慢性腎臟病電子病歷模板20181225.docx

1、慢性腎臟病電子病歷模板整體設(shè)想：1. 老師的診療模式可能是：1.1. 第一步：病名的診斷/主要癥狀的診斷確定系列方。例如：腎衰，血肌酐升高腎康系列方1.2. 第二步：癥狀/舌脈中醫(yī)證型幾號方。例如：舌絳，苔黃膩腎康7號1.3. 第三步：隨癥加減例如：失眠多夢遠(yuǎn)志、酸棗仁、益智仁、烏藥、龍骨、牡蠣、法半夏、石菖蒲、柏子仁等。2. 模擬老師的思維模式：2.1. 第一步：西醫(yī)診斷/主要檢查結(jié)果/主要癥狀系列方。2.2. 第二步：中醫(yī)癥狀積分/舌脈幾號方。2.3. 第三步：隨證加減。3. 模板設(shè)計（電腦錄入多為選項(xiàng)，容易勾選。打印病歷時保證簡潔明快，常規(guī)書寫模式，無表格。頦下癥的陰性選項(xiàng)打印不顯示。輔

2、助檢查中無時間顯示輔檢打印不顯示。分為初診、復(fù)診）3.1. 主訴：3.2. 現(xiàn)病史：3.3. 頦下癥：癥狀積分模式，勾選方式，默認(rèn)為無。癥狀為無時，打印不顯示。（復(fù)診時，帶入上次就診癥狀）3.4. 既往史：（復(fù)診時，帶入上次就診癥狀）3.5. 藥物過敏史：（復(fù)診時，帶入上次就診癥狀）3.6. 查體：（復(fù)診時，帶入上次就診癥狀）3.7. 輔助檢查：（注：打印時，無時間顯示的默認(rèn)為無，打印不顯示。默認(rèn)各項(xiàng)指標(biāo)陰性。如為本院檢查，可以刷新導(dǎo)入。） 3.8. 中醫(yī)四診：（復(fù)診時，帶入上次就診癥狀）3.9. 初步診斷：（復(fù)診時，帶入上次就診癥狀）中醫(yī)診斷：中醫(yī)病名慢性腎衰病慢腎風(fēng)腎風(fēng)病水腫病石淋病腎水病

3、痛痹病淋證消渴病腎病中醫(yī)證候氣虛證陽虛證陰虛證氣陰兩虛證陰陽兩虛證濕熱證濕濁證水氣證血瘀證西醫(yī)診斷： 慢性腎臟病 1期 2期 3期 4期 5期 （注：單項(xiàng)選擇） 3.10. 處置： （注：根據(jù)治療情況，刷新導(dǎo)入）3.11. 簽名：默認(rèn)電子簽名 初診主訴：癥狀+時間現(xiàn)病史：描述刻下癥：（注：癥狀為無時，打印不顯示。癥狀為勾選方式，默認(rèn)為無。）癥狀評分無輕中重腰痛隱隱，不影響腰部活動，可以忍受較重，腰部活動受限，影響生活和工作劇烈，腰部活動嚴(yán)重受限，痛苦呻吟，無法正常工作生活腰脊酸痛偶見，勞累后出現(xiàn)，工作活動仍正常酸痛隱隱，休息緩解，可一般工作酸痛明顯，不能多站多行，休息時亦有，影響運(yùn)動腰脊冷痛微

4、感明顯，可以忍受難忍腰痛固定或呈刺痛隱隱刺痛，不影響腰部活動，可以忍受刺痛較重，腰部活動受限，影響生活和工作刺痛劇烈，腰部活動嚴(yán)重受限，痛苦呻吟，無法正常工作生活腰酸晨起腰酸，捶打可止持續(xù)腰酸，勞則加重腰酸如折，休息不止膝軟偶覺不任重物不欲行走疲倦乏力偶感，程度輕微，不耐勞力，可堅持輕體力勞動一般活動即感乏力，間歇出現(xiàn)，勉強(qiáng)支持日常活動休息時亦感疲乏無力，持續(xù)出現(xiàn)，不能堅持日常活動少氣懶言氣力不足，多語則覺疲乏體虛氣短，懶于言語語聲低微、斷續(xù)，或無力言語氣短偶感活動加劇明顯，影響工作生活精神萎靡精神欠佳，缺乏生機(jī)，尚能應(yīng)付日常生活精神不振，兩目無神，少氣懶言，日?；顒訙p少精神萎靡，狀若久病，終

5、日少氣懶言，行動緩慢無力，久臥于床情緒低落或煩躁易怒偶爾出現(xiàn)易出現(xiàn)經(jīng)常出現(xiàn)，不能自止浮腫晨起眼瞼浮腫，或午后浮腫，腫勢隱約可見眼瞼及雙下肢浮腫，按之有陷全身浮腫，按之深陷脫發(fā)少量，梳頭時明顯用手輕擄即有廣泛，伴有頭皮炎癥頭暈輕微，偶爾出現(xiàn)，不影響活動及工作較重，活動時出現(xiàn)，休息可安重，行走欲仆，終日不緩解，影響活動及工作頭痛輕微，時作時止持續(xù)難忍耳鳴輕微重聽，時作時止不止，聽覺減退健忘偶見，尚可記起時見，不易想起轉(zhuǎn)瞬即忘，不能回憶目睛干澀雙目少津，視物易感疲勞雙目滯澀不爽，視物常模糊雙目干燥，昏暗不明視物模糊視物欠清晰視物模糊，辨物費(fèi)勁視物模糊不清，難辨物體惡心每日泛惡12次每日泛惡34次頻頻

6、泛惡,每日4次以上嘔吐每日嘔吐12次每日嘔吐34次頻頻嘔吐，每日4次以上口中黏膩微粘膩，不影響食欲粘膩，食欲下降粘膩難受，影響食欲口干咽燥微干，稍飲水即可緩解干燥，飲水能解干燥難忍，飲水也難緩解咽痛咽干，微痛可忍受影響生活口苦晨起口苦，或口中微苦口苦食不知味口苦而澀口干不欲飲但欲漱水渴不欲飲，但飲則無反應(yīng)渴不欲飲，飲后惡心口淡不渴輕微口淡，不口渴口淡無味，不口渴口淡不欲飲食，不口渴胸痛輕微明顯，可忍受顯著，影響呼吸胸悶持續(xù)數(shù)分鐘，每周23次，每日13次，疼痛不重每天數(shù)次，數(shù)分鐘到10分鐘左右，疼痛較重影響日常生活心悸偶爾，輕微時有，明顯，持續(xù)時間長經(jīng)常發(fā)生，惕惕而動，難以平靜，甚則影響生活喘息

7、偶發(fā)，不影響睡眠或休息日夜可見，尚能堅持工作不能平臥，影響睡眠或活動不寐易醒或早醒，不影響工作不足4小時，尚能堅持工作徹夜不寐，難以堅持工作胃中嘈雜偶有時有頻頻胃脘或脅肋脹滿輕微胃脹，時作時止，不影響工作及休息胃脹可忍，發(fā)作頻繁，影響工作及休息胃脹難忍，持續(xù)不止，常須服理氣消導(dǎo)藥緩解腹脹輕微明顯拒按胃痛輕微胃痛，時作時止，不影響工作及休息胃痛可忍，發(fā)作頻繁，影響工作及休息胃痛難忍，持續(xù)不止，常須服止痛藥緩解噯氣反酸偶有時有頻頻食少納呆食欲欠佳，口味不香，食量減少不超過1/4食欲不振，口味不香，食量減少1/41/2食欲甚差，無饑餓感，食量減少1/2以上皮膚癤腫瘡瘍皮膚淺表紅腫熱痛，癤腫直徑不超過

8、1.5cm，單發(fā)皮膚淺表紅腫熱痛，癤腫直徑1.53cm，或2-3個皮膚淺表紅腫熱痛，癤腫直徑3cm以上，或3個以上肌膚甲錯局限性粗糙干燥失潤粗糙干燥、角化、脫屑，基底潮紅、可融成片廣泛性粗糙干燥、角化，形如蛇皮肌膚出血點(diǎn)胸、脅部散在性出血點(diǎn)四肢、胸脅出血點(diǎn)密集四肢、胸脅出血點(diǎn)連片，見有瘀斑手足搐搦偶有時有頻繁抽搐痙厥偶有時有頻繁肢體麻木手足麻木四肢麻木全身麻木肢體困重有困重感，尚未影響活動沉重，活動費(fèi)力沉重如裹，活動困難肢體酸痛輕微可忍受屈伸不利關(guān)節(jié)疼痛輕，尚能忍受，僅勞累或天氣變化時疼痛，不影響工作較重，影響工作、休息嚴(yán)重，難以忍受，嚴(yán)重影響工作、休息，需使用止痛藥關(guān)節(jié)腫脹皮膚紋理變淺，關(guān)節(jié)

9、骨性標(biāo)志仍明顯皮膚紋理基本消失，骨性標(biāo)志不明顯皮膚緊，骨性標(biāo)志消失畏惡風(fēng)寒偶有經(jīng)常，不需加衣明顯，常加衣畏寒肢冷手足有時怕冷，不影響衣著，遇風(fēng)出現(xiàn)經(jīng)常四肢發(fā)冷，比一般人明顯，夜晚出現(xiàn)全身明顯怕冷，著衣較常人差一季節(jié)五心煩熱手足心發(fā)熱，偶有心煩手足心發(fā)熱，欲露衣被外，時有心煩手足心發(fā)燙，欲持冷物，終日心煩不寧自汗偶有，見于進(jìn)食時陣作，身感有汗常有，濕衣，動則明顯盜汗頭部汗出為主，偶而出現(xiàn)胸背潮濕，反復(fù)出現(xiàn)周身潮濕如水洗，經(jīng)常出現(xiàn)咳嗽白天間斷咳，不影響工作生活白天咳嗽或夜間偶咳，尚能堅持工作晝夜頻咳或陣發(fā)，影響工作和休息咳痰1050ml51100ml100ml以上發(fā)熱37.538383939及以上

10、鼻塞偶有，不影響呼吸日間常有不通感明顯，需用口呼吸流涕偶有日夜均有，量不多流清濁涕，持續(xù)量多易感冒偶有常有，不能自愈容易有，遷延不愈泄瀉稀溏，每日13次稀溏或水瀉，每日35次泄下稀水便，每日超過5次便秘大便干，每日1行大便秘結(jié)，2日1行大便艱難，數(shù)日1行小溲黃赤色黃深黃而少黃赤不利小溲灼熱輕微明顯，但可忍受明顯，難以忍受小便澀痛不利尿時尿道隱隱痛，不影響排尿，可以忍受尿時尿道痛較重，排尿不爽尿時尿道痛劇烈，小便滴瀝或尿閉，局部紅腫夜尿多夜尿12次。夜尿34次夜尿5次及以上尿頻次數(shù)增加，每日不超過10次次數(shù)增加，每日1015次次數(shù)增加，每日15次以上尿急小便急迫，可忍受僅可忍受片刻迫不及待尿少尿

11、量稍減少，24小時尿量1000ml以上尿量稍減少，24小時尿量400ml以內(nèi)尿量稍減少，24小時尿量100ml以內(nèi)尿后滴瀝偶爾，輕微間斷，較明顯持續(xù)，常濕褲性功能減退性欲減低偶有性要求陽痿或?qū)m寒不孕遺精偶有1周數(shù)次每日遺精陰囊潮濕微感潮濕潮濕明顯潮濕汗多月經(jīng)異常輕度痛經(jīng)，經(jīng)血色黑，偶有血塊痛經(jīng)，經(jīng)血色黑，血塊較多，或經(jīng)期紊亂閉經(jīng)既往史：無高血壓/有高血壓，無糖尿病/有糖尿病，無冠心病/有冠心病，無腎結(jié)石/有腎結(jié)石/有腎結(jié)石并行碎石術(shù)，無腎囊腫/有腎囊腫/有多囊腎；無高尿酸血癥/有高尿酸血癥；無高脂血癥/有高脂血癥；其他病史描述。（注：默認(rèn)無）藥物過敏史：無 有，描述 （注：默認(rèn)無）查體：BP：

12、數(shù)值/數(shù)值mmHg，心律齊 心律不齊 無水腫 有水腫，描述 。（注：默認(rèn)正常。）輔助檢查：（注：打印時，無時間顯示的默認(rèn)為無，打印不顯示。默認(rèn)各項(xiàng)指標(biāo)陰性。如為本院檢查，可以刷新導(dǎo)入。） 年 月 日 尿常規(guī)：項(xiàng)目陰性陽性尿蛋白234尿隱血234白細(xì)胞酶234紅細(xì)胞 數(shù)值白細(xì)胞數(shù)值 年 月 日 腎功能：項(xiàng)目 陰性陽性尿素氮數(shù)值數(shù)值肌酐數(shù)值數(shù)值尿酸數(shù)值數(shù)值血鉀數(shù)值數(shù)值二氧化碳數(shù)值數(shù)值eGFR數(shù)值數(shù)值 年 月 日 泌尿系超聲：雙腎大?。鹤竽I數(shù)值cm，皮質(zhì)厚度數(shù)值cm；右腎數(shù)值cm，皮質(zhì)厚度數(shù)值cm；描述。 中醫(yī)四診：舌質(zhì)描述，苔描述，脈描述。初步診斷：中醫(yī)診斷：中醫(yī)病名慢性腎衰病慢腎風(fēng)腎風(fēng)病水腫病石

13、淋病腎水病痛痹病淋證消渴病腎病中醫(yī)證候氣虛證陽虛證陰虛證氣陰兩虛證陰陽兩虛證濕熱證濕濁證水氣證血瘀證西醫(yī)診斷： 慢性腎臟病 1期 2期 3期 4期 5期 （注：單項(xiàng)選擇） 處置： （注：根據(jù)治療情況，刷新導(dǎo)入）檢查：西藥：中藥： 簽名：默認(rèn)電子簽名 復(fù)診主訴：病名+復(fù)診刻下癥：（注：癥狀為無時，打印不顯示。自動帶入上次就診的癥狀表選項(xiàng)）查體：BP：數(shù)值/數(shù)值mmHg，心律齊 心律不齊 無水腫 有水腫，描述 。（注：默認(rèn)上次就診信息。）輔助檢查：（注：打印時，無時間顯示的默認(rèn)為無，打印不顯示。默認(rèn)各項(xiàng)指標(biāo)陰性。如為本院檢查，可以刷新導(dǎo)入。） 年 月 日 尿常規(guī)：項(xiàng)目陰性陽性尿蛋白234尿隱血234白細(xì)胞酶234紅細(xì)胞 數(shù)值白細(xì)胞數(shù)值 年 月 日 腎功能：項(xiàng)目 陰性陽性尿素氮數(shù)值數(shù)值肌酐數(shù)值數(shù)值尿酸數(shù)值數(shù)值血鉀數(shù)值數(shù)值二氧化碳數(shù)值數(shù)值eGFR數(shù)值數(shù)值 年 月 日 泌尿系超聲：雙腎大?。鹤竽I數(shù)值cm，皮質(zhì)厚度數(shù)值cm；右腎數(shù)值