顱腦CA對腦血管病變的診斷課件

1、顱腦CA對腦血管病變的診斷1 頭頸部CTA對血管病變的 診斷 顱腦CA對腦血管病變的診斷2 頭部血管CTA發(fā)展史 1989年單層螺旋CT問世，CTA開始應(yīng)用于頭部 1998年4層、8層及10層螺旋CT 2001年16層螺旋CT，應(yīng)用更多，提供信息更詳細 2003年64層螺旋CT成為頭顱血管成像的新亮點 顱腦CA對腦血管病變的診斷3 MSCT的優(yōu)勢 空間分辨率提高，層厚更薄，顯示微小血管病變 時間分辨率提高，探測器排數(shù)增加，顯著提高薄層采集速度，計 算機后處理功能顯著提高 對比分辨率更佳，高速掃描保證對比劑團注效果，盡可能拉開所 需血管與不需要結(jié)構(gòu)之間的密度差，分開動脈與靜脈期。 顱腦CA對腦血

2、管病變的診斷4 MSCT診斷腦血管疾病的目的 動脈瘤診斷：形態(tài)、部位、大小、數(shù)目等，可進一步進行手術(shù)方 式的選擇 動靜脈畸形：部位、供血動脈、引流靜脈 靜脈瘤的發(fā)現(xiàn) 顱內(nèi)海綿狀血管瘤發(fā)現(xiàn) 血管狹窄的發(fā)現(xiàn) 動脈粥樣硬化的發(fā)現(xiàn) 顱腦CA對腦血管病變的診斷5 血管疾病診斷不難 血管疾病外科治療前、后的需要 CTA對血管疾病的篩查作用 顱腦CA對腦血管病變的診斷6 正常腦動脈系統(tǒng)造影表現(xiàn) 頸內(nèi)動脈系統(tǒng) Willis環(huán)（顱底） 椎-基底動脈系統(tǒng) 腦膜動脈（腦表面） 顱腦CA對腦血管病變的診斷7 腦動脈兩大體系腦動脈兩大體系 頸內(nèi)動脈系頸內(nèi)動脈系和椎基底動脈系椎基底動脈系，兩個系統(tǒng)供應(yīng)腦部的范圍： 以小腦

3、幕為界，幕上部分為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)供血，幕下部分為椎動 脈供血 以頂枕溝為界，腦前3/5由頸內(nèi)動脈供血，腦后2/5由基底動脈系 供應(yīng)。 無論是頸內(nèi)動脈系、椎基底動脈還是連接他們的Willis環(huán)均位 于腦的腹側(cè)面，然后繞行到腦的背側(cè)面，沿途發(fā)出分支。 顱腦CA對腦血管病變的診斷8 腦動脈兩大體系腦動脈兩大體系 頸內(nèi)動脈系 椎基底動脈系 頸外動脈 顱腦CA對腦血管病變的診斷9 頸內(nèi)動脈頸內(nèi)動脈 顱內(nèi)段，顱內(nèi)段，根據(jù)走行位置分為：巖骨段、海綿竇段、膝巖骨段、海綿竇段、膝 段、床突上段和終段段、床突上段和終段五段。 C1 C2 C3C4 C5 顱腦CA對腦血管病變的診斷10 頸內(nèi)動脈頸內(nèi)動脈 Fisher

4、分段：頸段、巖段、破裂孔段、海綿竇段、床 突段、眼動脈段和交通動脈段，共七段 C5 C4 C3 C2 C1 C6 C7 顱腦CA對腦血管病變的診斷11 顱腦CA對腦血管病變的診斷12 顱腦CA對腦血管病變的診斷13 WILLIS WILLIS環(huán)環(huán) 組成包括：組成包括： 1 1 頸內(nèi)動脈頸內(nèi)動脈 ICAICA 2 2 大腦前動脈大腦前動脈 ACAACA 3 3 前交通動脈前交通動脈 ACoAACoA 4 4 后交通動脈后交通動脈 PCoAPCoA 5 5 基底動脈基底動脈 BABA 6 6 大腦后動脈大腦后動脈 PCAPCA 顱腦CA對腦血管病變的診斷14 A1大腦前動脈水平段（交通前段）大腦前

5、動脈水平段（交通前段） A2：大腦前動脈垂直段（交通后段）：大腦前動脈垂直段（交通后段） P1：大腦后動脈水平段（交通前段）：大腦后動脈水平段（交通前段） P2：PCA環(huán)池段環(huán)池段 SCA：小腦上動脈：小腦上動脈 OA：眼動脈：眼動脈 ON：視神經(jīng)：視神經(jīng) CNIII：動眼神經(jīng)：動眼神經(jīng) CNIV：滑車神經(jīng)：滑車神經(jīng) 顱腦CA對腦血管病變的診斷15 V1（骨外）段：（骨外）段： 起自鎖骨下動脈上方，起自鎖骨下動脈上方， 向上進入向上進入C6橫突孔。橫突孔。 V2（椎間孔段）：（椎間孔段）： 通過通過C6至至C3橫突孔，橫突孔， 經(jīng)經(jīng)C2，出樞椎，通，出樞椎，通 過過C1橫突孔。橫突孔。 V3（

6、脊椎外）段：（脊椎外）段： 自出自出C1并止于穿硬并止于穿硬 腦膜處。腦膜處。 V4（硬膜內(nèi)段）：（硬膜內(nèi)段）： 過枕骨大孔，在腦橋過枕骨大孔，在腦橋 及延髓交界處合成基及延髓交界處合成基 底動脈。底動脈。 小腦支小腦支 脈絡(luò)膜支脈絡(luò)膜支 延髓支延髓支 脊髓前動脈脊髓前動脈 顱腦CA對腦血管病變的診斷16 1.1.基底動脈基底動脈 2.2.腦橋動脈腦橋動脈 3.3.左小腦后下動脈（左小腦后下動脈（PICAPICA） 4.4.右右AICA-PICAAICA-PICA干干 5.5.左小腦前下動脈（左小腦前下動脈（AICAAICA） 6. PICA半球支半球支 7. 小腦上動脈（小腦上動脈（SCA）

7、 8. SCA的蚓支的蚓支 9. 小腦上動脈半球支小腦上動脈半球支 顱腦CA對腦血管病變的診斷17 正常頭頸部CTA表現(xiàn) 顱腦CA對腦血管病變的診斷18 常見血管變異 顱腦CA對腦血管病變的診斷19 左側(cè)頸總動脈發(fā)自頭臂干 顱腦CA對腦血管病變的診斷20 左側(cè)椎動脈發(fā)自主動脈弓， 伴左側(cè)椎動脈明顯狹窄 顱腦CA對腦血管病變的診斷21 胚胎型大腦后動脈（大腦后動脈發(fā)育不良，后交通動脈延續(xù)為大腦 后動脈） 顱腦CA對腦血管病變的診斷22 椎動脈開窗畸形（成窗變異） 顱腦CA對腦血管病變的診斷23 一、顱內(nèi)動脈瘤 （intracranial aneurysm) 顱內(nèi)動脈瘤(intracranial

8、aneurysm)是指腦動脈局限性異常擴大造成動脈 壁的一種瘤狀突出。發(fā)病率約為0.9%，常見于30-60歲，女性略多于男性。 發(fā)生部位：70%位于Willis環(huán)，20%頸內(nèi)動脈虹吸部、大腦中動脈M2段起始分 叉部、椎動脈顱內(nèi)段、基底動脈尖及大腦前動脈額極動脈分叉部 Willis環(huán)：95%以上見于前半部（前交通動脈、后交通動脈、頸內(nèi)動脈）， 不到5%位于后半部 發(fā)生于基底動脈尖、大腦后動脈分支以囊狀動脈瘤多見 顱腦CA對腦血管病變的診斷24 顱內(nèi)動脈瘤好發(fā)部位 顱腦CA對腦血管病變的診斷25 動脈瘤發(fā)生機制 先天性血管壁發(fā)育不全 血管流變學(xué)影響 后天獲得性病變 動脈粥樣硬化、炎癥反應(yīng)等 顱腦C

9、A對腦血管病變的診斷26 動脈瘤分類 從形態(tài)學(xué)上分類：囊狀動脈瘤、梭形動脈瘤、圓柱狀動脈瘤、舟 狀動脈瘤及蜿蜒狀動脈瘤。其中以囊狀動脈瘤及梭形動脈瘤最常 見。 從大小上分類：巨大動脈瘤（直徑25mm）、大動脈瘤（ 11 25mm ）、中型動脈瘤（ 510mm ）、小動脈瘤（ 35mm ）及 微小動脈瘤（ 3mm ） 顱腦CA對腦血管病變的診斷27 動脈瘤臨床表現(xiàn) 動脈瘤未破裂時，常無癥狀，部分病例可有癲癇、頭痛、顱神經(jīng) 壓迫癥狀以及由于血栓形成引起的腦缺血或腦梗死癥狀。 破裂時則表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)血腫的相應(yīng)癥狀。 突發(fā)劇烈頭痛、惡心、嘔吐及意識障礙 腦膜刺激征、偏癱及神經(jīng)功能障礙等 顱

10、腦CA對腦血管病變的診斷28 顱內(nèi)動脈瘤 CT表現(xiàn)： 平掃為圓形稍高密度影，邊緣清楚，增強呈均勻強化，周 圍水腫不明顯。動脈瘤形成血栓時，平掃血栓部分為等密度， 注對比劑后血栓不強化；當(dāng)環(huán)形血栓形成時，注對比劑后血 栓外環(huán)狀區(qū)域和血栓內(nèi)瘤中心的瘤腔均有強化，而血栓呈環(huán) 狀等密度帶，稱為“靶形征”；當(dāng)血栓完全充滿動脈瘤腔時， 血栓內(nèi)可有點狀鈣化，瘤壁可有弧形鈣化，增加掃描僅有囊 壁環(huán)狀強化，其內(nèi)血栓不強化。 顱腦CA對腦血管病變的診斷29 右側(cè)頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤：類圓形高密度影，增強后 由對比劑充填呈均勻高密度 顱腦CA對腦血管病變的診斷30 前交通動脈瘤 發(fā)生率僅次于后交通動脈瘤 大多位于

11、前交通與大腦前動脈分叉處，常伴有一側(cè)大腦前動脈發(fā) 育不良或缺如 顱腦CA對腦血管病變的診斷31 前交通微小動脈瘤 伴一側(cè)大腦前動脈缺如 顱腦CA對腦血管病變的診斷32 局部圖像放大、旋轉(zhuǎn) 更有利于對動脈瘤的顯示和觀察 顱腦CA對腦血管病變的診斷33 大腦中動脈瘤 好發(fā)于大腦中動脈M2段起始分叉部，多呈囊狀 CTA可清晰顯示動脈瘤與載瘤動脈關(guān)系 減影像能多方位進行觀察，顯示動脈瘤破裂的尖角癥或乳頭征 顱腦CA對腦血管病變的診斷34 左側(cè)大腦中動脈及大腦前動脈瘤 伴右側(cè)大腦中動脈近端閉塞，側(cè)支循環(huán)形成 顱腦CA對腦血管病變的診斷35 后交通動脈瘤 顱內(nèi)動脈瘤最好發(fā)部位 位于后交通動脈起始部 后交通

12、動脈可起源于動脈瘤體部，亦可出現(xiàn)發(fā)育不良 常規(guī)CTA由于前床突、鞍背等骨結(jié)構(gòu)干擾，對動脈瘤局部細節(jié)難 以全面顯示 減影像可去除骨結(jié)構(gòu)干擾，多角度、整體和局部顯示動脈瘤形態(tài)、 動脈瘤與載瘤動脈的關(guān)系等 顱腦CA對腦血管病變的診斷36 左側(cè)后交通動脈大動脈瘤 后交通動脈自動脈瘤基底部發(fā)出 顱腦CA對腦血管病變的診斷37 右側(cè)后交通動脈瘤 后交通動脈發(fā)自動脈瘤基底部 顱腦CA對腦血管病變的診斷38 椎動脈瘤 后循環(huán)中常見的動脈瘤，好發(fā)于椎動脈顱內(nèi)段鄰近基底動脈匯合 前段 多數(shù)表現(xiàn)為梭形或夾層動脈瘤，是顱后窩蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要 原因 顱腦CA對腦血管病變的診斷39 左側(cè)椎動脈V4段梭形動脈瘤 顱腦C

13、A對腦血管病變的診斷40 右側(cè)椎動脈V2段動脈瘤 帶骨VR像清晰顯示與C6橫突孔的關(guān)系 顱腦CA對腦血管病變的診斷41 頸內(nèi)動脈瘤 好發(fā)部位：頸內(nèi)動脈虹吸部（與血管壁硬化退變及血流動力學(xué)有 關(guān)） 區(qū)分動脈瘤位于硬膜內(nèi)或硬膜外對評估動脈瘤破裂風(fēng)險很重要 （常以眼動脈作為硬膜內(nèi)外的分界） 減影像去除顱骨干擾，對于床突下動脈瘤，尤其是被骨結(jié)構(gòu)遮擋 的微小動脈瘤可清晰顯示 顱腦CA對腦血管病變的診斷42 右側(cè)頸內(nèi)動脈及大腦前動脈A1段動脈瘤 顱腦CA對腦血管病變的診斷43 左側(cè)海綿竇段動脈瘤伴瘤內(nèi)完全血栓形成及頸 內(nèi)動脈內(nèi)血栓形成 顱腦CA對腦血管病變的診斷44 右側(cè)大腦后動脈大動脈瘤 伴兩側(cè)大腦后動

14、脈多發(fā)狹窄 顱腦CA對腦血管病變的診斷45 左側(cè)頸內(nèi)動脈多發(fā)動脈瘤 左側(cè)椎動脈及基底動脈尖動脈瘤 顱腦CA對腦血管病變的診斷46 二、腦血管畸形 （cerebral vascular malformation) 腦血管畸形為先天性腦血管發(fā)育異常。一般分為四種基本類型： AVM、海綿狀血管瘤、靜脈畸形和毛細血管擴張癥。其中AVM及靜 脈畸形最多見。 顱腦CA對腦血管病變的診斷47 動靜脈畸形 （arterio-venous malformation,AVM） 先天性腦血管發(fā)育疾病 AVM可發(fā)生于任何年齡，約72%在40歲前起病，男性略多于女性， 約85%發(fā)生于幕上，病變多位于腦組織內(nèi)。 病理表現(xiàn)

15、為迂曲擴張的供血動脈與引流靜脈之間無正常毛細血管 床，而通過畸形的血管襻直接相通，形成異常的血管團，畸形血 管易破裂出血致蛛網(wǎng)膜下腔或顱內(nèi)出血，由于動靜短路，周圍腦 組織因缺血而發(fā)生萎縮，稱為“盜血現(xiàn)象”。 主要臨床表現(xiàn)有出血、頭痛和癲癇。 顱腦CA對腦血管病變的診斷48 動靜脈畸形CTA表現(xiàn) 可完整顯示AVM三個組成部分 團狀、結(jié)節(jié)狀畸形血管巢 增多、增粗的供血動脈 早顯、扭曲、擴張的引流靜脈 全腦血管成像可顯示多支供血動脈和引流靜脈 顱腦CA對腦血管病變的診斷49 右側(cè)頂部AVM（供血動脈為右側(cè)大腦中動脈分支，右側(cè)大腦上靜脈 增粗，為引流靜脈） 顱腦CA對腦血管病變的診斷50 顱腦CA對腦

16、血管病變的診斷51 靜脈畸形 （venous malformation) 主要包括靜脈性血管瘤和大腦大靜脈畸形。 前者表現(xiàn)為大腦或小腦深部髓質(zhì)多數(shù)擴張并呈放射狀排列的髓質(zhì) 靜脈（水母頭征）匯入一支增粗的中央靜脈向皮質(zhì)表面和靜脈竇 或向室管膜下引流。 后者病理上分兩型，一是動-靜脈瘺型，即一支或多支動脈與大 靜脈系統(tǒng)的深靜脈間直接交通；二是AVM型，即丘腦或中腦AVM經(jīng) 大腦大靜脈引流。兩型均引起大腦靜脈顯著擴張，壓迫腦室后 部引起梗阻性腦積水。 顱腦CA對腦血管病變的診斷52 靜脈畸形臨床與影像 大多數(shù)病人無臨床癥狀，常偶然發(fā)現(xiàn) 部分可表現(xiàn)為頭痛、抽搐或局灶性神經(jīng)功能障礙，偶以出血就診 異常血

17、管完全有靜脈組成，缺乏動脈分支。CTA可完全顯示其組 成，準確鑒別異常血管來源，提高小支髓靜脈及靜脈匯入處狹窄 的檢出率，對于粗大引流靜脈顯示更全面 顱腦CA對腦血管病變的診斷53 左側(cè)頂部靜脈畸形（左頂葉見多支細小擴張的髓靜脈，匯入粗大的引流靜脈 中。呈典型“水母頭狀”改變。） 顱腦CA對腦血管病變的診斷54 顱腦CA對腦血管病變的診斷55 海綿狀血管瘤 （hemangioma cavernosum） 由擴張襯有內(nèi)皮的竇樣間隙構(gòu)成，病變呈圓形或分葉狀，幾乎均 有瘤內(nèi)出血，80%位于幕上，50%為多發(fā)。CT平掃呈等或稍高密度 灶，常有鈣化，增強時輕度至明顯強化，CTA無其他發(fā)現(xiàn)。MRI上 病變

18、反復(fù)出血呈“爆米花”狀，周邊有完整的低信號含鐵血黃素 環(huán)，具有特征性。 顱腦CA對腦血管病變的診斷56 三、煙霧病 （moyamoya disease） 煙霧病是一種少見的慢性進行性腦血管閉塞性疾病。 煙霧病由日本學(xué)者于20世紀60年代前后首先提出，又稱“腦底異 常血管網(wǎng)癥”，又稱“moyamoya病”。該病病因至今未明，可能 與遺傳及多種病因所致的后天性疾病有關(guān)，包括非特異性動脈炎、 外傷、動脈硬化、鉤端螺旋體感染、腫瘤等引起動脈閉塞，使 Willis環(huán)失代償，一些穿支動脈發(fā)生代償性供血，形成“異常血 管網(wǎng)”，呈煙霧狀改變。另外，還有人認為在先天性腦底動脈環(huán) 發(fā)育不全的基礎(chǔ)上，各種后天致病因

19、素促使本病的發(fā)生。 顱腦CA對腦血管病變的診斷57 煙霧病臨床 moyamoya病是一種慢性腦血管閉塞性疾病，病程較長，此病在臨床好發(fā)年齡 呈雙峰狀分布，分別為10歲以下及40歲左右。 此病不同CT表現(xiàn)及臨床癥狀與煙霧病的發(fā)展過程密切相關(guān)，在病變早期當(dāng)新 生血管尚未及時建立，以參與病變血管供血區(qū)供血時，即可能發(fā)生腦梗死， CT表現(xiàn)為顱腦內(nèi)多發(fā)低密度，CTA顯示頸內(nèi)動脈及大腦前中動脈狹窄或閉塞， 側(cè)枝血管顯示稀少，臨床反復(fù)出現(xiàn)TIA癥狀； 而當(dāng)新生血管充分建立，患者在經(jīng)歷過一段良好代償時期后，由于增生血管 管壁較薄，彈性較差，在長期的血流沖擊下管腔逐漸擴張、迂曲，甚至形成 動脈瘤，最終導(dǎo)致血管破

20、裂出血。CT表現(xiàn)為腦室或顱腦內(nèi)出血灶，CTA顯示 顱底部大量側(cè)枝血管（煙霧血管）形成。 顱腦CA對腦血管病變的診斷58 煙霧病影像表現(xiàn) 頸內(nèi)動脈末端及大腦中、前動脈起始段不同程度狹窄或閉塞，病 變動脈管腔不規(guī)則 顱底可見阻塞處附近的異常血管網(wǎng)，可來源于豆紋動脈、交通動 脈的深穿支等 雙側(cè)受累多見，其程度可不一致，亦可單側(cè)受累 主要以椎基底動脈系統(tǒng)廣泛代償供血，對稱頸內(nèi)動脈或同側(cè)頸外 動脈亦可側(cè)枝供血 腦表面軟膜血管可增多、增粗，形成腦膜側(cè)枝循環(huán)通路 顱腦CA對腦血管病變的診斷59 煙霧病 CT表現(xiàn)，主要顯示煙霧病繼發(fā)的腦梗死、萎縮、軟化及顱內(nèi)出血 的表現(xiàn)； CTA可直接顯示相應(yīng)血管狹窄或閉塞，

21、腦底異常血管及代償性腦 底側(cè)支循環(huán)血管全貌。 顱腦CA對腦血管病變的診斷60 煙霧病 （兩側(cè)大腦前動脈閉塞，左側(cè)頸內(nèi)動脈末端及兩側(cè)大腦中動脈起 始段狹窄，伴腦底部側(cè)枝循環(huán)形成） 顱腦CA對腦血管病變的診斷61 顱腦CA對腦血管病變的診斷62 DSA證實為煙霧病 顱腦CA對腦血管病變的診斷63 四、頸內(nèi)動脈海綿竇瘺 （carotid-cavernous sinus fistula，CCF) 常因外傷導(dǎo)致頸內(nèi)動脈虹吸部破裂而與海綿竇相通。眼靜脈回流 海綿竇受阻而異常擴張。臨床上呈搏動性突眼，并聞及雜音。 CT增強掃描和CTA顯示病側(cè)眼上靜脈較對側(cè)粗大，同側(cè)海綿竇擴 大。 顱腦CA對腦血管病變的診斷

22、64 五、腦梗死 又稱缺血性腦卒中(cerebral ischemic stroke，CIS)，是指局 部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死。 腦梗死主要是由于供應(yīng)腦部血液的動脈出現(xiàn)粥樣硬化和血栓形成， 使管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致局灶性急性腦供血不足而發(fā)病；也有 因異常物體(栓子常見)沿血液循環(huán)進入腦動脈或供應(yīng)腦血液循環(huán) 的頸部動脈，造成血流阻斷或血流量驟減而產(chǎn)生相應(yīng)支配區(qū)域腦 組織軟化壞死。 顱腦CA對腦血管病變的診斷65 臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)：頭暈、頭痛、部分病人惡心、嘔吐、出現(xiàn)精神癥狀及 意識障礙 多數(shù)病人出現(xiàn)與梗死葉功能相一致的功能障礙，如癱瘓、感覺障 礙、失語等，重者可出現(xiàn)

23、昏迷、瞳孔不等大，呼吸不規(guī)則等腦疝 癥狀和體征 顱腦CA對腦血管病變的診斷66 顱內(nèi)動脈狹窄好發(fā)部位顱內(nèi)動脈狹窄好發(fā)部位 MCA: 39.18% I-ICA: 33.33% I-VA: 13.45% ACA: 9.94% BA: 6.43% PCA: 4.67% 顱腦CA對腦血管病變的診斷67 Angiogram - Embolism Infarction 顱腦CA對腦血管病變的診斷68 CTA表現(xiàn) 動脈閉塞和重度狹窄，腦組織無密度改變，增強后無強化，頭頸部血管存在 動脈硬化，多見超急性期腦梗死 動脈狹窄、閉塞，遠端血管通過皮質(zhì)支間的吻合，軟腦膜血管擴張，增粗形 成側(cè)枝代償，多見于亞急性期及慢性期腦梗死 病變側(cè)動脈走形、形態(tài)正