醫(yī)院感染管理制度與流程

1、* 醫(yī)院 醫(yī)院感染管理制度及流程 第一章醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作流程 醫(yī)院感染疑似暴發(fā)及醫(yī)院感染暴發(fā)處理流程 、醫(yī)院醫(yī)療廢棄物處置流程 感染性廢物 病理性廢物 藥物性廢物 化學(xué)性廢物 1、醫(yī)用針頭、 縫合針 2、各類醫(yī)用 銳器，如刀 片、手術(shù)鋸等 3、載玻片、 玻璃試管等 1、被病人血液、 體液、排泄物污染 的物品； 2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)手指 的隔離傳染病病 人或疑似傳染病 病人產(chǎn)生的生活 垃圾； 3、使用后的一次 性醫(yī)療器具、血 袋、廢棄鋼板； 4、病原體的培養(yǎng) 基、標(biāo)本和菌種、 毒種保存液（需蒸 汽滅菌）等 每日由后勤（保潔人員）按指定路線負(fù)責(zé)收集與運(yùn)送 三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測流程 四、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消

2、毒滅菌效果監(jiān)測流程圖 五、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)流程 六、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露處理與報告工作流程 .下載可編輯 如發(fā)現(xiàn)陽性及時治療 第二章醫(yī)院感染管理各項制度 一、*醫(yī)院感染管理委員會工作制度 1、根據(jù)國家及各級衛(wèi)生行政管理部門制定的醫(yī)院感染管理相關(guān)的法 律、法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)等要求，及時制訂或修改本院醫(yī)院 感染預(yù)防和控制的相關(guān)規(guī)章制度和執(zhí)行措施。 2、負(fù)責(zé)制訂醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作發(fā)展規(guī)劃和年度計劃，定時對 計劃的實施情況進(jìn)行檢查和效果評價，并持續(xù)改進(jìn)。 3、在醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)或流行事件、出現(xiàn)不明原因的傳染性疾 病、特殊病原體感染等事件時，及時開會進(jìn)行原因分析，做出決策處理方 法。 4

3、、對醫(yī)院感染重點部門、重點部位、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因 素等采取的管理措施，提出合理化的管理方案。 5、根據(jù)醫(yī)院感染管理和衛(wèi)生學(xué)要求，參與醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科 室改建、擴(kuò)建的設(shè)計與上報省質(zhì)量控制中心審核。 6、定期檢查與考核感染辦工作開展情況，并提出指導(dǎo)意見。 7、根據(jù)本省、本院病原體分布特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員 會，提出本院合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。 8定期和必要時召開委員會會議，研究解決醫(yī)院感染管理方面的問 題或事件。 9、對醫(yī)院使用的消毒滅菌藥械、一次性滅菌醫(yī)療用品實行采購前的 核證。 10、處理醫(yī)院感染管理的其他事宜。 * 醫(yī)院感染控制管理總制度 1、建立健全醫(yī)院感染管

4、理組織（醫(yī)院感染委員會、醫(yī)院感染管理辦 公室、科室醫(yī)院感染管理小組），認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民拭和國傳染病 防治法、中華人民共和國傳染病防治法實施細(xì)則、醫(yī)院感染管理辦 法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定，并認(rèn)真履行各項職責(zé)，制訂 與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件的應(yīng)急程序與措施。 2、醫(yī)院根據(jù)有關(guān)規(guī)定，制訂醫(yī)院感染的診斷、預(yù)防、消毒、滅菌、 隔離及醫(yī)療廢棄物管理等工作程序。 3、醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果 評價和登記報告制度，并將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的 重要內(nèi)容。 4、醫(yī)院要加強(qiáng)消毒隔離工作，做好手術(shù)室、產(chǎn)房、母嬰同室、微生 物室、化驗室、供應(yīng)室等重點管理部門

5、的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。 5、醫(yī)院感染管理部門參與抗菌藥物合理使用的督導(dǎo)，對臨床科室抗 菌藥物使用率、菌檢率、清潔切口抗菌藥物使用情況等進(jìn)行統(tǒng)計。 6、應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢棄物管理條例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法 醫(yī)療廢物的分類的規(guī)定對醫(yī)療廢棄物進(jìn)行管理，并有醫(yī)療廢棄物的流 失、泄露、擴(kuò)散、和意外事故的應(yīng)急預(yù)案和執(zhí)行措施。 7、醫(yī)院建立全員醫(yī)院感染控制培訓(xùn)教育制度，定期對醫(yī)院在職職工 和新職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳教育與培訓(xùn)。 8醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)院感染爆發(fā)和突發(fā)事件的發(fā)生有應(yīng)急預(yù)案，能有效控 制事件的發(fā)展。 10、醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)院感染控制持續(xù)改進(jìn)。 三、*醫(yī)院感染辦工作制度 1在分管院長及醫(yī)院感染委員會的領(lǐng)導(dǎo)

6、下，開展醫(yī)院感染管理工作。 2、負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院感染管理工作規(guī)劃及年、月工作計劃，提交感染委 員會審定后，組織實施。負(fù)責(zé)擬定全院各科室醫(yī)院感染管理制度，并督促 執(zhí)行。 3、每季度組織對院感管理重點部門進(jìn)行壞境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，對滅菌物 品、消毒滅菌劑、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行總結(jié)、分析與評估，加強(qiáng)對風(fēng)險 因素的評估與監(jiān)測。 4、每月對全院醫(yī)院感染管理進(jìn)行綜合質(zhì)量考核，并將考核結(jié)果與科 室績效掛鉤。 5、對消毒滅菌設(shè)施，定期督導(dǎo)監(jiān)測。 6、經(jīng)常深入科室了解情況，協(xié)調(diào)院科之間醫(yī)院感染管理各項工作， 發(fā)現(xiàn)問題及時解決。 7、對醫(yī)院感染爆發(fā)或流行進(jìn)行時，在分管院長的組織下，積極參加 調(diào)查及監(jiān)測，分析原因，采取有效控

7、制措施，事后及時寫好總結(jié)報告。 8對醫(yī)院使用的消毒藥械、一次性滅菌醫(yī)療用品的購入前進(jìn)行索證, 并對其使用與保管狀況進(jìn)行檢查。 9、對醫(yī)療廢棄物管理及抗菌藥物合理使用進(jìn)行督察。 10、加強(qiáng)醫(yī)院各級各類人員的院感知識培訓(xùn)，積極開展多種形式的院 感知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員感控意識，保障醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量。 11加強(qiáng)對手衛(wèi)生規(guī)范、消毒隔離規(guī)范、空氣凈化規(guī)范等的貫徹、落 實與實施。 12、加強(qiáng)傳染病的院內(nèi)交叉感染的防控，對特殊感染和公共事件及時 提供有效的處置措施。 13、定期開展重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人群的風(fēng)險評估，及時發(fā)現(xiàn) 與評估醫(yī)院感染風(fēng)險。 14、每季度對醫(yī)院感染信息進(jìn)行統(tǒng)計、總結(jié)與分析，并實行信息

8、反饋。 四、*醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度 （一）、為維護(hù)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，有效預(yù)防醫(yī)務(wù)人員工作中發(fā)生 職業(yè)暴露感染疾病，特制定本制度。 （二）、本制度所稱職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理等工作過 程中意外被病毒感染者或被病人的血液、體液污染了皮膚或者粘膜，或被 含有細(xì)菌的血液、體液污染了的針頭及其它銳器刺破皮膚，有可能被感染 的情況。 （三）、各科室應(yīng)當(dāng)按照本制度的規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員預(yù)防與控制感 染的防護(hù)工作。 （四）、預(yù)防措施： 1、醫(yī)務(wù)人員預(yù)防感染的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對所有病 源物質(zhì)采取防護(hù)措施。 2、醫(yī)務(wù)人員接觸病源物質(zhì)時，應(yīng)采取以下防護(hù)措施： 1）、在診療、護(hù)理操作過

9、程中，有可能發(fā)生疾病感染時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng) 戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡、面罩；有可能發(fā)生污染醫(yī)務(wù) 人員的身體時，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。 2）、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，診療和護(hù)理時必須戴雙層手套。 3、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程巾，要保證充足的光 線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。 4、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，也可以使用 具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。 禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用 后的針頭、刀片等銳器。 （五）、發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施 1、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職

10、業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即實施以下局部處理措施： 1）、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。 2）、如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液， 再用肥皂水和流動水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。 3）、受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75臨醇或者0.5% 碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水沖洗干凈。 4）、如被HBV陽性病人血液、體液污染的銳氣刺傷，應(yīng)在24小時內(nèi) 注射乙肝免疫高效價球蛋白，同時進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者皮下 注射乙肝疫苗。 5）、發(fā)生HBV只業(yè)暴露，根據(jù)暴露級別、暴露源病毒載量水平等不同 采取基本用藥或強(qiáng)化用藥程序。

11、（六八 登記和報告：醫(yī)務(wù)工作人員在工作過程中發(fā)生職業(yè)暴露后， 按照醫(yī)院“職業(yè)暴露處置方案”進(jìn)行登記、上報、處理及追蹤。 五、*醫(yī)院消毒、隔離工作多部門協(xié)作管理制度 為加強(qiáng)醫(yī)院消毒、隔離管理，最大程度的預(yù)防和減少因消毒、隔離工 作執(zhí)行不力造成醫(yī)院感染事件，保障患者生命財產(chǎn)安全，提高醫(yī)療和護(hù)理 質(zhì)量，根據(jù)我院實際情況，特制訂院內(nèi)多部門與科室之間的管理協(xié)作制度： （一）、在醫(yī)院感染委員會下設(shè)立消毒、隔離工作領(lǐng)導(dǎo)小組，成員名 單如下: 組長: 副組長: 成員: 工作職責(zé)： 1負(fù)責(zé)制訂全院各部門消毒、隔離制度。 2、定期對全院各類醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行消毒、滅菌、無菌操作和隔離技術(shù) 的教育培訓(xùn)及考核； 3、監(jiān)督指

12、導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作及消毒、滅菌、隔離技 術(shù)，監(jiān)督一次性使用無菌醫(yī)療用品的規(guī)范執(zhí)行，對消毒、隔離工作進(jìn)行監(jiān) 督，檢查和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及危險因素認(rèn)真分析，針對問題協(xié)助查找原因, 提出整改措施。 4、一旦發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)立即到現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查，分析原因，采 取相應(yīng)對策，改進(jìn)消毒滅菌方法和隔離措施，以降低醫(yī)院感染發(fā)病率。 5、定期召開會議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院消毒隔離管理方面的 問題，遇到問題隨時召開，充分發(fā)揮小組的領(lǐng)導(dǎo)、決策與協(xié)調(diào)能力。 （二八 醫(yī)院消毒隔離的管理主要由院感辦、護(hù)理部、醫(yī)療質(zhì)量管理 科、醫(yī)教科、藥學(xué)部、設(shè)各科及各臨床科室協(xié)作進(jìn)行。 1、院感辦職責(zé)： 1）、負(fù)責(zé)指導(dǎo)全院

13、各部門制定消毒隔離制度； 2）、定期對全院各類醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行消毒、滅菌、無菌操作和隔離技術(shù) 的教育培訓(xùn)及考核。 3）、定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測，并及 時匯總，分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題及時與職能科室和臨床科室溝通，制訂 控制措施，并督導(dǎo)實施。 4）、對消毒藥械、一次性醫(yī)療用品的購入、儲存、使用及用后處理進(jìn) 行監(jiān)督。 2、護(hù)理部職責(zé) 1）、負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、消毒、滅菌、隔 離、職業(yè)防護(hù)、一次性醫(yī)療用品管理制度，定期對護(hù)理人員進(jìn)行消毒、滅 菌、無菌操作和隔離技術(shù)的教育培訓(xùn)及考核。 2）、各護(hù)理單元設(shè)立醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士，檢查督促本部門消毒隔離工 作。 3、

14、醫(yī)教科、醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)： 1）、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技人員參加消毒隔離知識培訓(xùn)。 2）、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、無菌技術(shù)操作 規(guī)程、抗菌藥物的合理使用，一次性醫(yī)療用品、職業(yè)防護(hù)等管理制度的落 實。 4、后勤保障科職責(zé)： 負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查全院醫(yī)療廢棄物的規(guī)范收集、運(yùn)送、交接登記、暫存 及轉(zhuǎn)運(yùn)等工作，對全院保潔人員定期組織培訓(xùn)，加強(qiáng)其對消毒隔離知識培 訓(xùn)、指導(dǎo)，并監(jiān)督其做好職業(yè)防護(hù)。 5、設(shè)備科與藥學(xué)部職責(zé)： 1）、為醫(yī)護(hù)人員提供合格的消毒藥品與防護(hù)用品，按照相關(guān)規(guī)范索取 和保存證件。 2）、采購消毒、滅菌器械、一次性物品時，按照相關(guān)規(guī)范索取和保存 證件以備查。 3）、負(fù)責(zé)對消毒器

15、械的維護(hù)管理，并備案。 4）、負(fù)責(zé)對本科室維修人員的職業(yè)防護(hù)教育。 5）、藥學(xué)部倉庫負(fù)責(zé)消毒滅菌劑的正確保管。 （三）、科室感控小組 1結(jié)合實際，制訂本科室消毒隔離相關(guān)制度，并落實到位。 2、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，落實消毒隔離和標(biāo) 準(zhǔn)預(yù)防各項措施。 3、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室人員嚴(yán)格遵守消毒滅菌原則，掌握科室使用的消 毒劑的性能、作用、使用方法、影響消毒滅菌效果的因素等，正確選擇和 使用消毒滅菌劑。 4、按規(guī)定做好消毒滅菌效果的各項監(jiān)測，不合要求的及時查找原因 并以改進(jìn)。 5、組織科室工作人員學(xué)習(xí)消毒、隔離及職業(yè)防護(hù)知識。 6、保持病房整潔，做好病人、陪客、探視人員管理。 多部門與科

16、室的協(xié)作管理機(jī)制旨在加強(qiáng)各部門與科室對醫(yī)院消毒隔 離工作的重視，保障醫(yī)院消毒隔離各項工作層層落實，同時，通過多部門 的監(jiān)督、指導(dǎo)及干預(yù)，提高臨床科室的執(zhí)行能力，使醫(yī)院消毒隔離工作取 得成效。 六、*醫(yī)院醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告與控制制度 組織全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，掌握各系 統(tǒng)、各部位醫(yī)院感染部位的醫(yī)院感染診斷方法和要點，正確區(qū)分醫(yī)院感染 和非醫(yī)院感染，及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)院疑似病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，及時做好醫(yī)院 感染病例的診斷、治療和上報工作。 （一）、醫(yī)院感染病例監(jiān)測：患者住入病房，住院醫(yī)生就應(yīng)開始對其 醫(yī)院感染危險因素的監(jiān)測，24小時內(nèi)填寫感染調(diào)查表。懷疑有醫(yī)院感染時， 及時查找

17、感染因素，并采集相應(yīng)標(biāo)本送病原微生物檢查。 （二）、醫(yī)院感染散發(fā)的報告與控制制度：懷疑或確診為院內(nèi)感染病 例，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時報告本科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)人，并于24小時 內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報告卡，報送醫(yī)院感染辦，醫(yī)院感染辦應(yīng)對上報 病例進(jìn)行核實，并與臨床醫(yī)師、護(hù)士共同查找感染原因，采取有效控制措 施。 （三八 當(dāng)科室內(nèi)在短時間內(nèi)有三例或以上相同病原體感染或患者有 相同感染癥狀時，按照醫(yī)院感染暴風(fēng)的監(jiān)測報告程序立即上報。 （四八 發(fā)現(xiàn)院感病例為傳染病時，還應(yīng)按照傳染病報告制度及時向 防?？茍蟾?。 （五八 如遇院感病例是特殊病原體感染或新的病原體感染，按照突 發(fā)公共事件管理要求上報。 （六八 感

18、染辦通過前瞻性監(jiān)測、對上報病例的調(diào)查、核實和回顧性 調(diào)查等手段加強(qiáng)對院感病例的管理。 （七）、控制院感病例漏報率小于20%對科室每漏報一例感染病例實 行績效考核扣2分，對全年漏報率大于20%勺實行年終考核扣分。 （八）、根據(jù)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)化技術(shù)的改進(jìn)，不斷改進(jìn)管理措施。 七、*醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度 根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法及安徽省實施醫(yī)院感染辦法細(xì)則，以 .下載可編輯 . 及2009年衛(wèi)生部頒發(fā)的六個行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和 2012年醫(yī)院空氣凈化規(guī)范等, 結(jié)合我院實際，制定本制度。 （一）、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)生物學(xué)監(jiān)測：院感管理重點科室：手術(shù)室、供應(yīng) 中心無菌間、產(chǎn)房、人流室、空氣傳播性疾病病房等每季度做空氣、物體 表面