中醫(yī)體質(zhì)判定及健康狀況調(diào)查表

1、中醫(yī)體質(zhì)判定及健康狀況調(diào)查表姓名住址診療號我們每個人都是不同的，不同的生長環(huán)境，不同的生活方式, 不同的性格，這就決定了我們每個人擁有不同的體質(zhì)。那么，您 是哪一種體質(zhì)，這種體質(zhì)傾向于發(fā)牛.哪些疾病，在眾多的養(yǎng)牛方 法中，究竟哪一種是適合您的？本問卷收集您的健康信息是醫(yī)牛為您分析評佔體質(zhì)和健康狀 況的重要參考依據(jù)，請您務(wù)必逐項認真填寫，否則會直接彩響您 的體質(zhì)評估結(jié)果和調(diào)養(yǎng)指導(dǎo)方案。我們會珍視您的個人資料并妥善保管，請您放心！填表日期年月日 編號口口個人基本信息姓名 性別出生日期 聯(lián)系電話婚姻狀況：未婚己婚您的飲食習(xí)慣（町多選）偏嗜甘甜 偏嗜辛辣 偏嗜清淡 偏嗜涼食 偏嗜熱食 偏嗜油膩偏嗜炙烤

2、 偏嗜酸偏嗜咸 喜飲茶 喜飲咖啡無特殊飲食喑好其他說明您的睡眠狀況（對多選）早睡早起 晚睡早起 早睡晚起 晚睡晚起 不規(guī)律通常毎人睡小時；通常毎人晚上點鐘開始睡眠 您的工作生活狀況（選項）忙碌緊張 安逸，無所事爭 一般平常體育鍛煉狀況（可多選）不運動運動球類運動 散步 跑步 游泳 器械運動 每周鍛煉次，每次鍛煉小時吸煙飲酒狀況不吸煙 吸煙 吸煙年，每周包不飲酒 飲酒 飲酒_年，每周兩個人健康信息一、疾病情況1、您是否通過醫(yī)院檢查，明確知道自L1患有某種疾??？ 是 否2、您是否-貞堅持服約或采用其他治療方法治療該??？ 是否3、請?zhí)顚懰技膊∶Q（可多選）慢支炎帥氣腫 肺心病腦血管疾病 冠心病 高

3、血壓病糖尿病慢性肝炎脂肪肝高脂血癥慢性丹炎 口膽囊炎膽結(jié)石慢性腎炎泌尿系結(jié)石 骨關(guān)節(jié)病婦科疾病 腫瘤乳腺疾病其他說明4、過敏情況否認藥物過畋史有藥物過敏史請說明過敏類藥物否認僅物過敏史有食物過敏史請說明過敏類食物二、不適狀態(tài)（町多選）神疲乏力閑倦少氣懶言關(guān)節(jié)肌肉酸痛腰腿酸軟無力胸悶不舒頭昏心慌心悸頭痛易醒難入睡多夢食欲不振便秘骯腹不適大便不成形夜尿增多或清長手足發(fā)涼手足心熱怕冷怕熱 易感冒 眼部干澀 口干咽痛盜汗或多汗 面色萎黃或胱白 丿經(jīng)先后不定月經(jīng)量時多時少情緒低落，對事物缺乏興趙易焦慮緊張難放松苦悶壓抑悲傷易哭急躁易怒易受驚嚇注意力難集中反應(yīng)減慢記憶力減退人際交往頻率減低 適應(yīng)周圍環(huán)境能

4、力卜降其他說明上述表現(xiàn)屮，您認為最困擾您的不適問題有哪匹？（限填兩個）1、 2、總體說來，近一年來，上述不適經(jīng)常出現(xiàn)，反復(fù)、持續(xù)的總時間： I周左右 口1周至I月左右 口1至3個月 口3至6個月 口6個月以上 上述不適對您的?；顚W(xué)習(xí)I：作的影響：基本無影響 影響小 影響較大 嚴重影響中醫(yī)體質(zhì)分類與判定自測表（中華中醫(yī)藥學(xué)會標準）陽虛質(zhì)諸根厠近年的體驗和感覺.回答以F問題沒有很少有時經(jīng)?？偸牵ǜ静唬ㄓ幸稽c（仔些）（相當）（非常）（1）您于訓(xùn)發(fā)涼嗎？12345（2）您r?旋部、背部或腰膝部怕冷嗎？12345（3）您感到怕冷、衣感比別人穿得多嗎？12345（4）您比般人不J寒冷（冬天的寒冷.良天

5、的冷空調(diào) 電扇等.12345（5）您比別人容易忠感旨嗎？12345（6）您吃（啦）涼的余兩仝感到!、舒服或洛怕吃（）涼 東西嗎？12345（7）你受涼或吃（謝）涼的東西后，容易腹瀉（拉肚子） 嗎？12345判斷結(jié)來：脈始分轉(zhuǎn)化分陰虛質(zhì)請根據(jù)近年的體驗和感覺回答以下問題沒有很少有時經(jīng)?？偸牵ǜ静唬ㄓ衖點）（有些1相當）（非帝）（1）您感到手腳心發(fā)熱嗎？12345（2）您感覺身體、臉上發(fā)熱嗎？12345（3）您皮肽或II脣干嗎？12345（4）您口膺的頗色比一般人紅嗎?12345（5）您容易便秘或大便干燥嗎？12345（6）您面部兩潮紅或偏紅嗎?12345（7）您感到眼睛干澀嗎？12345（8

6、）您活動雄稍大就容易出虛汗嗎?12345判斷結(jié)果：麻始分轉(zhuǎn)化分氣虛質(zhì)請根據(jù)近呦的體驗和感覺.冋答以下問題沒有很少有時經(jīng)?？偸牵ǜ静唬铧c）（有些）（相當）（非常（1）你容易疲乏嗎?12345（2）您容易氣短（呼吸短促，接不上吒嗎?12345（3）您容易心慌嗎？12345（4）您容易頭暈或站起時翠眩嗎？12345（5）您比別人容易忠感旨嗎?12345您喜歡安靜、懺得說話嗎？12345（7）您說話聲音無力嗎?12345（8）您活動fit就容易出虛汗嗎？判斷結(jié)果：原始分轉(zhuǎn)化分痰濕質(zhì)請根抑近年的體驗和感覺回答以下問題沒1很少有時經(jīng)?？偝静唬ㄓ悬c）（伸）（相當）（非常）（1）您感到網(wǎng)耐或腹部脹

7、満嗎？12345（2）您感到身體學(xué)生不輕松或不爽快嗎？12345（3）您腹部肥滿松軟嗎？12345（4）您方額部油脂分泌等的現(xiàn)線嗎？12345（5）您上眼瞼比別人腫（仍輕微降起的現(xiàn)線）嗎?12345（6）您嘴甲-有黏黏的感覺嗎？12345（7）您半時炭多.特別足咽喉部總感到仃疾埒若嗎？12345（8）您舌苔規(guī)膩或仔舌苔厚的感覺嗎？12345判斷結(jié)Tib原始分轉(zhuǎn)化分濕熱質(zhì)諸根據(jù)近-年的體驗和感覺.冋答以下問題沒有很少的時經(jīng)?？傋愀静唬ㄓ悬c（令些）（相當（菲常）（1）您面部或鼻部有汕膩感或者汕亮發(fā)光嗎？12345（2）你容易生建搶或搶簾嗎？12345（3）您感到口苦或嘴里有民味嗎?12345（

8、4）您大使黏滯不爽、有解不盡的感覺嗎?12345（5）您小便時尿道有發(fā)熱感、尿色濃深）嗎？12345（6）您帶下色黃（白帶顏色發(fā)黃）嗎？邙艮女性）12345（7）您的陰嫂部位潮濕嗎？（限男性T2345判斷結(jié)來：原始分轉(zhuǎn)化分血瘀質(zhì)請根據(jù)近 年的體驗和感覺冋答以下問趣沒有很少旳時經(jīng)?？偝ǜ静唬ㄓ尹c）（冇些）（相當（非常（1）您的皮狀在不知不覺中會出現(xiàn)青紫瘀斑（皮下出血）嗎？12345（2）您兩領(lǐng)部有細微紅絲嗎？12345（3）您身體上有哪甲疼痛嗎?12345（4）您面色晦黯或容易出現(xiàn)褐斑嗎?12345（5）您容易令艱眼圈嗎？12345（6）您容易忘爭（健忘）嗎12345（7）您口馬顏色偏黯嗎

9、?12345判斯結(jié)來：甌始分轉(zhuǎn)化分特稟質(zhì)請根據(jù)近年的體臉和感覺，回答以下問題沒有很少令時經(jīng)?？偸牵ǜ静唬ㄗ悬c）（有轉(zhuǎn)）（相當）（非常您沒有感冒時也會打噴噪嗎？12345（2）您沒冇感n時也會憑塞、流鼻涕嗎？12345（3）您行因季節(jié)變化、溫度變化或片味等KiWifu咳喘的 現(xiàn)線嗎？12345（4）您容易過敏（對藥物、代物、-（味、花粉或右譯節(jié) 交替、氣假變化時）嗎？12345（5）您的皮膚容易起尋麻疹（風(fēng)團、風(fēng)疹塊、風(fēng)疙瘩） 嗎？12345（6）您的閃過緻出現(xiàn)過紫城（第紅色瘀點、瘀閔）嗎？12345（7）您的皮肽抓就紅.并出現(xiàn)抓痕嗎？12345判斷結(jié)來：原始分轉(zhuǎn)化分氣郁質(zhì)請根據(jù)近年的體驗和

10、感覺.冋答以下問魏沒有很少仃舊經(jīng)?？偸歉静唬ㄓ幸稽c）（有些）（相當（非常）（1）您感到悶悶不樂嗎？12345（2）您容易檔神緊張、焦慮不安嗎?12345（3）您多愁善感、感情脆弱嗎？12345（4）您容易感到害怕或受到驚嚇嗎？12345（5）您脅肋部或乳房腹病嗎？12345（6）您無緣無故嘆氣嗎？12345（7）您咽喉部有異物感.且吐之不出、咽之不下嗎?12345判斷結(jié)果：甌始分轉(zhuǎn)化分平和質(zhì)請根據(jù)近一年的體驗和感覺.回答以下問題沒有很少有時經(jīng)布總是（根木不）（有點）（臺些）（相當）（W）（1）您轎力充沛嗎？12345（2）您容易披乏嗎？ 12345（3）您說話聲音無力嗎？ 12345（4）

11、您感到悶悶不樂嗎？ *12345（5）您比般人紺受不寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷 空調(diào)電扇）嗎？ *12345（6 ）您能適應(yīng)外界自然和枕會環(huán)境的變化嗎?12345（7）您容易失眠嗎？ *12345（8）您容易忘爭（健忘）嗎？ *劌斷結(jié)來：原始分轉(zhuǎn)化分標的條I先逆向il分1-5. 2-4. 3-3- 4-2. 5-1.再并轉(zhuǎn)化分醫(yī)生診治記錄（以卜內(nèi)容11醫(yī)牛填嗎）身高cm 體重kg 血壓 / mmHq中醫(yī)舌脈診情況I、舌質(zhì)淡白淡紅黯紅紅邊尖紅青紫2、舌體胖庾 堅老 嫩有齒痕伴瘀點有裂紋舌下靜脈曲張其他說明3、舌苔白黃薄厚 其他說明膩滑潤干少/無4、脈象平浮沉遲數(shù)細弦滑緩緊澀濫其他說明判斷受檢者體質(zhì)類型I、平和2、氣虛3、陰虛4、陽虛5、血瘀6、痰濕