兒童營(yíng)養(yǎng)性疾病管理技術(shù)規(guī)范

1、.兒童營(yíng)養(yǎng)性疾病管理技術(shù)規(guī)范目的通過(guò)健康教育、喂養(yǎng)指導(dǎo)和藥物治療等干預(yù)措施，對(duì)患有營(yíng)養(yǎng)性疾病的兒童進(jìn)行管理，及時(shí)矯正其營(yíng)養(yǎng)偏離，促進(jìn)兒童身心健康成長(zhǎng)。管理對(duì)象轄區(qū)內(nèi)06歲(7歲以下)健康檢查篩查出的患營(yíng)養(yǎng)性疾病的兒童。管理內(nèi)容(一)蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良1.評(píng)估及分類蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良分別以體重/年齡、身長(zhǎng)(身高)/年齡和體重/身長(zhǎng)(身高)為評(píng)估指標(biāo)，采用標(biāo)準(zhǔn)差法進(jìn)行評(píng)估和分類，測(cè)量值低于中位數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為低體重、生長(zhǎng)遲緩和消瘦。蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估及分類指標(biāo)測(cè)量值標(biāo)準(zhǔn)差法評(píng)價(jià)體重/年齡M-3SDM-2SD中度低體重M-3SD重度低體重身長(zhǎng)(身高)/年齡M-3SDM-2SD中度生長(zhǎng)遲緩M

2、-3SD重度生長(zhǎng)遲緩體重/身長(zhǎng)(身高)M-3SDM-2SD中度消瘦M-3SD重度消瘦2.查找病因(1)早產(chǎn)、低出生體重兒或小于胎齡兒。(2)喂養(yǎng)不當(dāng)，如乳類攝入量不足、未適時(shí)或適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行食物轉(zhuǎn)換、偏食和挑食等。(3)反復(fù)呼吸道感染和腹瀉，消化道畸形，內(nèi)分泌、遺傳代謝性疾病及影響生長(zhǎng)發(fā)育的其他慢性疾病。3.干預(yù)(1)喂養(yǎng)指導(dǎo) 進(jìn)行喂養(yǎng)咨詢和膳食調(diào)查分析，根據(jù)病因、評(píng)估分類和膳食分析結(jié)果，指導(dǎo)家長(zhǎng)為兒童提供滿足其恢復(fù)正常生長(zhǎng)需要的膳食，使能量攝入逐漸達(dá)到推薦攝入量(RNI)的85%以上，蛋白質(zhì)和礦物質(zhì)、維生素?cái)z入達(dá)到RNI的80%以上。(2)管理1)隨訪:每月進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)、生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估和指導(dǎo)，直至

3、恢復(fù)正常生長(zhǎng)。2)轉(zhuǎn)診:重度營(yíng)養(yǎng)不良兒童，中度營(yíng)養(yǎng)不良兒童連續(xù)2次治療體重增長(zhǎng)不良、或營(yíng)養(yǎng)改善36個(gè)月后但身長(zhǎng)或身高仍增長(zhǎng)不良者，需及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診進(jìn)行會(huì)診或治療。轉(zhuǎn)診后，應(yīng)定期了解兒童轉(zhuǎn)歸情況，出院后及時(shí)納入專案管理，按上級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診的治療意見(jiàn)協(xié)助恢復(fù)期治療，直至恢復(fù)正常生長(zhǎng)。3)結(jié)案:一般情況好，體重/年齡或身長(zhǎng)(身高)/年齡或體重/身長(zhǎng)(身高)M-2SD即可結(jié)案。4.預(yù)防(1)指導(dǎo)早產(chǎn)/低出生體重兒采用特殊喂養(yǎng)方法，定期評(píng)估，積極治療可矯治的嚴(yán)重先天畸形。(2)及時(shí)分析病史，詢問(wèn)兒童生長(zhǎng)發(fā)育不良的原因，針對(duì)原因進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo);對(duì)存在喂養(yǎng)或進(jìn)食行為問(wèn)題的兒童，指

4、導(dǎo)家長(zhǎng)合理喂養(yǎng)和行為矯治，使兒童體格生長(zhǎng)恢復(fù)正常速度。(3)對(duì)于反復(fù)患消化道、呼吸道感染及影響生長(zhǎng)發(fā)育的慢性疾病兒童應(yīng)及時(shí)治療。(二)營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血1.評(píng)估及分度(1)評(píng)估指標(biāo)1)血紅蛋白(Hb)降低:6月齡6歲110 g/L。由于海拔高度對(duì)Hb值的影響，海拔每升高1000米，Hb上升約4%。2)外周血紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素性改變:平均紅細(xì)胞容積(MCV) 80 fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量(MCH)27 pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCHC)310 g/L。3)有條件的機(jī)構(gòu)可進(jìn)行鐵代謝等進(jìn)一步檢查，以明確診斷。(2)貧血程度判斷:Hb值90109g/L為輕度，6089 g/L為中度，2 m

5、m。(3)恢復(fù)期1)癥狀體征:早期或活動(dòng)期患兒可經(jīng)日光照射或治療后逐漸減輕或消失。2)血生化:血鈣、血磷、AKP、25-(OH)D逐漸恢復(fù)正常。3)骨X線片:長(zhǎng)骨干骺端臨時(shí)鈣化帶重現(xiàn)、增寬、密度增加，骨骺軟骨盤(pán)2 mm。(4)后遺癥期:嚴(yán)重佝僂病治愈后遺留不同程度的骨骼畸形。2. 查找病因(1)圍生期儲(chǔ)存不足:孕婦和乳母維生素D(VitD)不足、早產(chǎn)、雙胎或多胎。(2)日光照射不足:室外活動(dòng)少、高層建筑物阻擋、大氣污染(如煙霧、塵埃)、冬季、高緯度(黃河以北)地區(qū)。(3)生長(zhǎng)過(guò)快:生長(zhǎng)發(fā)育速度過(guò)快的嬰幼兒，VitD相對(duì)不足。(4)疾病:反復(fù)呼吸道感染、慢性消化道疾病、肝腎疾病。3.干預(yù)(1)V

6、itD治療:活動(dòng)期佝僂病兒童建議口服VitD治療，劑量為 800 IU/d(20 g/d)連服34個(gè)月或20004000 IU/d(50100 g/d)連服1個(gè)月，之后改為400 IU/d(10 g/d)?？诜щy或腹瀉等影響吸收時(shí)，可采用大劑量突擊療法，一次性肌注VitD 1530萬(wàn)IU(3.757.5 mg)。若治療后上述指征改善，13個(gè)月后口服VitD 400IU/d(10 g/d)維持。大劑量治療中應(yīng)監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)，避免高鈣血癥、高鈣尿癥。(2)其他治療1)戶外活動(dòng):在日光充足、溫度適宜時(shí)每天活動(dòng)12小時(shí)，充分暴露皮膚。2)鈣劑補(bǔ)充:乳類是嬰幼兒鈣營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)質(zhì)來(lái)源，乳量充足的足月兒可不額

7、外補(bǔ)充鈣劑。膳食中鈣攝入不足者，可適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑。3)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng):應(yīng)注意多種營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充。(3)管理1)隨訪:活動(dòng)期佝僂病每月復(fù)查1次，恢復(fù)期佝僂病2個(gè)月復(fù)查1次，至痊愈。2)轉(zhuǎn)診:若活動(dòng)期佝僂病經(jīng)VitD治療1個(gè)月后癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)改善，應(yīng)考慮其他非VitD缺乏性佝僂病(如腎性骨營(yíng)養(yǎng)障礙、腎小管性酸中毒、低血磷抗VitD性佝僂病、范可尼綜合征)、內(nèi)分泌、骨代謝性疾病(如甲狀腺功能減低、軟骨發(fā)育不全、黏多糖病)等，應(yīng)轉(zhuǎn)上級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診明確診斷。3)結(jié)案:活動(dòng)期佝僂病癥狀消失13個(gè)月，體征減輕或恢復(fù)正常后觀察 23個(gè)月無(wú)變化者，即可結(jié)案。4.預(yù)防(1)母親:孕婦應(yīng)經(jīng)常戶外活動(dòng)，進(jìn)食

8、富含鈣、磷的食物。妊娠后期為冬春季的婦女宜適當(dāng)補(bǔ)充VitD 4001000IU/d(1025g/d)，以預(yù)防先天性佝僂病的發(fā)生。使用VitAD制劑應(yīng)避免VitA中毒，VitA攝入量1萬(wàn)IU/d。(2)嬰幼兒1)戶外活動(dòng):嬰幼兒適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)接受日光照射，每日12 h，盡量暴露身體部位。2)VitD補(bǔ)充:嬰兒(尤其是純母乳喂養(yǎng)兒)生后數(shù)天開(kāi)始補(bǔ)充VitD 400 IU/d(10 g/d)。3)高危人群補(bǔ)充:早產(chǎn)兒、雙胎兒生后即應(yīng)補(bǔ)充VitD 800IU/d(20g/d)，3個(gè)月后改為400I U/d(10 g/d)。有條件可監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果適當(dāng)調(diào)整劑量。(四)超重/肥胖1.評(píng)估與分度(

9、1)超重:體重/身長(zhǎng)(身高)M+1SD，或體質(zhì)指數(shù)/年齡(BMI/年齡)M+1SD。(2)肥胖:體重/身長(zhǎng)(身高)M+2SD，或BMI/年齡M+2SD。2. 查找原因(1)過(guò)度喂養(yǎng)和進(jìn)食，膳食結(jié)構(gòu)不合理。(2)運(yùn)動(dòng)量不足及行為偏差。(3)內(nèi)分泌、遺傳代謝性疾病。3.干預(yù)措施(1)嬰兒期1)孕期合理營(yíng)養(yǎng)，保持孕期體重正常增長(zhǎng)，避免新生兒出生時(shí)體重過(guò)重或低出生體重。2)提倡6個(gè)月以內(nèi)純母乳喂養(yǎng)，在及時(shí)、合理添加食物的基礎(chǔ)上繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲。3)控制超重/肥胖嬰兒的體重增長(zhǎng)速度，無(wú)需采取減重措施。4)監(jiān)測(cè)體重、身長(zhǎng)的增長(zhǎng)和發(fā)育狀況，強(qiáng)調(diào)合理膳食，避免過(guò)度喂養(yǎng)。5)避免低出生體重兒過(guò)度追趕生長(zhǎng)。(2

10、)幼兒期1)每月測(cè)量一次體重，每3個(gè)月測(cè)量一次身長(zhǎng)，監(jiān)測(cè)體格生長(zhǎng)情況，避免過(guò)度喂養(yǎng)和過(guò)度進(jìn)食，適當(dāng)控制體重增長(zhǎng)速度，不能使用饑餓、藥物等影響兒童健康的減重措施。2)采用行為療法改變不良的飲食行為，培養(yǎng)健康的飲食習(xí)慣。3)養(yǎng)成良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣和生活方式，多進(jìn)行戶外活動(dòng)，盡量不看電視或電子媒體。(3)學(xué)齡前期1)開(kāi)展有關(guān)兒童超重/肥胖預(yù)防的健康教育活動(dòng)，包括均衡膳食，避免過(guò)度進(jìn)食，培養(yǎng)健康的飲食習(xí)慣和生活方式，盡量少看電視或電子媒體。2)每季度進(jìn)行一次體格發(fā)育評(píng)價(jià)，對(duì)超重/肥胖兒童進(jìn)行飲食狀況和生活方式分析，糾正不良飲食和生活習(xí)慣。4.醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)(1)危險(xiǎn)因素:對(duì)篩查為肥胖的兒童，在排除病理性肥胖之后

11、，需進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估。下列任何一項(xiàng)指標(biāo)呈陽(yáng)性者為高危肥胖兒童。1)家族史:過(guò)度進(jìn)食、肥胖、糖尿病、冠心病、高脂血癥、高血壓等。2)飲食史:過(guò)度喂養(yǎng)或過(guò)度進(jìn)食史。3)出生史:低出生體重或巨大兒。4)BMI快速增加:BMI在過(guò)去1年中增加2.0。(2)合并癥:根據(jù)兒童肥胖嚴(yán)重程度、病史和體征，酌情選擇進(jìn)行相關(guān)檢查，以確定是否存在高血壓、脂肪肝、高膽固醇血癥、胰島素抵抗、糖耐量異常等合并癥。5. 管理(1)對(duì)篩查出的所有肥胖兒童采用體重/身長(zhǎng)(身高)曲線圖或BMI曲線圖進(jìn)行生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)。(2)對(duì)有危險(xiǎn)因素的肥胖兒童在常規(guī)健康檢查的基礎(chǔ)上，每月監(jiān)測(cè)體重，酌情進(jìn)行相關(guān)輔助檢查。(3)根據(jù)肥胖兒童年齡段進(jìn)行相

12、應(yīng)的干預(yù)。(4)對(duì)懷疑有病理性因素、存在合并癥或經(jīng)過(guò)干預(yù)肥胖程度持續(xù)增加的肥胖兒童，轉(zhuǎn)診至上級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診進(jìn)一步診治。工作要求(一)管理方法1.登記管理對(duì)低體重、生長(zhǎng)遲緩、消瘦、肥胖、營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血及維生素D缺乏性佝僂病兒童進(jìn)行登記管理(表1)，及時(shí)干預(yù)，記錄轉(zhuǎn)歸。2.專案管理對(duì)中重度營(yíng)養(yǎng)不良兒童，中重度營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血兒童，活動(dòng)期佝僂病兒童應(yīng)建專案(表2-4)進(jìn)行管理。3. 會(huì)診與轉(zhuǎn)診應(yīng)及時(shí)將疑難病例轉(zhuǎn)上級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診進(jìn)行會(huì)診，并進(jìn)行追蹤隨訪，記錄轉(zhuǎn)歸。(二)專案管理人員資質(zhì)專案管理人員需具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)，并接受過(guò)營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)知識(shí)和營(yíng)養(yǎng)性疾病培訓(xùn)。考核指標(biāo)(一)蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良兒童中重度營(yíng)養(yǎng)不良專案管理率=(轄區(qū)內(nèi)中重度營(yíng)養(yǎng)不良兒童專案管理人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)中重度營(yíng)養(yǎng)不良兒童人數(shù))100%(二)營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血1.輕度貧血兒童登記管理率=(轄區(qū)內(nèi)輕度貧血