急性胰腺炎病因診斷PPT學(xué)習(xí)課件

1、 概述 急性胰腺炎是消化系統(tǒng)常見的疾病之一，隨著治療水平的顯 著提高，病死率明顯降低，但急性胰腺炎的復(fù)發(fā)率仍較高。 急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作，既增加病人的痛苦，又增加病人的經(jīng) 濟(jì)負(fù)擔(dān)。 要求與現(xiàn)狀 按照英國2005年急性胰腺炎診治指南標(biāo)準(zhǔn)，至少80%的急性胰 腺炎患者應(yīng)做出病因診斷，原因不明的急性胰腺炎應(yīng)不超過 20%。 現(xiàn)狀：由于對尋找急性胰腺炎病因重要性的認(rèn)識不足，遠(yuǎn)未達(dá) 到這一要求。 UK Working Party on Acute Pancreatitis. UK guidelines for the management of acute pancreatitis. 2005 Gut;

2、54: Suppl 3:iii1-9 Bai Y, .Tang C,. Li Z. Severe acute pancreatitis in China: etiology and mortality in 1976 patients. Pancreas. 2007; 35: 232-237. 病因分類 梗阻因素(Obstructive) 毒性物質(zhì)(Toxic) 代謝因素(Metabolic)感染因素(Infectious) 自身免疫(Autoimmune)醫(yī)源性(Iatrogenic) 腫瘤(Neoplastic)遺傳因素(Genetic) 血管性(Vascular)其他因素(Other )

3、 一、梗阻因素 膽結(jié)石(Gallstones) 膽管結(jié)石可引起急性胰腺炎；膽囊結(jié)石和急性胰腺炎之間也有密切 的聯(lián)系。 膽結(jié)石引起急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)理仍然不十分明確，廣為接受的是 共同通道學(xué)說。 研究發(fā)現(xiàn)，小結(jié)石（直徑11.29mmol/L 高血鈣(Hypercalcemia) 五、感染因素(Infectious) 病毒(Viral)：腮腺炎病毒、柯薩奇病毒B、 HIV 細(xì)菌(Bacterial)：沙門氏菌 大腸桿菌等 （細(xì)菌釋放的毒素基礎(chǔ)上繼發(fā)） 寄生蟲(Parasitic)：膽道蛔蟲 六、自身免疫(Autoimmune) 硬化型胰腺炎(Sclerosing Pancreatitis) 1）激

4、素治療有效 2）部分患者有其他免疫疾病 3）組織學(xué)上胰管附近有較多淋巴細(xì)胞浸潤，很少或無胰腺鈣化 4）ERCP顯示主胰管不規(guī)則狹窄 炎癥性腸病(IBD) 系統(tǒng)性自身免疫疾病 血管炎影響胰腺 （SLE，Wegner肉芽腫，白塞氏病，結(jié)節(jié)性動脈炎） 七、遺傳因素(Genetic) 囊性纖維化跨膜調(diào)節(jié)因子(Cystic fibrosis transmembrane regulator, CFTR)突變 可導(dǎo)致典型的囊性纖維化 胰腺炎表型可表現(xiàn)為慢性或急性胰腺炎，沒有肺部病變 八、醫(yī)源性(Iatrogenic) ERCP(持續(xù)劇烈腹痛；胰酶35倍上限) 外科手術(shù)后(Postoperative) 冠脈搭

5、橋術(shù)(Coronary Artery Bypass) 九、血管性(Vascular) 胰腺缺血（少見）：動脈粥樣硬化性血管疾病 膽固醇栓子（心導(dǎo)管介入） 十、其他因素(Other Etiologies) 創(chuàng)傷(Trauma) 消化性潰瘍(Peptic Ulcer) 妊娠(Pregnancy) 特發(fā)性(Idiopathic) 舉例 卿X 男，25歲 主訴：上腹疼痛5小時(shí)。 診斷：急性胰腺炎（外傷性） Etiologies in USA 常見癥狀與體征發(fā)生率 癥狀與體征 發(fā)生率（%） 腹 痛 90-100 惡心、嘔吐 75-85 腹脹、腸梗阻 70-80 發(fā)熱 60-80 疼痛向背部放射 50 腹

6、部反跳痛 50 休克 40-60 診斷內(nèi)容 是否是急性胰腺炎？ 輕癥還是重癥？ 病因？ MAP or SAP? 輕癥急性胰腺炎輕癥急性胰腺炎 無明顯器官功能障礙，對液體治療反應(yīng)良好。 重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎 具有下列之一者： 局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫） 器官衰竭 一）生化指標(biāo) 肝臟酶學(xué)：ALT主要反映膽源性因素，而AST及GGT主要反映酒精性 胰腺炎。膽源性胰腺炎時(shí)，ALT常超過正常上限3倍以上，上升和下 降速度很快。 膽紅素水平：無肝臟基礎(chǔ)疾病患者，如血清總膽紅素41mol/L時(shí)， 提示可能為膽源性胰腺炎。 血脂：如患者TG水平超過11.29mmol/L，結(jié)合患者平時(shí)血

7、脂水平及 患者是否有肥胖，應(yīng)考慮有高脂血癥胰腺炎可能。 病因?qū)ふ曳椒?二）影像學(xué) 腹部超聲：所有急性胰腺炎患者均應(yīng)該行超聲檢查，其價(jià)值在 于發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石、了解有無膽管擴(kuò)張。具有無創(chuàng)、簡便、可反 復(fù)進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)。 MRCP 能更加清晰地顯示膽管和胰管情況，與腹部超聲比較， 具有不受腸道氣體干擾的優(yōu)點(diǎn)。 ERCP：更側(cè)重于治療，對于復(fù)發(fā)性胰腺炎患者是尋找病因的重要 手段之一。與MRCP相比，可以比較清晰地顯示十二指腸乳頭病變、 對于診斷Oddi括約肌功能障礙、胰腺分裂癥具有獨(dú)特的作用。 EUS：超聲內(nèi)鏡能準(zhǔn)確、安全地檢測到膽總管結(jié)石，并能為患者是 否需要進(jìn)行ERCP治療提供依據(jù)。 膽汁分析：顯微鏡下

8、觀察膽汁成分，可以確定有無微膽石。 腹部超聲：入院時(shí)，檢測膽總管結(jié)石敏感性有限，但特異性 高。 MRI/MRCP：不能急診進(jìn)行，發(fā)病后2-3天。顯示膽胰管解 剖結(jié)構(gòu)；發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石；評價(jià)AP病情。 ERCP/EUS：ERCP更側(cè)重其治療作用。 CT：一般不用于AP病因的尋找。 方法選擇及時(shí)機(jī) Page 31 病因分類 梗阻因素(Obstructive) 毒性物質(zhì)(Toxic) 代謝因素(Metabolic)感染因素(Infectious) 自身免疫(Autoimmune)醫(yī)源性(Iatrogenic) 腫瘤(Neoplastic)遺傳因素(Genetic) 血管性(Vascular)其他因素(O

9、ther ) 一、梗阻因素 膽結(jié)石(Gallstones) 膽管結(jié)石可引起急性胰腺炎；膽囊結(jié)石和急性胰腺炎之間也有密切 的聯(lián)系。 膽結(jié)石引起急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)理仍然不十分明確，廣為接受的是 共同通道學(xué)說。 研究發(fā)現(xiàn)，小結(jié)石（直徑5mm）更容易引發(fā)急性胰腺炎，而大結(jié) 石更容易引發(fā)膽管炎或膽囊炎。 舉例 劉X 男，62歲 主訴：上腹疼痛12小時(shí)。 入院診斷：急性胰腺炎 診療經(jīng)過：入院時(shí)血淀粉酶、脂肪酶均明顯升高（超過正常高限3倍）， 腹部CT平掃提示胰腺體積豐滿。治療5天后，患者癥狀緩解，血AMY， LIP恢復(fù)正常。進(jìn)食清淡飲食后，反復(fù)出現(xiàn)腹痛及AMY、LIP水平升高， 禁食后癥狀緩解。行腹部增強(qiáng)CT：胰腺癌。后轉(zhuǎn)外科手術(shù)證實(shí)。 六、自身免疫(Autoimmune) 硬化型胰腺炎(Sclerosing Pancreatitis) 1）激素治療有效 2）部分患者有其他免疫疾病 3）組織學(xué)上胰管附近有