學(xué)外）PCR、ADA、CEA、 IFNr、抗結(jié)核抗體，進行各項指標(biāo)綜合 評定，以提高診斷準確率。 （四）心包活檢 ?在以上各項檢查無陽性結(jié)果和治療不 明顯時，為明確診斷，可行此項檢查 ?國內(nèi)外均有報道，用活檢鉗進行

13、心包 活檢，陽性率明顯提高 ?國內(nèi)報道10例在透視監(jiān)視下進行心包 活檢成功率100%。 四、鑒別診斷 結(jié)核性心包炎鑒別 ?心肌炎 ?充血性心肌病 ?風(fēng)濕性心包炎 ?病毒 ?慢性細菌性心包炎 ?化膿性心包炎。 結(jié)核性心包炎與其它心包炎鑒別要點（一） 結(jié)核性心 包炎 風(fēng)濕性心包炎 化膿性心 包炎 非特異性心包 炎 病史 常伴有原 發(fā)性結(jié)核 病灶，或 與其它漿 膜腔結(jié)核 同時存在 起病前1-2周常 有上呼吸道感 染，伴其它風(fēng) 濕病的表現(xiàn)， 為全心炎的一 部分 常有原發(fā) 的感染病 灶，伴明 顯的毒血 癥表現(xiàn) 起病前1-2周 常有上呼吸道 感染，起病多 急驟，可復(fù)發(fā) 發(fā)熱 低熱或常 不顯著 多數(shù)為不規(guī)則

14、 的輕度或中度 發(fā)熱 高熱 持續(xù)發(fā)熱，為 稽留熱或弛張 熱 胸痛 常無 常有 常有 常極為劇烈 心包摩 擦音 少有 常有 常有 明顯，出現(xiàn)早 心臟雜 音 無 常伴有顯著雜 音 無 無 抗鏈球 菌溶血 素“O” 滴定度 正常 常增高 正常或增 高 正?；蛟龈?結(jié)核性心包炎與其它心包炎鑒別要點（二） 結(jié)核性心 包炎 風(fēng)濕性心包 炎 化膿性心 包炎 非特異性心 包炎 白細胞計 數(shù) 正?；蜉p 度增高 中度增高 明顯增高 正常或增高 血培養(yǎng) 陰性 陰性 可陽性 陰性 心包滲液： 量 一般少中 等量 較少 較多 較少中等 量 性質(zhì) 可為血性 多為草黃色 膿性 草黃色或血 性 細胞分類 淋巴細胞 較多 中性

15、粒細胞 占多數(shù) 中性粒細 胞占多數(shù) 淋巴細胞占 多數(shù) 細菌 有時找到 結(jié)核桿菌 無 能找到化 膿性細菌 無 治療 抗結(jié)核治 療 抗風(fēng)濕病治 療 抗生素 腎上腺皮質(zhì) 激素 縮窄性心包炎與心肌病鑒別要點 鑒別項目 縮窄性心包炎 心肌病 疲勞和呼吸困難 逐漸發(fā)生，后來明顯 一開始就明顯 吸氣時頸靜脈怒張 有 無 心尖搏動 常不明顯 常捫及 奇脈 常有 無 二尖瓣與三尖瓣關(guān)閉 不全雜音 無 常有 舒張期的心音 在第二心音之后較早出 現(xiàn)，較響，為舒張早期 額外音（心包扣擊音） 在第二心音之后較遲出現(xiàn)，較 輕，為第三心音，?？陕牭降?四心音 X線 心臟輕度增大，常見心 包鈣化 心臟常明顯增大，無心包鈣化，

16、 限制型者可有心內(nèi)膜鈣化 心電圖 QRS波群低電壓和廣泛 性T波改變，可有心房 纖顫或提示左房肥大的 P波改變 可有QRS波群低電壓和 T波改變， 有時出現(xiàn)異常 Q波，常有房室和 心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（特別是左束 支傳導(dǎo)阻滯）和心室肥大勞損， 也可有心房纖顫 計算機層顯象 心包增厚 心包正常 縮窄性心包炎并發(fā)腹水時，應(yīng)與 下列疾病作鑒別： ?1、肝硬化腹水：伴有脾大，血小板降低， 蜘蛛志，無頸靜脈怒張，有乙肝病史或酗 酒史等。 ?2、結(jié)核性腹膜炎：腹腔積液為滲出液，肘 靜脈壓不高，無伴發(fā)肝結(jié)核時，肝不大， 肝功正常，無頸靜脈怒張。 五、治療 （一）全身抗結(jié)核治療： ?在默克診療手冊中提到，若結(jié)核菌素

17、皮試陽性 再加上臨床體征與結(jié)核性心包炎相符，即使診 斷尚未證實，抗結(jié)核治療也應(yīng)該啟動。 ?但要注意在抗結(jié)核治療的同時，要進一步除外 其它疾病，以防誤診、誤治。 ?我科選用一線4-6種抗結(jié)核藥聯(lián)合應(yīng)用， HREZ和 S和/或喹諾酮類藥物，常規(guī)劑量，總療程 1.5年 -2年。 ?國外有多篇報道：心包結(jié)核用 2HRS（E）/6HR仍可 短程化療，總療程6-9個月，預(yù)后良好。國內(nèi)未作短 化的長期觀察。 ?在臨床上，可見50-60年代結(jié)核性心包炎，僅老三 化治療半年老年心包結(jié)核復(fù)發(fā)。 ?近年來應(yīng)用HREZ+S+左氧氟沙星治療結(jié)核性心包炎 6 個月仍未控制積液的滲出，積液培養(yǎng)陽性，最后手術(shù) +全身化療后才

18、治愈， 說明這種病例，特別是有耐藥 者，6個月短化是要慎重考慮。 五、治療五、治療 ?要針對每個病人的不同病情，采取個體化 的有效治療。另外我國是高耐藥的國家， 結(jié)核性心包炎也存在原發(fā)耐藥者，應(yīng)予警 惕。 ?對癥治療（必要時，患者有胸悶和呼吸困 難可適量抽液，有雙下肢浮腫給予利尿， 記24小時出入量等） 。 五、治療五、治療 （二）局部治療 ?局部治療在全身治療基礎(chǔ)上進行的，主要是 心包排液治療和心包抽液后注藥治療。 ?當(dāng)大量心包積液時，行心包穿刺留置導(dǎo)管， 每天定量放200ml-300ml左右積液，一般作 心包穿刺時，有一定的危險性，病人方面可 表現(xiàn)虛脫，血壓下降，此時應(yīng)在心電監(jiān)護下 操作，發(fā)現(xiàn)心率減慢或血壓下降趨勢應(yīng)及時 停止操作。 ?醫(yī)生方面，穿刺不當(dāng)可刺破心臟表面所覆蓋 的冠狀血管引起出血，造成急性心包填塞而 危及生命。因此在行心包穿刺前作好準備 （血常規(guī)、出凝血時間、 B超定位、定量、心 電圖、血壓監(jiān)護、家屬簽字同意等）。 ?當(dāng)心包滲出液反復(fù)抽不凈，且中量左右，排 除惡