門脈高壓食管靜脈曲張出血的治療進(jìn)展課件

1、門脈高壓食管靜脈曲張出血的治療進(jìn)展1 門脈高壓食管靜脈曲張出血的治療進(jìn)展2 一、門脈高壓形成原理的簡要復(fù)習(xí)： （一）門脈阻力增加（后向血流學(xué)說）（一）門脈阻力增加（后向血流學(xué)說） （二）門脈血流量增加（前向血流學(xué)說）（二）門脈血流量增加（前向血流學(xué)說） 門脈高壓食管靜脈曲張出血的治療進(jìn)展3 肝臟再生結(jié)節(jié)壓迫肝靜脈小支 門脈阻力和交感神經(jīng)張力 （后向血流）60% 門脈高壓 門體分流 有效肝血流量 血管舒張物質(zhì)含量增加 內(nèi)臟小動脈阻力降低 外周血管阻力降低 內(nèi)臟血流量增加 (前向血流)40% 靜脈回流量增加 心輸出量增加 肝硬化門脈高壓形成原理示意圖 門脈高壓食管靜脈曲張出血的治療進(jìn)展4 二、肝硬

2、化門脈高壓癥治療觀念的轉(zhuǎn)變：二、肝硬化門脈高壓癥治療觀念的轉(zhuǎn)變： 1、內(nèi)科治療不但必要，而且可行。、內(nèi)科治療不但必要，而且可行。 2、早期、持續(xù)、聯(lián)合治療是當(dāng)前大勢所趨的方向。、早期、持續(xù)、聯(lián)合治療是當(dāng)前大勢所趨的方向。 三、三、EVB時內(nèi)科療法時內(nèi)科療法 （一）垂體后葉素（或血管加壓素）（一）垂體后葉素（或血管加壓素） 1、作用機(jī)制：、作用機(jī)制： （1）收縮肝）收縮肝A：使肝：使肝A血流量血流量門脈壓門脈壓 （2）直接收縮內(nèi)臟血管床?。┲苯邮湛s內(nèi)臟血管床小A和毛細(xì)血管前括的?。簝?nèi)臟和毛細(xì)血管前括的?。簝?nèi)臟 循環(huán)血量循環(huán)血量門脈血流量門脈血流量 （3）明顯減低食管曲張靜脈和胃左靜脈的血流灌注：

3、降低）明顯減低食管曲張靜脈和胃左靜脈的血流灌注：降低 曲張靜脈壁的壓力和張力，減少曲張靜脈破裂出血的危險。曲張靜脈壁的壓力和張力，減少曲張靜脈破裂出血的危險。 門脈高壓食管靜脈曲張出血的治療進(jìn)展5 2、臨床應(yīng)用：一般主張先用、臨床應(yīng)用：一般主張先用50%GS20+垂體垂體10，靜脈緩?fù)?，靜脈緩?fù)?（10分鐘以上），然后再以分鐘以上），然后再以0.20.4/分持續(xù)靜滴分持續(xù)靜滴24h，如無再出血，如無再出血 則劑量減半維持則劑量減半維持12h，止血率在，止血率在5075%之間。之間。 近年也有人主張直接用小劑量（近年也有人主張直接用小劑量（0.1/分）持續(xù)靜滴分）持續(xù)靜滴2448h，副，副 作用

4、減少，止血效果亦較好。作用減少，止血效果亦較好。 還有人倡用垂體還有人倡用垂體20+N.S40，腹腔注入，腹腔注入，q-12h。 3、副作用：對胃腸、肝、心臟、血壓均有不良影響。、副作用：對胃腸、肝、心臟、血壓均有不良影響。 4、聯(lián)用血管擴(kuò)張劑：不但可對抗垂體的副作用，還可增加降門、聯(lián)用血管擴(kuò)張劑：不但可對抗垂體的副作用，還可增加降門 脈壓力作用。常聯(lián)用：脈壓力作用。常聯(lián)用： 硝酸甘油硝酸甘油0.6mg，1次次/30分，連用分，連用6h； 硝酸甘油硝酸甘油510ug/分，持續(xù)靜滴（分，持續(xù)靜滴（1520滴滴/分）；分）； 酚妥拉明酚妥拉明0.10.2mg/分，持續(xù)靜滴。分，持續(xù)靜滴。 門脈高壓

5、食管靜脈曲張出血的治療進(jìn)展6 表表1 血管加壓素（血管加壓素（VP）和安慰劑（）和安慰劑（C）的隨機(jī)試驗比較）的隨機(jī)試驗比較 研究論文研究論文 出血出血例數(shù)例數(shù) VP/C 研究研究 方法方法 治療方式治療方式 出血控制率出血控制率 % 死亡率死亡率% VPCVP C VPC Merigan 196229/24盲性盲性0.4/分，分，ivG.S iv550 9380 Conn 197517/16非盲非盲0.4/分，分，iv 一般一般 止血止血 藥藥 7125 4948 Mallory 198018/20非盲非盲 0.2-0.4/分，分， iv 一般一般 止血止血 藥藥 4415 5655 Sod

6、erlund 1990 31/29盲性盲性 0.2-0.4/分，分， iv 安慰安慰 劑劑 9016 1645 同同VP比較，比較，*P0.05，* P0.01，Scan JG 1992, Soderlund. 門脈高壓食管靜脈曲張出血的治療進(jìn)展7 表表2 血管加壓素（血管加壓素（VP）和）和VP+硝酸甘油（硝酸甘油（VP+Ng）的比較）的比較 同單用同單用VP比較，比較，*P0.05，* P0.01 研究研究 論文論文 出血出血 例數(shù)例數(shù) 研究研究 方法方法 治療方法治療方法止血率止血率%死亡率死亡率%副反應(yīng)副反應(yīng)% VPVP+Ng VP VP+N g VP VP+N g VP VP+N g

7、 Tsai 1986 19/20非盲非盲 0.6/ 分分,iv Vp+Ng0.6mg,舌下舌下 1次次/30分分 2145 58555816 Gimson 1989 34/38非盲非盲 0.4/ 分分,ivVp+Ng5ug/分分,iv 4468 38285113 Bosch 1995 35/30盲性盲性 0.4/ 分分,iv Vp+Ng10ug/分分 ,iv 5178 2623498 門脈高壓食管靜脈曲張出血的治療進(jìn)展8 （二）生長抑素類：善得定（二）生長抑素類：善得定（Qctreotide）、施他林）、施他林 （Stilamin）、生長抑素（）、生長抑素（Somatostatin） 1、選擇

8、性收縮內(nèi)臟血管。、選擇性收縮內(nèi)臟血管。 2、抑制胰高糖素的釋放。、抑制胰高糖素的釋放。 3、副作用少，對、副作用少，對EVB療效顯著。療效顯著。 門脈高壓食管靜脈曲張出血的治療進(jìn)展9 表表3 奧曲肽和施他林對門脈血流動力學(xué)改變（奧曲肽和施他林對門脈血流動力學(xué)改變（XS） 注：內(nèi)徑為注：內(nèi)徑為mm，血流速為，血流速為cm/s，血流量為，血流量為ml/min；與用藥前比較，；與用藥前比較， P 0.05，* P0.01（中華消化（中華消化 雜志，雜志，1997，中山醫(yī)大任明），中山醫(yī)大任明） 門脈主干（門脈主干（PV）脾靜脈（脾靜脈（SV）腸系膜上靜脈（腸系膜上靜脈（SMV） 內(nèi)徑內(nèi)徑血流速血流速

9、血流量血流量內(nèi)徑內(nèi)徑血流速血流速血流量血流量內(nèi)徑內(nèi)徑血流速血流速血流量血流量 用藥前用藥前14.91.523.21.82590.1785.410.91.924.19.81408.6563.311.61.117.76.51157.4468.5 奧曲肽奧曲肽12.52.1 17.11.61318.5270.29.11.9 14.72.1*567.3188.6 9.62.7 13.70.6*610.5260.3* 施他林施他林12.41.3 17.74.5 1294.6297.3 8.80.8 15.94.1*593.2128.4 10.22.2 15.31.5 734.1249.5 門脈高壓食管靜

10、脈曲張出血的治療進(jìn)展10 15例患者，用奧曲肽前血漿胰高糖素為例患者，用奧曲肽前血漿胰高糖素為181.755.5pg/ml， 用藥后降為用藥后降為131.626.7pg/ml，平均下降，平均下降28.4%，差異有非常顯，差異有非常顯 著性（著性（P0.002）。）。 用法：（用法：（1）善得定（奧曲肽）：先用）善得定（奧曲肽）：先用0.1mg靜推，然后以靜推，然后以 25ug/h持續(xù)靜滴持續(xù)靜滴24h。 （2）施他林：先用）施他林：先用250ug靜推，然后靜推，然后250ug/h持續(xù)靜滴持續(xù)靜滴 2448h。 （3）生長抑素：先用）生長抑素：先用250ug靜推，然后以靜推，然后以250ug/h

11、持續(xù)靜滴持續(xù)靜滴 2448h。 門脈高壓食管靜脈曲張出血的治療進(jìn)展11 （最突出的結(jié)果是生長抑素組無副反應(yīng)，血管加壓素組副作用較大，為（最突出的結(jié)果是生長抑素組無副反應(yīng)，血管加壓素組副作用較大，為4060%，但兩組死亡率未因，但兩組死亡率未因 治療而有所改變）。治療而有所改變）。 研究論文研究論文 出血出血 例數(shù)例數(shù) 療法療法 治療治療 時間時間 止血率止血率%死亡率死亡率% VPSVPSVPS Jenkins 198512/100.4/min250ug/h24h33100*3420 Bagarani 1987 25/240.1/min250ug/h48h2868* Saari 199022/

12、320.4/min250ug/h72h5784*3634 Burroughs 1990 59/610.4/min250ug/h5天天4164*1215 表表4 生長抑素（生長抑素（S）與血管加壓素（）與血管加壓素（VP）的比較）的比較 門脈高壓食管靜脈曲張出血的治療進(jìn)展12 （三）三腔管氣囊壓迫：止血成功率為（三）三腔管氣囊壓迫：止血成功率為4090% 要求：準(zhǔn)備充分、安置準(zhǔn)確、充氣量適度、壓力要足夠、牽要求：準(zhǔn)備充分、安置準(zhǔn)確、充氣量適度、壓力要足夠、牽 引固定確切，定時放氣和抽吸胃內(nèi)容物。一般插管引固定確切，定時放氣和抽吸胃內(nèi)容物。一般插管34天。天。 （四）急診硬化劑療法：經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化

13、劑，在有經(jīng)驗的單（四）急診硬化劑療法：經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑，在有經(jīng)驗的單 位已列為首要搶救措施，控制位已列為首要搶救措施，控制EVB成功率在成功率在90%以上。以后每以上。以后每 隔隔1周注射周注射1次，共作次，共作46次，可降低再發(fā)出血率。次，可降低再發(fā)出血率。 1、注射方法：（、注射方法：（1）靜脈內(nèi)法）靜脈內(nèi)法 （2）靜脈旁法（尚有結(jié)合）靜脈旁法（尚有結(jié)合 法）法） 2、并發(fā)癥：常有發(fā)熱，胸痛，甚至出現(xiàn)食管潰瘍、狹窄、穿、并發(fā)癥：常有發(fā)熱，胸痛，甚至出現(xiàn)食管潰瘍、狹窄、穿 孔等。孔等。 門脈高壓食管靜脈曲張出血的治療進(jìn)展13 四、持續(xù)降低門脈壓力的藥物治療：四、持續(xù)降低門脈壓力的藥物治療：

14、主要用于非出血期，長期服用降低門脈壓力藥物的目的，在主要用于非出血期，長期服用降低門脈壓力藥物的目的，在 于減少或預(yù)防于減少或預(yù)防EVB的發(fā)生和再發(fā)出血。可持續(xù)降低門脈壓力的的發(fā)生和再發(fā)出血?？沙掷m(xù)降低門脈壓力的 藥物目前主要有二大類：藥物目前主要有二大類： 血管收縮劑：減少門脈血流量血管收縮劑：減少門脈血流量 血管擴(kuò)張劑：降低門脈系統(tǒng)血管阻力血管擴(kuò)張劑：降低門脈系統(tǒng)血管阻力 至于中藥制劑能否成為一大類，尚需進(jìn)一步研究、確定。至于中藥制劑能否成為一大類，尚需進(jìn)一步研究、確定。 門脈高壓食管靜脈曲張出血的治療進(jìn)展14 （一）血管收縮劑（包括心得安、氨酰心安、美多心安等）（一）血管收縮劑（包括心得

15、安、氨酰心安、美多心安等） 1、心得安：是最早使用和研究最廣的降門脈壓力藥物。、心得安：是最早使用和研究最廣的降門脈壓力藥物。 （1）作用機(jī)理：）作用機(jī)理： 1）阻滯）阻滯B1受體：使心輸出量減少，致內(nèi)臟循環(huán)血量減少。受體：使心輸出量減少，致內(nèi)臟循環(huán)血量減少。 2）阻滯）阻滯B2受體：使其受體：使其a受體興奮性增加，內(nèi)臟血管收縮占優(yōu)受體興奮性增加，內(nèi)臟血管收縮占優(yōu) 勢，致門脈和肝動脈血流量減少。勢，致門脈和肝動脈血流量減少。 3）選擇性減少奇靜脈血流量：使胃上部和食管靜脈腔內(nèi)壓）選擇性減少奇靜脈血流量：使胃上部和食管靜脈腔內(nèi)壓 及管壁張力降低。及管壁張力降低。 門脈高壓食管靜脈曲張出血的治療進(jìn)

16、展15 2、臨床應(yīng)用：心得安用量個體差異很大，每次用量可從、臨床應(yīng)用：心得安用量個體差異很大，每次用量可從 40200mg不等。目前多按不等。目前多按Lebrec模式，使靜息心率減慢模式，使靜息心率減慢25% 作有效劑量。作有效劑量。 3、副作用：主要有肝功減損、副作用：主要有肝功減損肝性腦病肝性腦病 內(nèi)毒素性休克或心衰、心律紊亂內(nèi)毒素性休克或心衰、心律紊亂 （4）小劑量心得安療法：有人認(rèn)為，只要阻滯）小劑量心得安療法：有人認(rèn)為，只要阻滯50%B2受體受體 ，就能使門脈壓力降低，預(yù)防再出血，中國白求恩醫(yī)大（動，就能使門脈壓力降低，預(yù)防再出血，中國白求恩醫(yī)大（動 物實驗）、我院內(nèi)科（動物實驗和臨

17、床應(yīng)用）均作了研究。物實驗）、我院內(nèi)科（動物實驗和臨床應(yīng)用）均作了研究。 用法：用法：10mg,tid，隨診，隨診2年年 門脈高壓食管靜脈曲張出血的治療進(jìn)展16 研究者研究者試驗藥物試驗藥物 病例病例隨訪隨訪再出血率再出血率%死亡率死亡率% 數(shù)數(shù)年年/C/C BoschP1021.54/22*16/22 IdcoN7926/30*10/18 LebrecP10613/13*22/30 PascalP2301.226/61*28/49* 表表5 -阻滯劑預(yù)防阻滯劑預(yù)防EVB再出血的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)再出血的文獻(xiàn)復(fù)習(xí) 注：注：*P0.05 P=心得安，心得安，N=氨酰心安，氨酰心安，為為阻滯劑，阻滯劑，C為

18、安慰劑為安慰劑 門脈高壓食管靜脈曲張出血的治療進(jìn)展17 組組 別別例數(shù)例數(shù)再出血例數(shù)再出血例數(shù)%2年死亡數(shù)年死亡數(shù)% 安慰劑組安慰劑組16956.2850.0 消心痛組消心痛組17529.4*423.5* 心得安組心得安組19526.3*421.1* 表表6 二組患者再出血的發(fā)生率和死亡率比較二組患者再出血的發(fā)生率和死亡率比較 注：注：*P0.05，2組均用小劑量藥物，為重醫(yī)二院消化科資料組均用小劑量藥物，為重醫(yī)二院消化科資料 門脈高壓食管靜脈曲張出血的治療進(jìn)展18 （二）血管擴(kuò)張劑：（二）血管擴(kuò)張劑： （1）硝酸酯類：如硝酸甘油、消心痛、益辛保（）硝酸酯類：如硝酸甘油、消心痛、益辛保（IS-

19、5-Mn） 作用：作用：1）小劑量擴(kuò)張門脈及其側(cè)枝血管，降低門脈壓力。）小劑量擴(kuò)張門脈及其側(cè)枝血管，降低門脈壓力。 2）大劑量以擴(kuò)張全身動脈為主，可使血壓降低。）大劑量以擴(kuò)張全身動脈為主，可使血壓降低。 用法：消心痛用法：消心痛10mg,tid 益辛保益辛保20mg，bid （2）鈣通道阻滯劑：如硝苯啶、異搏定、腦益嗪等鈣通道阻滯劑：如硝苯啶、異搏定、腦益嗪等 作用：作用：1）松馳血管平滑肌，降低門脈壓力。）松馳血管平滑肌，降低門脈壓力。 2）阻滯腎素和醛固酮分泌。）阻滯腎素和醛固酮分泌。 3）保護(hù)肝細(xì)胞。）保護(hù)肝細(xì)胞。 用法：硝苯啶：用法：硝苯啶：10mg，tid 異搏定：異搏定：4080m

20、g，tid 腦益嗪：腦益嗪：50mg，tid 門脈高壓食管靜脈曲張出血的治療進(jìn)展19 （3）5-羥色胺拮抗劑：酮舍林（羥色胺拮抗劑：酮舍林（ketanserin），利坦舍林），利坦舍林 （Ritanserin） 酮舍林治療門脈高壓，因發(fā)現(xiàn)其顯著降低平均動脈壓，現(xiàn)已酮舍林治療門脈高壓，因發(fā)現(xiàn)其顯著降低平均動脈壓，現(xiàn)已 少用，而利坦含林除降低門脈壓外，門脈阻力亦降低，但不影少用，而利坦含林除降低門脈壓外，門脈阻力亦降低，但不影 響血壓，是一個有希望的藥物。響血壓，是一個有希望的藥物。 （4）a受體阻斷劑：酚妥拉明、哌唑嗪受體阻斷劑：酚妥拉明、哌唑嗪 作用：能有效降低門脈壓力，并改善肝臟微循環(huán)。作用

21、：能有效降低門脈壓力，并改善肝臟微循環(huán)。 用法：酚妥拉明：口服用法：酚妥拉明：口服25mg，tid 哌唑嗪：口服哌唑嗪：口服1mg，tid 門脈高壓食管靜脈曲張出血的治療進(jìn)展20 （三）中藥：活血化瘀中藥如當(dāng)歸、丹參、桃仁、赤芍、川（三）中藥：活血化瘀中藥如當(dāng)歸、丹參、桃仁、赤芍、川 芎等，經(jīng)動物實驗證實，均有降低門脈壓的作用。例如，武漢芎等，經(jīng)動物實驗證實，均有降低門脈壓的作用。例如，武漢 同濟(jì)醫(yī)大應(yīng)用當(dāng)歸注射液研究證實，可顯著降低肝硬化門脈高同濟(jì)醫(yī)大應(yīng)用當(dāng)歸注射液研究證實，可顯著降低肝硬化門脈高 壓犬和肝硬化病人的門脈壓力，對全身血流動力學(xué)沒有不利影壓犬和肝硬化病人的門脈壓力，對全身血流動

22、力學(xué)沒有不利影 響。我們與中醫(yī)院協(xié)作，對桃仁、赤芍等進(jìn)行了系列動物實驗響。我們與中醫(yī)院協(xié)作，對桃仁、赤芍等進(jìn)行了系列動物實驗 與臨床研究，發(fā)現(xiàn)可通過多個環(huán)節(jié)對肝硬化門脈高壓發(fā)揮有益與臨床研究，發(fā)現(xiàn)可通過多個環(huán)節(jié)對肝硬化門脈高壓發(fā)揮有益 作用。特別是川芎嗪的作用可能為：作用。特別是川芎嗪的作用可能為： 1、改善肝臟微循環(huán)：保護(hù)和改善肝功能。、改善肝臟微循環(huán)：保護(hù)和改善肝功能。 2、抑制血液內(nèi)血栓素（、抑制血液內(nèi)血栓素（TA2）水平：使）水平：使TA2/PGI2平衡。平衡。 3、抑制成纖維細(xì)胞的增殖和促進(jìn)纖維蛋白降解。、抑制成纖維細(xì)胞的增殖和促進(jìn)纖維蛋白降解。 4、降低肝內(nèi)阻力。、降低肝內(nèi)阻力。

23、門脈高壓食管靜脈曲張出血的治療進(jìn)展21 觀察指標(biāo)觀察指標(biāo) 心得安組心得安組(n=9)川芎嗪組川芎嗪組(n=9)聯(lián)用組聯(lián)用組(n=9) 服藥前服藥前服藥后服藥后服藥前服藥前服藥后服藥后服藥前服藥前服藥后服藥后 FHVP(KPa)1.380.241.400.29 1.410.261.380.22 1.360.211.200.17 WHVP(KPa)2.640.362.260.25*2.670.341.980.28*2.630.351.820.24* HVPG(KPa)1.290.310.860.22*1.310.320.740.19*1.260.360.620.16* Ppv(KPa)2.680.

24、432.020.28*2.640.411.960.32*2.840.501.940.30* Qpv(KPa)269.6373.46186.2447.36*263.5828.39252.3656.42 264.6272.43202.2648.34* Rpv(KPa)0.740.480.900.52 0.720.460.410.43*0.690.460.350.24* MAP(KPa)18.390.8217.240.28 18.320.7117.180.68 18.360.7816.820.25 HR(次次/min)148.4527.83142.325.38 149.4628.46152.3429

25、.62 146.4126.81136.4226.72 注：注： P 0.05，*P0.05，*P0.01 表表 7 小劑量川芎嗪和或心得安對肝硬化犬血流動力學(xué)的影響（小劑量川芎嗪和或心得安對肝硬化犬血流動力學(xué)的影響（XS） 門脈高壓食管靜脈曲張出血的治療進(jìn)展22 組別組別治療組治療組安慰劑組安慰劑組 例數(shù)例數(shù)3837 男男/女女 28 /1025/12 年齡（歲）年齡（歲）43-65(平均平均54)42-56（平均（平均49） Child分級：分級：A1412 B1416 C109 食管靜脈曲張：重食管靜脈曲張：重 3 3 中中1515 輕輕2019 Hb(g / L)64 958 8 垂體后

26、葉素治療垂體后葉素治療2525 三腔管壓迫止血三腔管壓迫止血1312 門靜脈內(nèi)徑門靜脈內(nèi)徑1.5cm1613 門脈高壓食管靜脈曲張出血的治療進(jìn)展23 觀察指標(biāo)觀察指標(biāo)服藥前服藥前 T（服藥后）（服藥后）/min 153060120 FHVP(kPa)1.36 0.211.31 0.171.28 0.151.20 0.171.22 0.19 WHVP(kPa)2.63 0.352.52 0.302.14 0.28a1.82 0.24b1.86 0.23b HVPG(kPa)1.26 0.361.13 0.270.95 0.24a0.26 0.16b0.64 0.15b Qpv(ml /min)2

27、70 72252 68246 64202 48b204 49b Ppv(kPa)2.84 0.512.600.422.010.36b1.940.30b1.910.29b Rpv(kPa)0.690.460.640.420.380.26b0.350.24b0.340.22b MAP(kPa)18.342.7618.130.2617.200.2716.800.2417.160.30 HR(次次/min)1462714227139261362714027 ap0.05, bp0.01, VS服藥前 服藥前 門脈高壓食管靜脈曲張出血的治療進(jìn)展24 分組分組 再出血率再出血率死亡率死亡率 A級級B級級C

28、級級總計總計A級級B級級C級級總計總計 安慰劑組安慰劑組6 /12（50） 10 /16（62）6 /8（75）22 /37（59） 4 /12（33）5 /16（31）5 /8（62）14 /37（38） 治療組治療組2 /14（14）3 /14（21）7 /10（70） 12 /38（32）1 /14（7）1 /14（7）5 /10（50）7 /38（18） 門脈高壓食管靜脈曲張出血的治療進(jìn)展25 ap0.05, bp0.01, VS用藥前 用藥前 觀察指標(biāo)觀察指標(biāo)服藥前服藥前 t（服藥后）（服藥后） / wk 1412 Dpv(cm)1.43 0.251.470.271.360.28a1

29、.270.32b Dsv(cm)1.200.241.150.220.940.19a0.850.16b Daz(cm)0.940.180.910.160.710.04b0.640.02b Qpv(mL /min)14394941302419a1152387b996378b Qsv(mL /min)948436821384a529362b486377b Qaz(mL /min)862394806362475384b403374b Vpv(cm /s)14.051.8713.611.8613.521.5813.241.53 Vsv(cm /s)13.183.0512.453.4612.423.611

30、2.043.41 Vaz(cm /s)20.764.5220.624.3820.354.2720.274.48 門脈高壓食管靜脈曲張出血的治療進(jìn)展26 ap0.05, bp0.01, VS安慰劑組 安慰劑組 組別組別N 血管內(nèi)徑（血管內(nèi)徑（cm）血流速度血流速度(cm /s)血流量（血流量（mL / min） DpvDsvDazDpvVsvVazQpvQsvQaz 安慰劑組安慰劑組361.420.271.170.230.981.2514.41.913.03.320.44.5148949987497826382 治療組治療組381.270.32b0.850.16b0.641.02b13.21.5

31、a12.43.420.24.5996378b486377b403374b 門脈高壓食管靜脈曲張出血的治療進(jìn)展27 結(jié)論：結(jié)論：1）小劑量心得安加川芎嗪預(yù)防）小劑量心得安加川芎嗪預(yù)防EVB是安全有效的。是安全有效的。 2）兩者聯(lián)用可抵消單一用藥時間毒副反應(yīng)，從而發(fā)）兩者聯(lián)用可抵消單一用藥時間毒副反應(yīng)，從而發(fā) 揮協(xié)同作用。揮協(xié)同作用。 3）可防治肝纖維化，改善肝功能，持續(xù)降低門脈壓）可防治肝纖維化，改善肝功能，持續(xù)降低門脈壓 。 五、預(yù)防性內(nèi)鏡硬化療法（五、預(yù)防性內(nèi)鏡硬化療法（EVS）：）： 其目的在于減少或預(yù)防再出血，多在大出血控制后行硬化其目的在于減少或預(yù)防再出血，多在大出血控制后行硬化 治療

32、，再出血率低，而且并發(fā)癥少，治療，再出血率低，而且并發(fā)癥少，2年存活率高。北京于中年存活率高。北京于中 麟教授以為，連續(xù)作麟教授以為，連續(xù)作EVS3次以上者，次以上者，50%曲張靜脈消失。我曲張靜脈消失。我 們對肝硬化門脈高壓犬用自制們對肝硬化門脈高壓犬用自制“虎白合劑虎白合劑”進(jìn)行對比研究，結(jié)進(jìn)行對比研究，結(jié) 果證實其效果優(yōu)于果證實其效果優(yōu)于5%SM（對食管曲張靜脈的硬化效果好，并（對食管曲張靜脈的硬化效果好，并 有收斂、止血、抑菌等作用及并發(fā)癥少的優(yōu)點）。有收斂、止血、抑菌等作用及并發(fā)癥少的優(yōu)點）。 門脈高壓食管靜脈曲張出血的治療進(jìn)展28 六、內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)（六、內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)

33、（EVL）：）： 1988年由美國年由美國stiegmann首先介紹這種防治首先介紹這種防治EVB新療法，在內(nèi)新療法，在內(nèi) 鏡下用橡皮圈套扎食管曲張靜脈。據(jù)鏡下用橡皮圈套扎食管曲張靜脈。據(jù)Goll大綜病例（大綜病例（126例）的例）的 經(jīng)驗介紹，經(jīng)驗介紹，EVL療效顯著，平均作療效顯著，平均作4次次EVL后，后，70%病人的曲張病人的曲張 靜脈得到清除。但術(shù)后靜脈得到清除。但術(shù)后2周時再出血率較高（周時再出血率較高（14.3%），其遠(yuǎn)期），其遠(yuǎn)期 療效尚需進(jìn)一步觀察總結(jié)。療效尚需進(jìn)一步觀察總結(jié)。 七、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（七、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）：）： 在肝實質(zhì)內(nèi)門脈分支與體循

34、環(huán)之間置入一個可伸展的金屬支在肝實質(zhì)內(nèi)門脈分支與體循環(huán)之間置入一個可伸展的金屬支 架造成門體分流，降低門脈壓力，曾是治療門脈高壓癥的研究架造成門體分流，降低門脈壓力，曾是治療門脈高壓癥的研究 熱點。國際上和國內(nèi)均已實施熱點。國際上和國內(nèi)均已實施1000多例，成功率為多例，成功率為90%左右，左右， 并發(fā)癥約并發(fā)癥約2645%（主要為肝功減損、分流道狹窄或閉塞）。（主要為肝功減損、分流道狹窄或閉塞）。 門脈高壓食管靜脈曲張出血的治療進(jìn)展29 據(jù)解放軍總醫(yī)院程留芳等報道：據(jù)解放軍總醫(yī)院程留芳等報道： EVS：615例，急診止血率為例，急診止血率為96.9%，食管靜脈曲張消失率為，食管靜脈曲張消失率

35、為 84.6%，并發(fā)癥發(fā)生率為，并發(fā)癥發(fā)生率為14.7%，1、3、5年生存率為年生存率為91.52%、 71.42%、47.13%。 EVL：30例，食管曲張靜脈消失率為例，食管曲張靜脈消失率為76.7%，并發(fā)癥（術(shù)中，并發(fā)癥（術(shù)中 和術(shù)后和術(shù)后10天內(nèi)大出血）為天內(nèi)大出血）為13.3%，1年內(nèi)死亡率為年內(nèi)死亡率為3.3%。 TIPSS：55例，分流成功率為例，分流成功率為90.9%，食管靜脈曲張消失率和，食管靜脈曲張消失率和 好轉(zhuǎn)率為好轉(zhuǎn)率為82.3%，并發(fā)癥發(fā)生率為，并發(fā)癥發(fā)生率為36%，1年內(nèi)支架狹窄、閉塞年內(nèi)支架狹窄、閉塞 及復(fù)發(fā)出血為及復(fù)發(fā)出血為38.09%，死亡率為，死亡率為21.8%（其中（其中