病歷書寫與臨床思維概述

1、中南大學湘雅醫(yī)院 l 定義：定義： 病歷是臨床醫(yī)生根據問診、體格檢查、病歷是臨床醫(yī)生根據問診、體格檢查、 實驗室和其他檢查獲得的資料經過歸納、分析、實驗室和其他檢查獲得的資料經過歸納、分析、 整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是關于病人整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是關于病人 發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉歸和診療情況的發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉歸和診療情況的 系統(tǒng)記錄。系統(tǒng)記錄。 病歷的重要性：病歷的重要性： 1）病歷為醫(yī)療、教學與科研提供重要的基本資料；）病歷為醫(yī)療、教學與科研提供重要的基本資料； 2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據；）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據； 3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險

2、依據；）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據； 4）可作為考核臨床實際工作能力，評價醫(yī)療質量、）可作為考核臨床實際工作能力，評價醫(yī)療質量、 學術水平的內容。學術水平的內容。 病歷書寫的種類：病歷書寫的種類： l住院病歷住院病歷 完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、 會診記錄、轉科記錄、出院記錄、死亡記錄、會診記錄、轉科記錄、出院記錄、死亡記錄、 手術記錄、麻醉記錄等。手術記錄、麻醉記錄等。 門診病歷（包括急診病歷）門診病歷（包括急診病歷） 內容要真實：內容要真實： l格式要規(guī)范：傳統(tǒng)病歷與表格式病歷格式要規(guī)范：傳統(tǒng)病歷與表格式病歷 l描述要精煉，用詞要恰

3、當：使用中文和醫(yī)學術語，描述要精煉，用詞要恰當：使用中文和醫(yī)學術語， 通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、診通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、診 斷可使用外文。斷可使用外文。 l填寫內容要全面、及時：填寫內容要全面、及時： l版面整潔、字跡清晰：用藍黑或碳素墨水書寫，版面整潔、字跡清晰：用藍黑或碳素墨水書寫， 錯字用雙線劃去，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋錯字用雙線劃去，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋 原來的字跡。原來的字跡。 l一般資料一般資料 姓名姓名 性別性別 年齡年齡 婚姻婚姻 民族民族 職業(yè)職業(yè) 籍貫籍貫 住址住址 入院時間入院時間 記錄日期記錄日期 病史敘述者病史敘述者 可靠程度

4、可靠程度 l 主訴主訴 l現(xiàn)病史現(xiàn)病史 l既往史既往史 l系統(tǒng)查詢系統(tǒng)查詢 l個人史個人史 l婚姻史婚姻史 l月經史、生育史月經史、生育史 l家族史家族史 l體格檢查體格檢查 ?？魄闆r?？魄闆r l實驗室及特殊檢查（主要的陽性及實驗室及特殊檢查（主要的陽性及 陰性結果）陰性結果） l摘要摘要 初步診斷初步診斷: 1 2 醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名： l定義：定義：患者就診的主要癥狀或體征患者就診的主要癥狀或體征+ +持續(xù)的時間（起持續(xù)的時間（起 病病 到就診的時間）。到就診的時間）。 l內容：內容： 1 1感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、 發(fā)熱發(fā)熱 2 2功能障礙：吞咽困難、

5、癱瘓功能障礙：吞咽困難、癱瘓 3 3身體某部形態(tài)異常：身體某部形態(tài)異常： 頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等 4 4其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振 l要求：要求： 1主訴要簡明扼要，不主訴要簡明扼要，不2020字字 2有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。 如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰3個月，咯血個月，咯血2天天 3. 3. 不用診斷用語，不用診斷用語，不能用病名代癥狀不能用病名代癥狀 4. 4. 能能反應疾病起病方式反應疾病起病方式 如：持續(xù)時間為如：持續(xù)時間為1h急性急性 持續(xù)時間為持續(xù)時間為20年年慢性慢性

6、 5. 要用醫(yī)學術語，不照搬患者的言詞要用醫(yī)學術語，不照搬患者的言詞 特殊情況：特殊情況： （1 1）病情不連續(xù)性：）病情不連續(xù)性：2020年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2 2周出現(xiàn)周出現(xiàn) 氣促、浮腫（氣促、浮腫（ 發(fā)現(xiàn)心臟雜音發(fā)現(xiàn)心臟雜音2020年，氣促、浮腫年，氣促、浮腫2 2周）周） （2 2）白血病復發(fā)）白血病復發(fā)2 2周，要求化療入院周，要求化療入院 （3 3）患者如無癥狀，可用：）患者如無癥狀，可用： 體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3 3天。天。 體檢發(fā)現(xiàn)血壓高體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1 1年。年。 是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程：是病史中的主體部分。是病人本次患

7、病的全過程： 即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經過。即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經過。 1 1、起病情況：起病日期、緩急、起病情況：起病日期、緩急 2 2、可能的原因及誘因、可能的原因及誘因 3 3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點）：包括癥、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點）：包括癥 狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加 劇的因素。劇的因素。 （1 1）部位：上腹痛）部位：上腹痛考慮為胃、十二指腸、考慮為胃、十二指腸、 胰腺疾病胰腺疾病 右下腹痛右下腹痛闌尾炎闌尾炎 （2 2）性質：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛）性質：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛 （3 3

8、）持續(xù)時間：）持續(xù)時間： 膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數小時膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數小時 闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā) 性加劇性加劇 （4 4）緩解：十二指腸潰瘍病：進食后疼痛緩解）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M食后疼痛緩解 4 4、病情發(fā)展與演變、病情發(fā)展與演變 （1 1）好轉：通過治療后）好轉：通過治療后 （2 2）間歇性（時好時壞）間歇性（時好時壞）如潰瘍病、活動期有如潰瘍病、活動期有 癥狀癥狀 ，愈合期無癥狀，愈合期無癥狀 （3 3）逐漸加重）逐漸加重 （4 4）加劇：）加?。喝绶谓Y核（慢性）如肺結核（慢性）肺氣腫、有輕肺氣腫、有輕 度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛

9、，度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛， 要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。 心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時間長，心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時間長， 要考慮心梗的可能。要考慮心梗的可能。 5 5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現(xiàn)其他癥狀，這往往、伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現(xiàn)其他癥狀，這往往 是鑒別診斷的依據。是鑒別診斷的依據。 （1 1）腹瀉伴嘔吐）腹瀉伴嘔吐可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食 等）等） （2 2）腹瀉伴里急后重）腹瀉伴里急后重可能為菌痢可能為菌痢 （3 3）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又）急性上腹痛，若伴惡心、

10、嘔吐、發(fā)熱，特別是又 出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實際上沒有出現(xiàn)某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實際上沒有出現(xiàn) （如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀，（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀， 稱為稱為陰性癥狀陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往 具有重要的鑒別意義。在病歷中應記述。具有重要的鑒別意義。在病歷中應記述。 6 6、診療經過：、診療經過： （1 1）病后曾在何時、何地就診？作過何種檢查？）病后曾在何時、何地就診？作過何種檢查？ 結果診斷如何？結果診斷如何

11、？ （2 2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效， 有無不良反應。有無不良反應。 7 7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、 體力、體重的變化。體力、體重的變化。 咯血、發(fā)熱等不能放在此處描述咯血、發(fā)熱等不能放在此處描述 1 1既往健康情況既往健康情況: : 體健、多病、虛弱體健、多病、虛弱 2 2急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結核、急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結核、 傷寒、痢疾等。傷寒、痢疾等。 3 3預防接種史預防接種史 4 4外傷手術史外傷手術史 5. 5. 輸血史輸血史 6 6局部

12、病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎 7 7藥物過敏史：藥物過敏史：PNCPNC、磺胺藥過敏等磺胺藥過敏等 8 8患過何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等患過何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等 l頭顱五官頭顱五官 l呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) l心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) l消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) l泌尿生殖系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng) l內分泌系統(tǒng)與代謝內分泌系統(tǒng)與代謝 l造血系統(tǒng)造血系統(tǒng) l肌肉與骨關節(jié)系統(tǒng)肌肉與骨關節(jié)系統(tǒng) l神經系統(tǒng)神經系統(tǒng) l精神狀態(tài)精神狀態(tài) 1 1個人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有個人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有 無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。無重

13、大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。 2 2婚姻史：結婚年齡、愛人（配偶）健康情況婚姻史：結婚年齡、愛人（配偶）健康情況 3 3月經、生育史：月經、生育史： 經期（天）經期（天） 初潮年齡初潮年齡 未次月經日期（或絕經年齡）；未次月經日期（或絕經年齡）； 周期（天）周期（天） 經量、經痛；白帶（量、氣味）孕次、產次、人流狀經量、經痛；白帶（量、氣味）孕次、產次、人流狀 況、分娩（早產、難產）；計劃生育。況、分娩（早產、難產）；計劃生育。 1 1、家庭中有無遺傳性疾病：血友?。ㄅ⒓彝ブ杏袩o遺傳性疾病：血友?。ㄅ?性遺傳，男性患?。?、哮喘、高血壓病、腫瘤性遺傳，男性患病）、哮喘、高血壓病、腫瘤 等。等。 2

14、 2、直系親屬死亡的原因、直系親屬死亡的原因 l生命體征生命體征：T P R BPT P R BP l一般狀態(tài)：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情一般狀態(tài)：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情 l皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、 皮疹、結節(jié)等皮疹、結節(jié)等 l淋巴結淋巴結: : l頭顱、五官：頭顱、五官： 頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。 眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結膜、鞏膜、眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結膜、鞏膜、 角膜、瞳孔（大小、對光放射）角膜、瞳孔（大小、對光放射） 耳：分泌物、乳突壓痛、聽力。耳：分泌物、乳

15、突壓痛、聽力。 鼻、副鼻竇：鼻、副鼻竇： 口、牙、咽、扁桃體：口、牙、咽、扁桃體： l頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。 l胸廓及肺：胸廓形態(tài)、胸廓及肺：胸廓形態(tài)、 肺部視、觸、叩、聽診肺部視、觸、叩、聽診 l心：視、觸、叩、聽診心：視、觸、叩、聽診 l血管：脈搏、周圍血管征。血管：脈搏、周圍血管征。 l腹部：視、觸、叩、聽診。腹部：視、觸、叩、聽診。 l脊柱四肢：脊柱四肢： l肛門、外生殖器：肛門、外生殖器： l神經反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征神經反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 l?？魄闆r：?？魄闆r： l 三大常規(guī)等三大常規(guī)等 重要的陽性及陰性檢查結果重要的陽性及陰性

16、檢查結果 l特殊檢查特殊檢查 l將病史、體格檢查、實驗室及特殊檢查等資料將病史、體格檢查、實驗室及特殊檢查等資料 摘要綜合，提示診斷的依據。摘要綜合，提示診斷的依據。 l其他醫(yī)師通過摘要能了解基本的病情其他醫(yī)師通過摘要能了解基本的病情 l患者的一般資料：姓名、性別、年齡患者的一般資料：姓名、性別、年齡 l主訴主訴 l主要的現(xiàn)病史、主要的現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史既往史、個人史、家族史 l體格檢查：主要的陽性和陰性體征體格檢查：主要的陽性和陰性體征 l實驗室及特殊檢查（主要的陽性及實驗室及特殊檢查（主要的陽性及 陰性結果）陰性結果） l初步診斷初步診斷 1.1.調查研究，收集資料調查研究，收

17、集資料 手段：問診手段：問診 體格檢查體格檢查 特殊化驗與檢查特殊化驗與檢查 要求：真實性要求：真實性 系統(tǒng)性系統(tǒng)性 完整性完整性 2. 歸納分析，形成印象歸納分析，形成印象 根據：病史詢問根據：病史詢問 體格檢查體格檢查 化驗、器械檢查結果化驗、器械檢查結果 歸納臨床特點歸納臨床特點 治療經過治療經過 結合：已學的理論知識結合：已學的理論知識 已往的臨床經驗已往的臨床經驗 初步診斷初步診斷 3.3.驗證或修正診斷驗證或修正診斷 進一步檢查進一步檢查 最后確診（注意檢查的針對性）最后確診（注意檢查的針對性） 診斷性治療診斷性治療 l定義：定義： 對疾病現(xiàn)象進行調查研究、分析綜合、判對疾病現(xiàn)象進

18、行調查研究、分析綜合、判 斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認識斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認識 疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法。疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法。 l臨床實踐：臨床實踐：即床旁接觸病人，通過問診、體檢即床旁接觸病人，通過問診、體檢 和診療操作，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法。和診療操作，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法。 l科學思維：科學思維：對實踐獲得的資料整理加工、分析對實踐獲得的資料整理加工、分析 綜合的過程。綜合的過程。 l從解剖的觀點，有何結構異常？從解剖的觀點，有何結構異常？ l從生理的觀點，有何功能改變？從生理的觀點，有何功能改變？ l從病理生理的觀點，提出病

19、理變化和發(fā)病機制的可能從病理生理的觀點，提出病理變化和發(fā)病機制的可能 性。性。 l考慮幾個可能致病的原因?？紤]幾個可能致病的原因。 l考慮病情的輕重，勿放過嚴重情況。考慮病情的輕重，勿放過嚴重情況。 l提出提出12個特殊的假說。個特殊的假說。 l檢驗該假說的真?zhèn)?，權衡支持與不支持的癥狀體征。檢驗該假說的真?zhèn)?，權衡支持與不支持的癥狀體征。 l尋找特殊癥狀體征組合，進行鑒別診斷。尋找特殊癥狀體征組合，進行鑒別診斷。 l縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。 l提出進一步檢查及處理措施。提出進一步檢查及處理措施。 l實事求是原則實事求是原則 l簡化思維程序原則簡化思維程序原則 l“一元化一元化”原則原則 l用發(fā)病率和疾病譜的觀點選擇診斷的原則用發(fā)病率和疾病譜的觀點選擇診斷的原則 l首先考慮可治性疾病的原則首先考慮可治性疾病的原則 l首先考慮器質性疾病的原則首先考慮器質性疾病的原則 l病史資料不完整、準確病史資料不完整、準確 l觀察不細致觀察不細致 l檢驗結果有誤差檢驗結果有誤差 l先入為主，主觀臆斷先入為主，主觀臆斷 l醫(yī)學知識不足，缺乏臨床經驗醫(yī)學知識不足，缺乏臨床經驗 l癥狀、體征不明顯癥狀、體征不明顯 l偽病偽病 一、臨床診斷的種類：一、臨床診斷的種類： l直接診斷：病情簡單直觀，無需特殊檢查即能直接診斷