病歷書寫與臨床思維概述

1、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 l 定義：定義： 病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、 整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是關(guān)于病人整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是關(guān)于病人 發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的 系統(tǒng)記錄。系統(tǒng)記錄。 病歷的重要性：病歷的重要性： 1）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料；）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料； 2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)； 3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)

2、依據(jù)；）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)； 4）可作為考核臨床實(shí)際工作能力，評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、）可作為考核臨床實(shí)際工作能力，評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、 學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。 病歷書寫的種類：病歷書寫的種類： l住院病歷住院病歷 完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、 會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、 手術(shù)記錄、麻醉記錄等。手術(shù)記錄、麻醉記錄等。 門診病歷（包括急診病歷）門診病歷（包括急診病歷） 內(nèi)容要真實(shí)：內(nèi)容要真實(shí)： l格式要規(guī)范：傳統(tǒng)病歷與表格式病歷格式要規(guī)范：傳統(tǒng)病歷與表格式病歷 l描述要精煉，用詞要恰

3、當(dāng)：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，描述要精煉，用詞要恰當(dāng)：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語， 通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、診通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、診 斷可使用外文。斷可使用外文。 l填寫內(nèi)容要全面、及時(shí)：填寫內(nèi)容要全面、及時(shí)： l版面整潔、字跡清晰：用藍(lán)黑或碳素墨水書寫，版面整潔、字跡清晰：用藍(lán)黑或碳素墨水書寫， 錯(cuò)字用雙線劃去，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋錯(cuò)字用雙線劃去，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋 原來的字跡。原來的字跡。 l一般資料一般資料 姓名姓名 性別性別 年齡年齡 婚姻婚姻 民族民族 職業(yè)職業(yè) 籍貫籍貫 住址住址 入院時(shí)間入院時(shí)間 記錄日期記錄日期 病史敘述者病史敘述者 可靠程度

4、可靠程度 l 主訴主訴 l現(xiàn)病史現(xiàn)病史 l既往史既往史 l系統(tǒng)查詢系統(tǒng)查詢 l個(gè)人史個(gè)人史 l婚姻史婚姻史 l月經(jīng)史、生育史月經(jīng)史、生育史 l家族史家族史 l體格檢查體格檢查 專科情況?？魄闆r l實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽性及實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽性及 陰性結(jié)果）陰性結(jié)果） l摘要摘要 初步診斷初步診斷: 1 2 醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名： l定義：定義：患者就診的主要癥狀或體征患者就診的主要癥狀或體征+ +持續(xù)的時(shí)間（起持續(xù)的時(shí)間（起 病病 到就診的時(shí)間）。到就診的時(shí)間）。 l內(nèi)容：內(nèi)容： 1 1感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、 發(fā)熱發(fā)熱 2 2功能障礙：吞咽困難、

5、癱瘓功能障礙：吞咽困難、癱瘓 3 3身體某部形態(tài)異常：身體某部形態(tài)異常： 頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等 4 4其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振 l要求：要求： 1主訴要簡明扼要，不主訴要簡明扼要，不2020字字 2有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。 如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血個(gè)月，咯血2天天 3. 3. 不用診斷用語，不用診斷用語，不能用病名代癥狀不能用病名代癥狀 4. 4. 能能反應(yīng)疾病起病方式反應(yīng)疾病起病方式 如：持續(xù)時(shí)間為如：持續(xù)時(shí)間為1h急性急性 持續(xù)時(shí)間為持續(xù)時(shí)間為20年年慢性慢性

6、 5. 要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的言詞要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的言詞 特殊情況：特殊情況： （1 1）病情不連續(xù)性：）病情不連續(xù)性：2020年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2 2周出現(xiàn)周出現(xiàn) 氣促、浮腫（氣促、浮腫（ 發(fā)現(xiàn)心臟雜音發(fā)現(xiàn)心臟雜音2020年，氣促、浮腫年，氣促、浮腫2 2周）周） （2 2）白血病復(fù)發(fā)）白血病復(fù)發(fā)2 2周，要求化療入院周，要求化療入院 （3 3）患者如無癥狀，可用：）患者如無癥狀，可用： 體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3 3天。天。 體檢發(fā)現(xiàn)血壓高體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1 1年。年。 是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程：是病史中的主體部分。是病人本次患

7、病的全過程： 即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過。即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過。 1 1、起病情況：起病日期、緩急、起病情況：起病日期、緩急 2 2、可能的原因及誘因、可能的原因及誘因 3 3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點(diǎn)）：包括癥、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點(diǎn)）：包括癥 狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加 劇的因素。劇的因素。 （1 1）部位：上腹痛）部位：上腹痛考慮為胃、十二指腸、考慮為胃、十二指腸、 胰腺疾病胰腺疾病 右下腹痛右下腹痛闌尾炎闌尾炎 （2 2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛 （3 3

8、）持續(xù)時(shí)間：）持續(xù)時(shí)間： 膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí) 闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā) 性加劇性加劇 （4 4）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M(jìn)食后疼痛緩解）緩解：十二指腸潰瘍病：進(jìn)食后疼痛緩解 4 4、病情發(fā)展與演變、病情發(fā)展與演變 （1 1）好轉(zhuǎn)：通過治療后）好轉(zhuǎn)：通過治療后 （2 2）間歇性（時(shí)好時(shí)壞）間歇性（時(shí)好時(shí)壞）如潰瘍病、活動(dòng)期有如潰瘍病、活動(dòng)期有 癥狀癥狀 ，愈合期無癥狀，愈合期無癥狀 （3 3）逐漸加重）逐漸加重 （4 4）加?。海┘觿。喝绶谓Y(jié)核（慢性）如肺結(jié)核（慢性）肺氣腫、有輕肺氣腫、有輕 度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛

9、，度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛， 要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。 心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時(shí)間長，心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時(shí)間長， 要考慮心梗的可能。要考慮心梗的可能。 5 5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時(shí)又出現(xiàn)其他癥狀，這往往、伴隨癥狀：主要癥狀的同時(shí)又出現(xiàn)其他癥狀，這往往 是鑒別診斷的依據(jù)。是鑒別診斷的依據(jù)。 （1 1）腹瀉伴嘔吐）腹瀉伴嘔吐可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食 等）等） （2 2）腹瀉伴里急后重）腹瀉伴里急后重可能為菌痢可能為菌痢 （3 3）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又）急性上腹痛，若伴惡心、

10、嘔吐、發(fā)熱，特別是又 出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒有出現(xiàn)某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒有出現(xiàn) （如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀，（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀， 稱為稱為陰性癥狀陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往 具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。 6 6、診療經(jīng)過：、診療經(jīng)過： （1 1）病后曾在何時(shí)、何地就診？作過何種檢查？）病后曾在何時(shí)、何地就診？作過何種檢查？ 結(jié)果診斷如何？結(jié)果診斷如何

11、？ （2 2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效， 有無不良反應(yīng)。有無不良反應(yīng)。 7 7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、 體力、體重的變化。體力、體重的變化。 咯血、發(fā)熱等不能放在此處描述咯血、發(fā)熱等不能放在此處描述 1 1既往健康情況既往健康情況: : 體健、多病、虛弱體健、多病、虛弱 2 2急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、 傷寒、痢疾等。傷寒、痢疾等。 3 3預(yù)防接種史預(yù)防接種史 4 4外傷手術(shù)史外傷手術(shù)史 5. 5. 輸血史輸血史 6 6局部

12、病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎 7 7藥物過敏史：藥物過敏史：PNCPNC、磺胺藥過敏等磺胺藥過敏等 8 8患過何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等患過何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等 l頭顱五官頭顱五官 l呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) l心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) l消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) l泌尿生殖系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng) l內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝 l造血系統(tǒng)造血系統(tǒng) l肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng) l神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) l精神狀態(tài)精神狀態(tài) 1 1個(gè)人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有個(gè)人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有 無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。無重

13、大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。 2 2婚姻史：結(jié)婚年齡、愛人（配偶）健康情況婚姻史：結(jié)婚年齡、愛人（配偶）健康情況 3 3月經(jīng)、生育史：月經(jīng)、生育史： 經(jīng)期（天）經(jīng)期（天） 初潮年齡初潮年齡 未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）；未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）； 周期（天）周期（天） 經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀 況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計(jì)劃生育。況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計(jì)劃生育。 1 1、家庭中有無遺傳性疾病：血友?。ㄅ?、家庭中有無遺傳性疾?。貉巡。ㄅ?性遺傳，男性患?。?、哮喘、高血壓病、腫瘤性遺傳，男性患?。?、哮喘、高血壓病、腫瘤 等。等。 2

14、 2、直系親屬死亡的原因、直系親屬死亡的原因 l生命體征生命體征：T P R BPT P R BP l一般狀態(tài)：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情一般狀態(tài)：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情 l皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、 皮疹、結(jié)節(jié)等皮疹、結(jié)節(jié)等 l淋巴結(jié)淋巴結(jié): : l頭顱、五官：頭顱、五官： 頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。 眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、 角膜、瞳孔（大小、對光放射）角膜、瞳孔（大小、對光放射） 耳：分泌物、乳突壓痛、聽力。耳：分泌物、乳

15、突壓痛、聽力。 鼻、副鼻竇：鼻、副鼻竇： 口、牙、咽、扁桃體：口、牙、咽、扁桃體： l頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。 l胸廓及肺：胸廓形態(tài)、胸廓及肺：胸廓形態(tài)、 肺部視、觸、叩、聽診肺部視、觸、叩、聽診 l心：視、觸、叩、聽診心：視、觸、叩、聽診 l血管：脈搏、周圍血管征。血管：脈搏、周圍血管征。 l腹部：視、觸、叩、聽診。腹部：視、觸、叩、聽診。 l脊柱四肢：脊柱四肢： l肛門、外生殖器：肛門、外生殖器： l神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 l?？魄闆r：?？魄闆r： l 三大常規(guī)等三大常規(guī)等 重要的陽性及陰性檢查結(jié)果重要的陽性及陰性

16、檢查結(jié)果 l特殊檢查特殊檢查 l將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查等資料將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查等資料 摘要綜合，提示診斷的依據(jù)。摘要綜合，提示診斷的依據(jù)。 l其他醫(yī)師通過摘要能了解基本的病情其他醫(yī)師通過摘要能了解基本的病情 l患者的一般資料：姓名、性別、年齡患者的一般資料：姓名、性別、年齡 l主訴主訴 l主要的現(xiàn)病史、主要的現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史既往史、個(gè)人史、家族史 l體格檢查：主要的陽性和陰性體征體格檢查：主要的陽性和陰性體征 l實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽性及實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽性及 陰性結(jié)果）陰性結(jié)果） l初步診斷初步診斷 1.1.調(diào)查研究，收集資料調(diào)查研究，收

17、集資料 手段：問診手段：問診 體格檢查體格檢查 特殊化驗(yàn)與檢查特殊化驗(yàn)與檢查 要求：真實(shí)性要求：真實(shí)性 系統(tǒng)性系統(tǒng)性 完整性完整性 2. 歸納分析，形成印象歸納分析，形成印象 根據(jù)：病史詢問根據(jù)：病史詢問 體格檢查體格檢查 化驗(yàn)、器械檢查結(jié)果化驗(yàn)、器械檢查結(jié)果 歸納臨床特點(diǎn)歸納臨床特點(diǎn) 治療經(jīng)過治療經(jīng)過 結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí)結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí) 已往的臨床經(jīng)驗(yàn)已往的臨床經(jīng)驗(yàn) 初步診斷初步診斷 3.3.驗(yàn)證或修正診斷驗(yàn)證或修正診斷 進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查 最后確診（注意檢查的針對性）最后確診（注意檢查的針對性） 診斷性治療診斷性治療 l定義：定義： 對疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判對疾病現(xiàn)象進(jìn)

18、行調(diào)查研究、分析綜合、判 斷推理等過程中的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)斷推理等過程中的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí) 疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法。疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法。 l臨床實(shí)踐：臨床實(shí)踐：即床旁接觸病人，通過問診、體檢即床旁接觸病人，通過問診、體檢 和診療操作，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法。和診療操作，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法。 l科學(xué)思維：科學(xué)思維：對實(shí)踐獲得的資料整理加工、分析對實(shí)踐獲得的資料整理加工、分析 綜合的過程。綜合的過程。 l從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？ l從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？ l從病理生理的觀點(diǎn)，提出病

19、理變化和發(fā)病機(jī)制的可能從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能 性。性。 l考慮幾個(gè)可能致病的原因?？紤]幾個(gè)可能致病的原因。 l考慮病情的輕重，勿放過嚴(yán)重情況?？紤]病情的輕重，勿放過嚴(yán)重情況。 l提出提出12個(gè)特殊的假說。個(gè)特殊的假說。 l檢驗(yàn)該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。檢驗(yàn)該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。 l尋找特殊癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷。尋找特殊癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷。 l縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性?？s小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。 l提出進(jìn)一步檢查及處理措施。提出進(jìn)一步檢查及處理措施。 l實(shí)事求是原則實(shí)事求是原則 l簡化思維程序原則簡化思維程序原則 l“一元化一元化”原則原則 l用發(fā)病率和疾病譜的觀點(diǎn)選擇診斷的原則用發(fā)病率和疾病譜的觀點(diǎn)選擇診斷的原則 l首先考慮可治性疾病的原則首先考慮可治性疾病的原則 l首先考慮器質(zhì)性疾病的原則首先考慮器質(zhì)性疾病的原則 l病史資料不完整、準(zhǔn)確病史資料不完整、準(zhǔn)確 l觀察不細(xì)致觀察不細(xì)致 l檢驗(yàn)結(jié)果有誤差檢驗(yàn)結(jié)果有誤差 l先入為主，主觀臆斷先入為主，主觀臆斷 l醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn) l癥狀、體征不明顯癥狀、體征不明顯 l偽病偽病 一、臨床診斷的種類：一、臨床診斷的種類： l直接診斷：病情簡單直觀，無需特殊檢查即能直接診斷