成人高級(jí)心血管生命支持ACLSPPT課件

1、成人高級(jí)心血管生命支持成人高級(jí)心血管生命支持 （ACLSACLS） 心肺復(fù)蘇急救成人生存鏈心肺復(fù)蘇急救成人生存鏈 基礎(chǔ)生命支持 高級(jí)生命支持 高級(jí)氣道管理 藥物治療 有效監(jiān)測(cè) 高級(jí)心血管生命支持定義 高級(jí)心血管生命支持主要程序 氣道管理的輔助措施和通氣 心臟驟停的處理 心臟驟停后管理 內(nèi) 容 高級(jí)心血管生命支持（ACLS） 在BLS的基礎(chǔ)上應(yīng)用特殊儀器及技術(shù)，建立和維持有效的 呼吸和循環(huán)功能，通過ECG監(jiān)測(cè)和心電圖判讀識(shí)別及治療心律 失常，建立有效靜脈通路，改善并保持心肺功能及治療原發(fā)病。 ACLS主要程序 建立人工氣道機(jī)械通氣 靜脈通路 與藥物復(fù)蘇 臟器功 能監(jiān)測(cè) CPR期間通氣和氧療 1、

2、球囊面罩 2、氣道的輔助措施-口咽通氣道 3、高級(jí)氣道-氣管插管、切開 CPR期間通氣和氧療 CPR期間經(jīng)驗(yàn)性使用100%的吸氧濃度可盡量?jī)?yōu)化動(dòng)脈血氧 含量，相應(yīng)增加氧輸送；故心肺復(fù)蘇期間，一旦有可能使用 100%的吸氧濃度是合理的。 氣管插管氣管插管 CPRCPR期間插管目標(biāo)是限制胸外心臟按壓中斷時(shí)間在期間插管目標(biāo)是限制胸外心臟按壓中斷時(shí)間在1010秒之內(nèi)秒之內(nèi)。 每分鐘每分鐘 8-10 8-10 次次人工呼吸，伴以人工呼吸，伴以持續(xù)的胸外按壓持續(xù)的胸外按壓 觀察觀察 觀察兩側(cè)胸廓起伏觀察兩側(cè)胸廓起伏 上腹部聽診上腹部聽診- -聽不見呼吸音聽不見呼吸音 兩側(cè)肺野聽診兩側(cè)肺野聽診- -呼吸音對(duì)

3、稱且足夠呼吸音對(duì)稱且足夠 儀器確認(rèn)儀器確認(rèn) 1.機(jī)械通氣是支持呼吸的一種手段，能緩解嚴(yán)重的低氧血癥與高碳酸血 癥，為搶救呼吸衰竭的基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素爭(zhēng)取時(shí)間及條件，最終目的 是要使病人恢復(fù)有效的自主呼吸。 2.常采用的模式是間歇正壓通氣（IPPV）或輔助控制通氣A/C。 機(jī)械通氣 心室顫動(dòng)心室顫動(dòng) 無(wú)脈性電活動(dòng)無(wú)脈性電活動(dòng) 心室停搏心室停搏 除了高質(zhì)量除了高質(zhì)量CPRCPR外，唯一已經(jīng)證明可提高出院存活率的心律特異性的治療外，唯一已經(jīng)證明可提高出院存活率的心律特異性的治療 是是室顫室顫/ /無(wú)脈室速的除顫無(wú)脈室速的除顫 且且心室停搏與無(wú)脈性電活動(dòng)心室停搏與無(wú)脈性電活動(dòng)，均，均不屬于不屬于除顫范

4、圍除顫范圍 心臟驟停的處理 1. 適應(yīng)癥：心室顫動(dòng)和心室撲動(dòng)的絕對(duì)適應(yīng)癥 2. 心跳驟停后先立即行心肺復(fù)蘇，同時(shí)準(zhǔn)備除顫儀，判斷如果是室 顫要在3分鐘內(nèi)除顫。 3. 一次電除顫后，無(wú)需立馬觀察心律，此時(shí)應(yīng)立即恢復(fù)新一輪的心 肺復(fù)蘇，再判斷心律，確定是否再次除顫。（即使一次除顫成功， 初期剛恢復(fù)心律仍無(wú)法滿足重要臟器血液供應(yīng)） 4.除顫成功定義：1）室顫消失，變?yōu)樾氖异o止；2） 恢復(fù)自主心律。 注：不建議“連續(xù)三次電擊方案” 電除顫（非同步電復(fù)律） 除顫能量 成人除顫 腎上腺素 CPR期間最常用的心血管活性藥物； 顯著升高中心動(dòng)脈壓，增加冠狀動(dòng)脈和腦灌注壓 應(yīng)用大劑量腎上腺素是禁忌或有害的； 建

5、議成人每3-5分鐘應(yīng)用 腎上腺素1mg 靜脈給藥骨內(nèi)給藥（骨髓腔穿刺）氣管內(nèi)給藥 用于停搏心律的藥物 抗心律失常藥 首選胺碘酮，序貫應(yīng)用CPR電擊CPR血管收縮藥治療卻無(wú)法取得療效的 室顫或無(wú)脈室性心動(dòng)過速患者，可靜脈注射150300mg胺碘酮 如果沒有胺碘酮，可靜脈應(yīng)用利多卡因（初始劑量為11.5mg/kg，每隔5- 10min減半重復(fù)，最大劑量3mg/kg） 用于停搏心律的藥物 心臟驟停期間不推薦常規(guī)使用的措施 阿托品（不再做為心搏停止和無(wú)脈性電活動(dòng)時(shí)的常規(guī)用藥，并已從高級(jí)生 命支持中的心跳驟停處理流程 中去掉） 碳酸氫鈉（人工氣道建立成功，進(jìn)行機(jī)械通氣后可根據(jù)血?dú)夥治鼋o予此藥） 不主張聯(lián)

6、合用藥，所謂“心三聯(lián)針”已經(jīng)淘汰 不主張心內(nèi)注射，給藥途徑最佳選擇為靠近心臟的大靜脈。 給藥途徑： 1. 外周靜脈給藥：推藥后再快速推20ml生理鹽水利于藥物進(jìn)入循環(huán)；實(shí)驗(yàn)證 明，從外周靜脈給藥自然達(dá)到心臟約10-15s） 2. 骨內(nèi)給藥：藥物劑量與靜脈給藥相同，但國(guó)內(nèi)難以實(shí)現(xiàn) 3. 中心靜脈給藥：熟練操作的急救人員實(shí)施 4. 氣管導(dǎo)管內(nèi)給藥：如果不能建立以上通道可氣管內(nèi)給藥，通常氣管內(nèi)給藥 劑量是靜脈劑量的2-2.5倍，之前用注射用水或生理鹽水稀釋（5-10ml） 用力（5 厘米）快速（100 次/分鐘）按壓并等待 胸壁回彈 盡可能減少按壓的中斷 避免過度通氣 每 2 分鐘交換一次按壓職責(zé)

7、如果沒有高級(jí)氣道，應(yīng)采用 30:2 的按壓通氣比率 繼續(xù)保證高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇 CPRCPR期間的監(jiān)測(cè)期間的監(jiān)測(cè) 脈搏和血壓脈搏和血壓 冠脈灌注壓冠脈灌注壓(CPP)(CPP)和動(dòng)脈舒張壓和動(dòng)脈舒張壓-如果動(dòng)脈舒張壓 20 mm Hg，嘗試提高心肺復(fù)蘇質(zhì)量 中心靜脈血氧飽和度（中心靜脈血氧飽和度（ScvO2ScvO2）-如果 ScvO2 30%，嘗試提高心肺復(fù)蘇質(zhì)量 脈搏血氧測(cè)定脈搏血氧測(cè)定 動(dòng)脈血?dú)鈩?dòng)脈血?dú)?超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖-可診斷心臟驟停的可逆病因 心臟呼吸驟停的可逆原因心臟呼吸驟停的可逆原因 5H 5T 1. 恢復(fù)自主循環(huán)后優(yōu)化心肺功能和重要器官灌注 2. 轉(zhuǎn)移到擁有綜合心臟驟停后治療

8、系統(tǒng)的合適醫(yī)院或重癥監(jiān)護(hù)病房 3. 識(shí)別并治療急性冠狀動(dòng)脈綜合癥 (ACS) 和其他可逆病因 4. 控制體溫以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，早期進(jìn)行降溫，頭部為主 5. 預(yù)測(cè)、治療和防止多器官功能障礙，包括避免過度通氣和氧過多。 心臟驟停后治療的初始目標(biāo)和長(zhǎng)期關(guān)鍵目標(biāo) 心臟驟停后的管理 亞低溫和目標(biāo)體溫管理 治療性低溫（亞低溫）能改善存活率和神經(jīng)功能的康復(fù)；治療性低溫（亞低溫）能改善存活率和神經(jīng)功能的康復(fù)； 院外室顫型心臟驟停院外室顫型心臟驟停ROSCROSC（自主循環(huán)恢復(fù)）后昏迷成人患者，推薦降溫（自主循環(huán)恢復(fù)）后昏迷成人患者，推薦降溫 （肛溫）到（肛溫）到32323434并持續(xù)并持續(xù)12122424小

9、時(shí)；小時(shí)； 對(duì)院內(nèi)任何初始心律或院外初始心律為對(duì)院內(nèi)任何初始心律或院外初始心律為PEAPEA（無(wú)脈性電活動(dòng)）或心室停搏的（無(wú)脈性電活動(dòng)）或心室停搏的 心臟驟停心臟驟停ROSCROSC后昏迷的成年患者，也可以考慮人工低溫；后昏迷的成年患者，也可以考慮人工低溫； 對(duì)于心臟驟停復(fù)蘇后的自發(fā)性輕度低溫（對(duì)于心臟驟停復(fù)蘇后的自發(fā)性輕度低溫（3232）的昏迷者，在）的昏迷者，在ROSCROSC后第后第 一個(gè)一個(gè)4848小時(shí)期間應(yīng)避免主動(dòng)復(fù)溫；小時(shí)期間應(yīng)避免主動(dòng)復(fù)溫； 患者患者ROSCROSC后，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者中心體溫，積極采取措施避免體溫過高。后，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者中心體溫，積極采取措施避免體溫過高。 亞低溫

10、治療亞低溫治療 降低體溫/腦溫 降低腦代謝 減輕腦水腫 降低顱內(nèi)壓 改善腦灌注 改善氧供需平衡 減少酸中毒 抑制氧自由基 過氧化反應(yīng) 減少腦細(xì)胞死亡 呼吸的評(píng)估和支持呼吸的評(píng)估和支持 ROSCROSC后，應(yīng)避免常規(guī)過度通氣，因?yàn)檫@可能會(huì)導(dǎo)致大腦血管過度收縮加重全腦后，應(yīng)避免常規(guī)過度通氣，因?yàn)檫@可能會(huì)導(dǎo)致大腦血管過度收縮加重全腦 缺血。過度通氣或過大潮氣量會(huì)導(dǎo)致胸內(nèi)壓增高，可導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。缺血。過度通氣或過大潮氣量會(huì)導(dǎo)致胸內(nèi)壓增高，可導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。 可以考慮調(diào)整通氣頻率和潮氣量，以維持正常偏高的可以考慮調(diào)整通氣頻率和潮氣量，以維持正常偏高的PaCO2PaCO2（404045mmH

11、g45mmHg）。）。 一旦一旦ROSCROSC，調(diào)整調(diào)整FiO2FiO2到使到使SaO294%SaO294%時(shí)所需的最低濃度時(shí)所需的最低濃度，確保有足夠氧供同時(shí)避，確保有足夠氧供同時(shí)避 免組織氧過多。免組織氧過多。 心臟和循環(huán)的評(píng)估與支持心臟和循環(huán)的評(píng)估與支持 ROSCROSC后，應(yīng)評(píng)估患者的后，應(yīng)評(píng)估患者的1212導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ECGECG和心臟標(biāo)記物。應(yīng)立即做和心臟標(biāo)記物。應(yīng)立即做ECGECG，以確定是否有急，以確定是否有急 性性STST段抬高。段抬高。 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，采取補(bǔ)液治療和血管活性藥、正性肌力藥和強(qiáng)心擴(kuò)管藥。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，采取補(bǔ)液治療和血管活性藥、正性肌力藥和強(qiáng)心擴(kuò)管藥。

12、 必要時(shí)進(jìn)行調(diào)整，以最大優(yōu)化血壓、心排出量和全身灌注。必要時(shí)進(jìn)行調(diào)整，以最大優(yōu)化血壓、心排出量和全身灌注。目前認(rèn)為合理的目標(biāo)是目前認(rèn)為合理的目標(biāo)是 MAPMAP（平均動(dòng)脈壓）（平均動(dòng)脈壓）65mmHg65mmHg 神經(jīng)學(xué)的評(píng)估和支持神經(jīng)學(xué)的評(píng)估和支持 ROSCROSC后癲癇發(fā)作常見，發(fā)生于后癲癇發(fā)作常見，發(fā)生于5%5%20%20%昏迷的心臟驟停存活者?；杳缘男呐K驟停存活者。 與用于治療其他病因?qū)е碌陌d癇持續(xù)狀態(tài)相同的抗驚厥方案，可以考慮在與用于治療其他病因?qū)е碌陌d癇持續(xù)狀態(tài)相同的抗驚厥方案，可以考慮在 心臟驟停后患者使用。（地西泮、苯妥英鈉）心臟驟停后患者使用。（地西泮、苯妥英鈉） 其他器官系

13、統(tǒng)的評(píng)估和支持其他器官系統(tǒng)的評(píng)估和支持 心臟驟停后心臟驟停后ROSCROSC的成年患者，可以考慮血糖中等控制目標(biāo)（的成年患者，可以考慮血糖中等控制目標(biāo)（8 810 10 mmol/Lmmol/L）的策略。心臟驟停后不應(yīng)試圖控制血糖濃度在更低范圍（）的策略。心臟驟停后不應(yīng)試圖控制血糖濃度在更低范圍（4.44.4 6.1mmol/L6.1mmol/L），因?yàn)檫@會(huì)增加低血糖的危險(xiǎn)。），因?yàn)檫@會(huì)增加低血糖的危險(xiǎn)。 心臟驟停后人工誘導(dǎo)低溫期間，對(duì)于需要機(jī)械通氣或抑制寒戰(zhàn)的危重病患心臟驟停后人工誘導(dǎo)低溫期間，對(duì)于需要機(jī)械通氣或抑制寒戰(zhàn)的危重病患 者，考慮適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是合理的。神經(jīng)肌肉阻滯劑的使用時(shí)間

14、應(yīng)盡者，考慮適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是合理的。神經(jīng)肌肉阻滯劑的使用時(shí)間應(yīng)盡 量減到最少或不使用。量減到最少或不使用。 心心 臟臟 驟驟 停停 后后 的的 管管 理理 ACLS 環(huán)形流程圖 - AHA 2010 心肺復(fù)蘇急救成人生存鏈心肺復(fù)蘇急救成人生存鏈 基礎(chǔ)生命支持 高級(jí)生命支持 高級(jí)氣道管理 藥物治療 有效監(jiān)測(cè) 高級(jí)心血管生命支持定義 高級(jí)心血管生命支持主要程序 氣道管理的輔助措施和通氣 心臟驟停的處理 心臟驟停后管理 內(nèi) 容 ACLS主要程序 建立人工氣道機(jī)械通氣 靜脈通路 與藥物復(fù)蘇 臟器功 能監(jiān)測(cè) 心臟呼吸驟停的可逆原因心臟呼吸驟停的可逆原因 5H 5T 呼吸的評(píng)估和支持呼吸的評(píng)估和支持

15、ROSCROSC后，應(yīng)避免常規(guī)過度通氣，因?yàn)檫@可能會(huì)導(dǎo)致大腦血管過度收縮加重全腦后，應(yīng)避免常規(guī)過度通氣，因?yàn)檫@可能會(huì)導(dǎo)致大腦血管過度收縮加重全腦 缺血。過度通氣或過大潮氣量會(huì)導(dǎo)致胸內(nèi)壓增高，可導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。缺血。過度通氣或過大潮氣量會(huì)導(dǎo)致胸內(nèi)壓增高，可導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。 可以考慮調(diào)整通氣頻率和潮氣量，以維持正常偏高的可以考慮調(diào)整通氣頻率和潮氣量，以維持正常偏高的PaCO2PaCO2（404045mmHg45mmHg）。）。 一旦一旦ROSCROSC，調(diào)整調(diào)整FiO2FiO2到使到使SaO294%SaO294%時(shí)所需的最低濃度時(shí)所需的最低濃度，確保有足夠氧供同時(shí)避，確保有足夠氧供同時(shí)避 免組織氧過多。免組織氧過多。 其他器官系統(tǒng)的評(píng)估和支持其他器官系統(tǒng)的評(píng)估和支持 心臟驟停后心臟驟停后ROSCROSC的成年患者，可以考慮血糖中等控制目標(biāo)（的成年患者，可以考慮血糖中等控制目標(biāo)（8 810 10 mmol/Lmmol/L）的策略。心臟驟停后不應(yīng)試圖控