常見醫(yī)學(xué)異常的核保思維和處理方法

1、整體風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估 和 常見醫(yī)學(xué)異常的 核保思維和處理方法 “Medicine is a Science of Uncertainty “Medicine is a Science of Uncertainty and an Art of Probability”and an Art of Probability” Johns Hopkins Hospital 引文引文 核保人員經(jīng)常遇到的困擾核保人員經(jīng)常遇到的困擾 1.體檢結(jié)果為臨界值（例如：血糖、血脂、體檢結(jié)果為臨界值（例如：血糖、血脂、 肝功）肝功） 2.一些與核保最終結(jié)論密切相關(guān)的心電圖報(bào)一些與核保最終結(jié)論密切相關(guān)的心電圖報(bào) 告，如何判讀

2、（例如：左室高電壓）告，如何判讀（例如：左室高電壓） 3.一些婦科體檢報(bào)告的處理（例如：乳腺小一些婦科體檢報(bào)告的處理（例如：乳腺小 囊腫）囊腫） 4.來自業(yè)務(wù)的壓力（你懂的來自業(yè)務(wù)的壓力（你懂的） 壽險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)選擇中，我們絕大部分核保人會(huì)通過客壽險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)選擇中，我們絕大部分核保人會(huì)通過客 戶戶檢查后發(fā)現(xiàn)疾病的概率來給客戶評(píng)點(diǎn)，檢查后發(fā)現(xiàn)疾病的概率來給客戶評(píng)點(diǎn)，而不是根據(jù)而不是根據(jù) 檢查前該客戶患此疾病的概率來判斷。檢查前該客戶患此疾病的概率來判斷。 事物都有事物都有“兩面性兩面性”，而沒有盡善盡美。診斷性檢，而沒有盡善盡美。診斷性檢 查有很多局限，有很多缺陷，也就是可能出現(xiàn)不真查有很多局限，有很多缺

3、陷，也就是可能出現(xiàn)不真 實(shí)的情況。實(shí)的情況。 目前，我們部分核保人還不能認(rèn)識(shí)這些局限，而是 采信于這些檢查結(jié)果的表面意義。 風(fēng)險(xiǎn)增加風(fēng)險(xiǎn)減少 檢查后的可能性檢查后的可能性 -標(biāo)準(zhǔn)體標(biāo)準(zhǔn)體 -邊緣標(biāo)準(zhǔn)體邊緣標(biāo)準(zhǔn)體 - - 次標(biāo)準(zhǔn)體次標(biāo)準(zhǔn)體 整體分析整體分析 存在真大風(fēng)險(xiǎn) - - 拒保拒保 低風(fēng)險(xiǎn) 保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)保險(xiǎn)醫(yī)學(xué) 結(jié)果結(jié)果 記錄記錄健康健康資資料料 及及檢查結(jié)檢查結(jié)果果 查查核保手核保手冊(cè)冊(cè) 從從手手冊(cè)獲冊(cè)獲取取評(píng)評(píng)點(diǎn)點(diǎn) 給給客客戶綜戶綜合合評(píng)評(píng)點(diǎn)、點(diǎn)、 特特約約 客戶不滿意客戶不滿意 大部分核保人工作流程圖大部分核保人工作流程圖 粗劣的核保決定粗劣的核保決定 很少人根據(jù)以下情況考慮：很少人根據(jù)

4、以下情況考慮： 真陰性 （d） 真陽性 （a） 假陽性 （b） 假陰性 （c） 無無 病病有有 病病 陽陽性性 結(jié)結(jié)果果 陰陰性性 結(jié)結(jié)果果 在日常核保中，在日常核保中，18-20%18-20% 的核保員在（的核保員在（b b）和（）和（c c）兩）兩 個(gè)格子中作核保決定。個(gè)格子中作核保決定。 錯(cuò)誤 核保 結(jié)果 l 由于診斷數(shù)據(jù)的假陽性導(dǎo)致客戶未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體 l 可能會(huì)加費(fèi)過重不公平加費(fèi) l 公司可能會(huì)失去一位標(biāo)準(zhǔn)體客戶 l 銷售人員可能會(huì)失去業(yè)績/傭金 b a 正確 核保 結(jié)果 l 未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)拒保 錯(cuò)誤 核保 結(jié)果 c l 由于診斷數(shù)據(jù)的假陰性導(dǎo)致公司按標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率 承保給公司死亡率帶來消極影響

5、正確 核保 結(jié)果 d l 標(biāo)準(zhǔn)體 l 公司好、客戶好、銷售人員好 粗劣核保決定產(chǎn)生的影響粗劣核保決定產(chǎn)生的影響 TPTPFPFP FNFNTNTN TPTPFPFP FNFNTNTN 記健康資料 及檢查結(jié)果 用22表分析 相關(guān)數(shù)據(jù) 給客戶綜合 評(píng)點(diǎn)、特約 進(jìn)行客戶 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 依據(jù)22表 風(fēng)險(xiǎn)分析評(píng) 估獲得結(jié)果 客戶滿意客戶滿意 TPTP FPFP FNFN TNTN 加費(fèi)/拒保/延期 標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率 加費(fèi)/拒保/延期 標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率 核保風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的推薦工作流程圖 日常核保工作中，我們會(huì)經(jīng)常問自己這個(gè)基本 問題 有病有病? ?無病無病? ? 概 率 概率，又稱或然率，機(jī)會(huì)率或機(jī)率、可 能性，是數(shù)學(xué)概率論的基

6、本概念，是對(duì)隨機(jī) 事件發(fā)生的可能性的度量。 有病的人，出現(xiàn)陽性結(jié)果有病的人，出現(xiàn)陽性結(jié)果 敏感性敏感性 陽性結(jié)果中，有病的人陽性結(jié)果中，有病的人 陽性預(yù)測值陽性預(yù)測值 客戶檢查前有病的傾向？ 檢查后這個(gè)人有病的概率是多少？ 檢查和風(fēng)險(xiǎn)選擇：檢查和風(fēng)險(xiǎn)選擇： 靈敏度和特異度靈敏度和特異度 研究一種用于診斷的診斷方法 兩類人：有病和無病的； 兩種檢測結(jié)果：陽性和陰性。 舉例： 假定a+c個(gè)有病的人和b+d個(gè)無病的人用某種檢 測方法檢測，可建立一個(gè)22表。 疾疾 病病 狀狀 態(tài)態(tài) 合計(jì)合計(jì) 有病有病無病無病 試驗(yàn)陽試驗(yàn)陽 性性 a（TP）b（FP）a+b 試驗(yàn)陰試驗(yàn)陰 性性 c（FN）d（TN）c+

7、d 合計(jì)合計(jì)a+cb+da+b+c+d 臨床靈敏度臨床靈敏度 可用來衡量某種試驗(yàn)檢測出有病者的能力，靈敏度是將實(shí)際有病的可用來衡量某種試驗(yàn)檢測出有病者的能力，靈敏度是將實(shí)際有病的 人正確地判定為真陽性的比例。人正確地判定為真陽性的比例。 臨床特異度臨床特異度 是衡量試驗(yàn)正確地判定無病者的能力，特異度是將實(shí)際無病的人正是衡量試驗(yàn)正確地判定無病者的能力，特異度是將實(shí)際無病的人正 確地判定為真陰性的比例。確地判定為真陰性的比例。 陽性和陰性預(yù)測值度陽性和陰性預(yù)測值度 我們要設(shè)法得到人群中作出正確診斷的 試驗(yàn)概率。而靈敏度和特異度不能做到這一 點(diǎn)，常常使用陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。 第一章 實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果

8、的正確判斷 陽性預(yù)陽性預(yù) 測值測值 （positive predictive value PPVpositive predictive value PPV）是指試驗(yàn)結(jié)果陽性者）是指試驗(yàn)結(jié)果陽性者 中真病例的中真病例的概率。概率。 陰性預(yù)陰性預(yù) 測值測值 (negative predictive value NPV)(negative predictive value NPV)是指試驗(yàn)結(jié)果陰性中確未是指試驗(yàn)結(jié)果陰性中確未 患病的患病的概率。概率。 舉例：舉例： 疾疾 病病 狀狀 態(tài)態(tài) 合計(jì)合計(jì) 有病有病無病無病 試驗(yàn)陽性試驗(yàn)陽性 95（a）2（b）97（a+b） 試驗(yàn)陰性試驗(yàn)陰性 5（c）98（

9、d）103（c+d） 合計(jì)合計(jì)100（a+c） 100（b+d） 200（a+b+c+d） 靈敏度a/(a+c)；此例為95%. 特異度d/(b+d)；此例為98%. 假陰性率1靈敏度c /(a+c)；此例為5% 假陽性率1特異度b/(b+d)； 此例為2% 陽性預(yù)測值PPV=a/(a+b)；本例為97.9%. 陰性預(yù)測值NPV=d/(c+d)；本例為95.1%. PPVPPV和和NPVNPV是在臨床試驗(yàn)中對(duì)試驗(yàn)有用性的正確是在臨床試驗(yàn)中對(duì)試驗(yàn)有用性的正確 評(píng)價(jià)指標(biāo)。評(píng)價(jià)指標(biāo)。 預(yù)測值難以達(dá)到預(yù)測值難以達(dá)到100% 100% PPVPPV與與NPVNPV不僅與靈敏度和特異度有關(guān)，還與人不僅與靈

10、敏度和特異度有關(guān)，還與人 群的患病率有關(guān)。群的患病率有關(guān)。 靈敏度、特異度、靈敏度、特異度、PPVPPV、NPVNPV不是固定不變的，不是固定不變的， 而是與臨界值的選定有關(guān)。而是與臨界值的選定有關(guān)。 任何實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)的正常值范圍都是反復(fù)權(quán)衡靈敏度和特異度的折衷的任何實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)的正常值范圍都是反復(fù)權(quán)衡靈敏度和特異度的折衷的 結(jié)果。靈敏度增加，結(jié)果。靈敏度增加，“冤假錯(cuò)案冤假錯(cuò)案”同樣增加；特異度增加，同樣增加；特異度增加，“漏網(wǎng)之漏網(wǎng)之 魚魚”也同樣增加。也同樣增加。 協(xié)同作用協(xié)同作用 實(shí)驗(yàn)室誤差實(shí)驗(yàn)室誤差 統(tǒng)計(jì)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué) 生理變異生理變異 隨機(jī)誤差隨機(jī)誤差 良性疾病良性疾病 藥物藥物 預(yù)測值預(yù)測

11、值 邊緣值邊緣值 其它疾病影響其它疾病影響 真陽性 實(shí)驗(yàn)結(jié)果 流行病學(xué)對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響流行病學(xué)對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響 舉例說明舉例說明 ：患病率對(duì)患病率對(duì)CAD預(yù)測值的影響預(yù)測值的影響 當(dāng)流行人群患病率 低值：8%和高值：50% 設(shè)我們分析某地1000位目標(biāo)人群 檢查類型：運(yùn)動(dòng)心電圖 運(yùn)動(dòng)心電圖的靈敏度是60%，特異度是 90%。 10001000 Heart CatheterisationHeart Catheterisation（70%1-VD70%1-VD） 8080CADCAD 920920 Exercise Test敏感性敏感性60% Exercise Test特異性特異性90% 4848

12、TPTP3232FNFN (60%(60%80=48)80=48)(80-48=32)(80-48=32) 828828TNTN (90%(90%920=828)920=828) 9292FPFP (920-828=92)(920-828=92) 舉例1 患病率8% 疾疾 病病 狀狀 態(tài)態(tài) 合計(jì)合計(jì) 有病有病無病無病 試驗(yàn)陽性試驗(yàn)陽性 48（TP）92（FP）140 試驗(yàn)陰性試驗(yàn)陰性 32（FN）828（TN）860 合計(jì)合計(jì)809201000 靈敏度靈敏度TP/（TP+FN） 60% 特異度特異度 TN/（FP+TN） 90% PPVPPVTP/（TP+FP） 34.3% NPVNPVTN/

13、(FN+TN) 96.3% 舉例1 患 病率8% 疾疾 病病 狀狀 態(tài)態(tài) 合計(jì)合計(jì) 有病有病無病無病 試驗(yàn)陽性試驗(yàn)陽性 300（TP）50（FP）350 試驗(yàn)陰性試驗(yàn)陰性 200（FN） 450（TN）650 合計(jì)合計(jì)5005001000 靈敏度靈敏度TP/（TP+FN）60% 特異度特異度TN/（FP+TN）90% PPVPPVTP/（TP+FP）85.7% NPVNPVTN/(FN+TN)69.2% 舉例2 患病率50%（同上辦法） 項(xiàng)目項(xiàng)目公式公式 患病率患病率 8%8% 患病率患病率50%50% 靈敏度靈敏度 TP/ （TP+FN） 60%60% 特異度特異度 TN/ （FP+TN）

14、90%90% PPVPPV TP/ （TP+FP） 34.3%85.7% NPVNPVTN/(FN+TN)96.3%.69.2%. 注意患病率在注意患病率在8%8%與患病率在與患病率在 50%50%時(shí)，時(shí)，PPVPPV與與NPVNPV的變化。的變化。 例1和例2的比較 總總 結(jié)結(jié) 正確運(yùn)用“診斷數(shù)據(jù)+風(fēng)險(xiǎn)概況”分析，進(jìn)行整體風(fēng)險(xiǎn)因 素評(píng)估： 對(duì)不正常的實(shí)驗(yàn)室檢查要有明智的決定 實(shí)驗(yàn)的預(yù)測值概念非常重要 陽性檢測結(jié)果發(fā)生錯(cuò)誤的可能性存在 實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果受諸多因素影響 人群的流行病學(xué)、檢查的靈敏度和特異度 疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素 核保手冊(cè)代替不了核保人的自己判斷 學(xué)會(huì)運(yùn)用“診斷數(shù)據(jù)+風(fēng)險(xiǎn)概況”分析，進(jìn)行整體

15、風(fēng) 險(xiǎn)因素評(píng)估 我們明白了醫(yī)學(xué)檢查都有局限性，也理解我們明白了醫(yī)學(xué)檢查都有局限性，也理解 了靈敏度和特異度的概念，也就在心中樹了靈敏度和特異度的概念，也就在心中樹 立了立了“凡事沒有絕對(duì)凡事沒有絕對(duì)”的思維的思維 從整體風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估解讀醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)異常從整體風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估解讀醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)異常 明確了明確了“實(shí)驗(yàn)前患病的可能性決定實(shí)驗(yàn)后實(shí)驗(yàn)前患病的可能性決定實(shí)驗(yàn)后 患病的概率患病的概率” 常見醫(yī)學(xué)異常的 核保思維和處理方法 紛繁復(fù)雜的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)攤在您面前，紛繁復(fù)雜的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)攤在您面前， 不要手足無措，不必茫然；抓住主要矛不要手足無措，不必茫然；抓住主要矛 盾，仔細(xì)分析，理出主線，得出您最終盾，仔細(xì)分

16、析，理出主線，得出您最終 的核保決定。的核保決定。 1 2 3 4 目錄目錄 血糖指標(biāo)、代謝綜合征指標(biāo)血糖指標(biāo)、代謝綜合征指標(biāo) 血壓指標(biāo)血壓指標(biāo)血脂指標(biāo)血脂指標(biāo) 尿常規(guī)、腎功能尿常規(guī)、腎功能 肝功能檢查、乙肝、丙肝肝功能檢查、乙肝、丙肝 5 6 常見影像學(xué)異常（常見影像學(xué)異常（B超、超、X線）線） 常見腫瘤、血液系統(tǒng)指標(biāo)、煙酒常見腫瘤、血液系統(tǒng)指標(biāo)、煙酒 血糖指標(biāo)、代謝綜合征指標(biāo)血糖指標(biāo)、代謝綜合征指標(biāo) 常規(guī)血糖篩查常規(guī)血糖篩查 客戶客戶1：48歲女性、歲女性、 BMI 30、糖尿病、糖尿病 家族史（母親和家族史（母親和 一個(gè)姐姐）一個(gè)姐姐） 客戶客戶2：24歲女性、歲女性、 BMI 23、其

17、余體、其余體 檢項(xiàng)目均正常，檢項(xiàng)目均正常， 無糖尿病家族史無糖尿病家族史 如果如果FBS都是都是6.6mmol/l 真陽性？假陽性？真陽性？假陽性？ 空腹血糖FBS的動(dòng)態(tài)性、兩個(gè)以上空腹時(shí)點(diǎn)診斷糖尿病的必要 性 IFG和IGT的異同點(diǎn) 糖代謝異常進(jìn)程中的一個(gè)時(shí)間段，“進(jìn)”臨床階段糖尿??； “退”恢復(fù)為正常代謝狀態(tài) HbA1c 診斷常用指標(biāo)，有望成為糖尿病的確診指標(biāo)；診斷切入點(diǎn)的 明確，與代謝風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)程的線性關(guān)系，靈敏度和特異度受血紅 蛋白疾病的影響。果糖胺的診斷價(jià)值局限性 代謝綜合征代謝綜合征 WHO最新：在IFG、IGT、IR或有服用糖尿病藥物等為核 心條件的基礎(chǔ)上 BMI、腹圍、腰臀比（男0

18、.9、女0.85） 血壓 TG和HDL 微量白蛋白尿等 美國的NCEP/ATPIII標(biāo)準(zhǔn)更為嚴(yán)苛 內(nèi)分泌疾病和代謝綜合征（多囊卵巢綜合征PCOS) 血壓、血脂指標(biāo)血壓、血脂指標(biāo) 血血 壓壓 膽固醇膽固醇 在這個(gè)示意圖中，事件的危險(xiǎn)性在這個(gè)示意圖中，事件的危險(xiǎn)性( (每個(gè)圖的縱坐標(biāo)每個(gè)圖的縱坐標(biāo)) )與危險(xiǎn)因素水平呈線性相關(guān)，與危險(xiǎn)因素水平呈線性相關(guān)， 沒有明顯的危險(xiǎn)轉(zhuǎn)折界限，盡管傳統(tǒng)上在正常與沒有明顯的危險(xiǎn)轉(zhuǎn)折界限，盡管傳統(tǒng)上在正常與“疾病疾病”之間已設(shè)立了界限之間已設(shè)立了界限( (紅色縱紅色縱 軸軸) )。 CHO和HDL的比值為主要評(píng)估點(diǎn)， 男性最好低于4.5，女性最好低于 3.5，一般對(duì)

19、于高脂血癥，輕度的 CHO升高和HDL降低通常核保較 為寬松，不會(huì)加點(diǎn)。但如存在多種 心血管風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，要綜合評(píng)估。 LDL升高有意義，特別是氧化LDL （ox-LDL）是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素； TG也是心血管獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，升 高很常見，要結(jié)合HDL一起看。一 般來說，獨(dú)立升高在4.5mmol/l以 上要考慮加點(diǎn)，如果結(jié)合其他血脂 項(xiàng)目異常，要在綜合評(píng)估的基礎(chǔ)上， 考慮風(fēng)險(xiǎn)疊加因素適當(dāng)上浮。 要關(guān)注載脂蛋白Apo A和B100的情 況 總膽固醇總膽固醇/HDL- C之比值之比值 解釋解釋 7.5非常不理 想 血壓的波動(dòng)性，受外界因素易感性（“白大衣”性高血壓） 用試驗(yàn)前患病的可能性

20、分析測得的血壓值是否具有確實(shí)的 風(fēng)險(xiǎn)意義 現(xiàn)代生活工作的壓力和緊張和一些不良的生活方式對(duì)中青 年人血壓造成的影響，特別是低壓升高的問題如30歲 男性，體檢血壓140/100 考慮其成因和發(fā)展趨勢(shì)以及預(yù)后 老年人單純收縮壓升高，與未來心腦血管意外的關(guān)聯(lián)密切 對(duì)于試驗(yàn)前高血壓患病可能性低的中青年群體，如果發(fā)現(xiàn) 二級(jí)以上高血壓，應(yīng)有意識(shí)考慮到繼發(fā)性高血壓的可能 （腎動(dòng)脈狹窄、慢性腎炎、內(nèi)分泌疾病、顱腦病變、妊高 征、藥物作用等） 脈壓差明顯增大，無其他合理原因解釋的，要考慮到心臟 瓣膜疾?。蛔笥疑现獕河胁町愐紤]主動(dòng)脈病變 尿常規(guī)、腎功能尿常規(guī)、腎功能 血尿 重點(diǎn)關(guān)注離心鏡檢每高倍視野的紅細(xì)胞數(shù)量

21、，同時(shí)考慮 到尿潛血陽性的意義 溶血、血紅蛋白病、膀胱炎癥出血、藥物 蛋白尿 隨機(jī)尿樣不超過30mg/dl，24小時(shí)不超過150mg；隨機(jī) 尿常規(guī)檢測中，可以接受的尿蛋白量與尿液濃縮程度密 切相關(guān)，一般認(rèn)為，尿比重最后兩位數(shù)字即尿蛋白以 mg/dl為單位的上限值，舉例說明：比重為1.025，則尿 蛋白上限為25mg/dl。在此限度之下，可予以忽略。 微量白蛋白尿 反映全身動(dòng)脈硬化程度，與高血壓、血糖血脂代謝異常和一 些免疫功能異常正相關(guān)；但常規(guī)檢測無法直接檢出，通常需 用24小時(shí)尿取樣分析，在隨機(jī)標(biāo)本中也可以通過尿白蛋白/ 肌酐的比值來確定。 從試驗(yàn)前患病可能性的角度分析，對(duì)于心血管風(fēng)險(xiǎn)因素高

22、的 人群，隨機(jī)尿常規(guī)檢測出現(xiàn)大于尿比重后兩位數(shù)字的蛋白， 視作有意義。但同時(shí)要排除生理性可能。 肌酐和尿素氮 腎功能濾過率eGRF是評(píng)估腎臟濾過功能的金標(biāo)準(zhǔn)，其與血 肌酐水平有數(shù)學(xué)關(guān)系（類似于空腹血糖和糖化之間的關(guān)系）， 機(jī)體脫水狀態(tài)可造成假性升高。 僅余約25%的有效腎單位，有效代償依然能維持為正常水平 肝功能檢查、乙肝、丙肝肝功能檢查、乙肝、丙肝 ALT、AST、GGT ALT幾乎全部來源于肝細(xì)胞胞漿，是肝臟損傷最為敏感的指 標(biāo)；AST在肝細(xì)胞線粒體和心肌細(xì)胞含量豐富，升高對(duì)于肝 臟意味著酒精性肝損傷和肝纖維化 AST/ALT的比值的意義 GGT主要存在于肝細(xì)胞膜、膽管上皮和腎臟，是一種很

23、容 易被誘導(dǎo)的酶，特異性不高。很多情況可以導(dǎo)致其升高 常見導(dǎo)致ALT、GGT輕微升高的原因?yàn)槌睾椭靖危恢卸?升高考慮急慢性肝炎和酒精肝、藥物性肝炎等情況；GGT出 現(xiàn)10倍以上升高要考慮原發(fā)性肝癌和肝轉(zhuǎn)移癌 注意以下幾點(diǎn)： 1、肝功能檢查的靈敏度和特異度均較低。異常結(jié)果可能 來源于其他疾病，而且由于肝臟的儲(chǔ)備和再生能力的 強(qiáng)大，一些結(jié)構(gòu)或功能的損害，血檢是查不出來的； 2、異常結(jié)果可能由以下情況導(dǎo)致：進(jìn)食、空腹?fàn)顟B(tài)、體 力活動(dòng)、藥物影響、樣本采集技術(shù)、樣本穩(wěn)定狀態(tài)和 溶血等； 3、嚴(yán)重肝臟疾病出現(xiàn)“膽酶分離”的現(xiàn)象，即膽紅素異 常升高而各項(xiàng)轉(zhuǎn)肝酶卻正常 乙肝的問題 對(duì)于額度較高的風(fēng)險(xiǎn)型壽險(xiǎn)

24、和重疾險(xiǎn)，如果投保時(shí)告知乙 肝病毒攜帶，建議加查HBVDNA或乙肝前S1抗原；對(duì)于45 歲以上人群要加查AFP 小三陽雖然病毒復(fù)制處于低水平，但其自身危害和后果在某 種程度上要更為嚴(yán)重 最新研究表明：血清轉(zhuǎn)換（e抗原轉(zhuǎn)為e抗體）不是里程碑， 肝臟的免疫損害可能還在繼續(xù)，纖維化的進(jìn)程還在發(fā)展，會(huì) 表現(xiàn)為ALT的波峰波谷改變 評(píng)點(diǎn)的困惑，考慮和思路 丙肝 1/3的未治療者20年內(nèi)進(jìn)展為肝硬化，1/3在30年內(nèi)進(jìn) 展為肝硬化，剩下的進(jìn)展緩慢，終其一生不會(huì)發(fā)生肝硬化。 合并其他傷肝的風(fēng)險(xiǎn)因素（酒精濫用、脂肪肝等）病程進(jìn)一 步加快。 B超 在健康風(fēng)險(xiǎn)篩查中非常實(shí)用的影像學(xué)技術(shù)；對(duì)實(shí)質(zhì)軟組織 臟器診斷的優(yōu)

25、越性，廣泛用于腹部臟器、婦科盆腔、乳腺、 泌尿系統(tǒng)、心臟、大血管、甲狀腺等；怕氣體干擾，對(duì)空 腔臟器無診斷價(jià)值；多普勒技術(shù)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、瓣膜返流 的判斷；對(duì)肝硬化早期的判斷局限性很大。對(duì)肥胖的人群 診斷價(jià)值略低。 X線 肺部疾病早期診斷價(jià)值不高，要結(jié)合臨床和肺功能一起判 斷；心胸比異?？梢孕呐K增大，要進(jìn)一步行心臟彩超，不 能依據(jù)胸片得出心肌肥厚的診斷 特定疾?。ńY(jié)節(jié)病、氣胸、胸腔積液、塵肺矽肺）的優(yōu)先 診斷手段 偽影和假陽性的問題 常見影像學(xué)異常（常見影像學(xué)異常（B超、超、X線）線） 其他影像學(xué)檢查 乳腺鉬靶 BI-RADS分級(jí) 0級(jí)：需要召回，結(jié)合其他檢查后再評(píng)估。說明檢查獲得的信息可能不夠

26、完整。 I級(jí)：未見異常。 II級(jí)：考慮良性改變，建議定期隨訪（如每年一次）。 III級(jí)：良性疾病可能，但需要縮短隨訪周期（如36個(gè)月一次）。這一級(jí)惡性的比 例小于2。 IV級(jí)：有異常，不能完全排除惡性病變可能，需要活檢明確。 IVa級(jí)：傾向惡性可能性低。 IVb級(jí)：傾向惡性可能性中等。 IVc級(jí)：傾向惡性可能性高。 V級(jí)：高度懷疑為惡性病變（幾乎認(rèn)定為惡性疾?。?，需要手術(shù)切除活檢。 VI級(jí)：已經(jīng)由病理證實(shí)為惡性病變。 CT、MRI、血管造影、核素掃描、EBCT、PET 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)組織的回顧性分析 常見腫瘤、血液系統(tǒng)指標(biāo)、煙酒常見腫瘤、血液系統(tǒng)指標(biāo)、煙酒 乳腺癌 危險(xiǎn)因素：年齡、暴露

27、于高雌激素水平、家族史、基因 BRCA1和BRCA2、良性乳腺疾?。芮须S診）、其他因 素（輻射、酒精濫用、肥胖等），最新研究表明，高脂飲 食與乳腺癌的發(fā)生沒有明確關(guān)系。 預(yù)后：診斷年齡（小于35歲發(fā)病預(yù)后悲觀）、TNM分期、 癌細(xì)胞分化情況 復(fù)發(fā)率在治療后前五年為高峰，后逐年遞減，但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā) 仍有發(fā)生，甚至在術(shù)后20年復(fù)發(fā) 雌激素受體陽性者的復(fù)發(fā)時(shí)間明顯晚于受體陰性者 中國糖尿病控制現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果(CODIC2) 結(jié)直腸癌 危險(xiǎn)因素：家族史（家族性腺瘤性息肉）、高脂低纖維素 飲食、嚴(yán)重缺乏運(yùn)動(dòng)、炎癥性腸?。–rohndisease和潰 瘍性結(jié)腸炎） 預(yù)后：TNM分期、分化情況為主要決定因素，絕大多數(shù) 復(fù)發(fā)在5年內(nèi)，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)很少見，明顯低于乳腺癌的復(fù)發(fā) 其他惡性腫瘤 血液系統(tǒng)指標(biāo) 血常規(guī)檢查、骨穿和骨髓相檢查 常見疾病：缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、溶血性貧血、 再生障礙性貧血、血紅蛋白疾病 白細(xì)胞減少、白血病 凝血功能障礙、血小板疾病、血友病 酒精消耗的標(biāo)準(zhǔn)單位酒精消耗的標(biāo)準(zhǔn)單位 種類酒精含量每杯容量每杯中的酒精量 標(biāo)準(zhǔn)單位 _